胸腔積液診治PPT課件

1、2022-7-71第1頁/共46頁2022-7-72第2頁/共46頁2022-7-73教學(xué)目的與要求 掌握結(jié)核性胸膜炎與癌性胸腔積液的診斷及鑒別診斷 熟悉胸腔積液的治療方法 了解膿胸的治療原則第3頁/共46頁2022-7-74一、概述 胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個(gè)潛在的腔隙。在正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤滑作用，胸膜腔和其中的液體并非處于靜止?fàn)顟B(tài)。在每一次呼吸周期中胸膜腔的形狀和壓力均有很大變化，使胸膜腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收并處于動(dòng)態(tài)平衡，任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液（pleural effusions，簡稱胸水）。第4頁/

2、共46頁2022-7-75第5頁/共46頁2022-7-76二、胸水循環(huán)機(jī)制 以往認(rèn)為胸水的交換完全取決于流體靜水壓和腔體滲透壓之間的壓力差，臟層胸膜薄的動(dòng)物，其壁層胸膜主要由肋間動(dòng)脈供血，毛細(xì)血管壓高，而臟層胸膜由肺A供血，毛細(xì)血管壓低，所以受壓力的驅(qū)動(dòng)，液體從壁層的胸膜濾過進(jìn)入胸膜腔，臟層胸膜以相同的壓力將胸水回吸收。 第6頁/共46頁2022-7-77 自從上世紀(jì)80年代以后，由于發(fā)現(xiàn)臟層胸膜厚的動(dòng)物（包括人類）其壁層胸膜間皮細(xì)胞間存在淋巴管微孔，臟層胸膜由體循環(huán)的支氣管動(dòng)脈和肺循環(huán)供血，故對胸水產(chǎn)生和吸收的機(jī)制達(dá)成共識(shí)，即胸水由于壓力梯度從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管通過有滲漏性的胸膜進(jìn)

3、入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收，這一形式類似于機(jī)體的任何間質(zhì)腔，正常情部下臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小。 二、胸水循環(huán)機(jī)制 第7頁/共46頁2022-7-78人類胸膜腔影響液體從毛細(xì)血管向胸腔內(nèi)移動(dòng)壓力大小的對比(cmH2O) 壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜35靜水壓30胸腔內(nèi)負(fù)壓5靜水壓24膠體滲透壓 34膠體滲透壓5膠體滲透壓 3429292935-29=629-29=0第8頁/共46頁2022-7-79 壁層胸膜流體靜水壓與膠體滲透壓的梯度差為6cmH20，故液體從壁層胸膜的毛細(xì)血管進(jìn)入胸腔，臟層胸膜液體移動(dòng)的壓力梯度接近零，故胸水產(chǎn)要由壁層淋巴管微孔重吸收，胸水的濾過

4、在胸腔上部大于下部，吸收則主要在橫膈胸膜和胸腔下部縱隔胸膜。 二、胸水循環(huán)機(jī)制 第9頁/共46頁2022-7-710三、病因和發(fā)病機(jī)制 胸腔積液是常見的內(nèi)科問題，肺胸膜和肺外疾病均可引起，臨床上常見的病因和發(fā)病機(jī)制有： 1、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高 2、胸膜通透性增加 3、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低 4、壁層胸膜淋巴引流障礙 5、損傷第10頁/共46頁2022-7-711四、臨床表現(xiàn) 癥狀： 呼吸困難是最常見的癥狀，可伴有胸痛和咳嗽， 結(jié)核性胸膜炎：多見于青年人，常有發(fā)熱、干咳、胸痛，隨著胸水量的增加胸痛可緩解，但可出現(xiàn)胸悶、氣促。 惡性胸腔積液：多見于中年以上患者，一般無發(fā)熱，胸部隱痛，伴

5、有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀。 炎性積液：多為滲出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱。 心力衰竭：多為漏出液，有心功能不全的其他表現(xiàn)。 積液量少于0.30.5L時(shí)癥狀多不明顯，大量積液時(shí)呼吸困難更加明顯。 第11頁/共46頁2022-7-712體征 體征與積液量有關(guān) 少量積液：可無明顯體征，或可觸及胸膜磨擦感及聞及胸膜磨擦音。 中大量積液 視診：患側(cè)胸廓飽滿，呼吸動(dòng)度減弱。 觸診：患側(cè)觸覺語顫減弱，氣管向健側(cè)移位。 叩診：患側(cè)避部診濁音。 聽診：呼吸音減弱或消失，語音共振減弱 第12頁/共46頁2022-7-713五、輔助檢查：（一）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查； 對明確積液性質(zhì)及病因診斷均至

6、關(guān)重要，疑為滲出液必須作胸腔穿刺，如有漏出液病因則避免胸腔穿刺，不能確定時(shí)也應(yīng)做胸腔穿刺抽液檢查。第13頁/共46頁2022-7-714外觀 漏出液 透明清亮，靜置不凝固，比重1.0161.018； 滲出液可呈多種顏色，以草黃色多見，易有凝塊，比重1.018 血性胸水呈洗從水樣或靜脈血樣，多見于腫瘤，結(jié)核和肺栓塞 乳狀胸水多為乳糜胸。 巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。 黑色胸水可能為曲霉感染。 黃綠色胸水見于風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 第14頁/共46頁2022-7-715細(xì)胞 胸膜炎癥時(shí)，胸水中可見各種炎癥細(xì)胞及增生與退化的間皮細(xì)胞。 漏出液的細(xì)胞數(shù)常少于10010*6/L，以淋巴細(xì)胞與間皮

7、細(xì)胞為主 滲出液的細(xì)胞數(shù)常超過50010*6/L。 膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)1000010*6/L以上。 中性粒細(xì)胞增生時(shí)提示為急性炎癥。 淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性。 寄生蟲感染或結(jié)締組織病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞常增多。 惡性胸水中約有40%90%可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸腔積液時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞。 第15頁/共46頁2022-7-716PH 正常胸水PH接近7.6。 PH降低可見于多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、惡性積液。 PH對感染的鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于葡萄糖。第16頁/共46頁2022-7-717病原體 胸水涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有

8、助于病原診斷。 結(jié)核性胸膜炎 胸水作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅20%。 巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。 第17頁/共46頁2022-7-718蛋白質(zhì) 滲出液的蛋白含量較高30g/L，胸水/血清比值大于0.5。 漏出液的蛋白含量較低30g/L，胸水/血清比值小于0.5。第18頁/共46頁2022-7-719類脂 乳糜胸 胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹染成紅色。 甘油三酯含量1.24mmg/L。 膽固醇不高。 假性乳糜胸 脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒。 胸水呈淡黃或暗褐色。 甘油三酯含量正常。 含膽固醇結(jié)晶，膽固醇含量5.18mmd/L。 第19頁/共46頁2022-7-720葡萄糖 測定胸水葡萄糖含量，

9、有助于鑒別胸腔積液的病因。 漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常，而膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)核和惡性胸腔積液中含量可3.3mmd/L。 第20頁/共46頁2022-7-721酶 LDH：滲出液LDH含量增高200U/L，且胸水/血清0.6LDH是反應(yīng)胸膜炎癥程度的指標(biāo)，其值越高，表明炎癥越明顯。 LDH500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)菌感染。 淀粉酶：淀粉酶升高可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤。 淀粉酶同功酶測定有助于腫瘤的診斷，如唾液型淀粉酶升高而非食管破 裂，則惡性腫瘤可能性極大。 腺苷脫氨酶（ADA）：ADA淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高結(jié)核性胸膜炎ADA45U/L，但HIV感染合

10、并結(jié)核性胸膜炎者，ADA不升高。 第21頁/共46頁2022-7-722免疫學(xué)檢查 結(jié)核性胸水：T淋巴細(xì)胞增高，且以CD4+為主 r-干擾素200pg/ml。 惡性胸水：T淋巴細(xì)胞增高。 系統(tǒng)性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高，抗核抗體滴度可達(dá)1：160以上。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高。 第22頁/共46頁2022-7-723腫瘤標(biāo)志物 癌胚抗原（CEA）：在惡性胸水早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水CEA20ug/L或胸水/血清CEA1，常提示為惡性胸水，其敏感性為40%60%，特異性為70%88%。 端粒酶：診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大

11、于90%。 近年來還開展了許多腫瘤標(biāo)志物檢測，如腫瘤糖鏈相關(guān)抗原、細(xì)胞角蛋白19片段、神經(jīng)元特異性烯醇酶等，可作為鑒別診斷的參考。 聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽性檢出率。 第23頁/共46頁2022-7-724X線檢查 游離性胸腔積液： 極小量時(shí)胸部X線僅見肋膈角度純； 積液量增多時(shí)顯示向外、向上的弧形上緣的積液影； 大量積液時(shí)患側(cè)胸部有致密影，氣管和縱膈推向健側(cè)。 包裹性胸腔積液： 不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。 CT檢查可顯示少量胸水、肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱膈和氣管旁淋巴結(jié)等病變，有助于病因診斷。 第24頁/共46頁2022-7-725右

12、側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影影像診斷X線第25頁/共46頁2022-7-726 胸部CT：清晰顯示積液部位、淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊及胸膜病變，根據(jù)密度可提示胸液性質(zhì)是滲出液、血液或膿液。第26頁/共46頁2022-7-727超聲檢查 超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確臨床用于估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位。“B”超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液。 第27頁/共46頁2022-7-728胸膜活檢 經(jīng)皮閉式胸膜活檢對胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變，擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，還應(yīng)作結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。第28頁/共46頁2022

13、-7-729胸腔鏡或開胸活檢 對上述檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢 第29頁/共46頁2022-7-730支氣管鏡 對有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項(xiàng)檢查 第30頁/共46頁2022-7-731診斷與鑒別診斷diagnosis and authenticate確定有無胸腔積液滲漏鑒別尋找胸腔積液的病因三步驟：第31頁/共46頁2022-7-732確定有無胸腔積液 少量胸腔積液：肋膈角變鈍，側(cè)臥位胸片，液體可散開于肺外帶。 中等量胸腔積液：癥狀和體征均較明顯。 B超、CT等檢查可確定有無胸腔積液。第32頁/共46頁2022-7-733區(qū)別漏出液和滲出液 漏出液滲出液外觀清澈透時(shí)、

14、不凝固透明或混濁或血性，可自行凝固比重1.0181.018蛋白質(zhì)30g/L30g/L細(xì)胞數(shù)500106/L500106/L胸腔積液/血清蛋白0.50.5胸腔積液/血清LDH0.60.6LDH200U/L或小于血清正常值200U/L或大于血清正常值高限的2/3高限的2/3第33頁/共46頁2022-7-734 LIGHT 三項(xiàng)胸腔積液/血清蛋白 0.5胸腔積液/血清LDH 0.6 LDH 200U/L或大于血清正常值 高限的2/3三項(xiàng)中任一項(xiàng)達(dá)標(biāo)即可診斷為滲出液第34頁/共46頁2022-7-735尋找胸腔積液的病因 漏出液的常見病因： 充血性心力衰竭：多為雙側(cè)胸腔積液、積液量右側(cè)多于左側(cè)，強(qiáng)烈

15、利尿可引起假性滲出液。 肝硬化：多伴腹水。 腎病綜合征：多為雙側(cè)胸腔積液，可表現(xiàn)為肺底積液。 低蛋白血癥：多伴全身水腫。 第35頁/共46頁2022-7-736尋找胸腔積液的病因 滲出液的常見病因： 結(jié)核性胸膜炎：為我國滲出液最常見的病因，多見于青壯年，常有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。 胸水檢查：以淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞5%；蛋白質(zhì)多40g/L；ADA及r一干擾素增高；沉渣找結(jié)核分枝桿菌或培養(yǎng)可陽性，但陽性率僅約20%。 胸膜活檢的陽性率達(dá)6080%。 PPD皮試強(qiáng)陽性。 類肺炎性胸腔積液：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等。第36頁/共46頁2022-7-737尋找胸腔積液的病因 類肺

16、炎性胸腔積液 （parapneumonic effusions ) ：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸，胸水呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和PH降低，涂片革蘭染色找到細(xì)菌或膿液細(xì)胞培養(yǎng)陽性。 第37頁/共46頁2022-7-738尋找胸腔積液的病因 惡性胸腔積液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致，也可由其他部位如胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)等腫瘤所引起，胸水多呈血性，量大、增長迅速，CEA20g/l，LDH500u/l，胸水脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進(jìn)一步的診斷和鑒別。第38頁/共

17、46頁2022-7-739治療 胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要，漏出液常在糾正病因后吸收。 第39頁/共46頁2022-7-740結(jié)核性胸膜炎的治療 一般治療：包括休息、營養(yǎng)支持和對癥治療。 抽液治療：由于結(jié)核性胸膜炎的胸水含量蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔積液，抽液還可能解除壓迫癥狀，改善呼吸，使肺功能免受損傷，有助于使被壓迫的肺迅速復(fù)張，大量胸水者每周抽液23次，直至胸水完全消失，首次抽液量不要超過700ml，以后每次抽液量不應(yīng)超過1000ml。第40頁/共46頁2022-7-741結(jié)核性胸膜炎的治療 抗結(jié)核治療 初治涂陰常用化療方案為ZHRZ/4HR 初治涂陽常用化療方案為ZHRZE/4HR 糖皮質(zhì)激素 療效不肯定，在全身中毒癥狀嚴(yán)重，大量胸水者，在抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，可嘗試加用強(qiáng)的松30mg/d，分三次口服，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，一般療程約46周。 第41頁/共46頁2022-7-742類肺炎性胸腔積液和膿胸的治療 類肺炎性胸腔積液一般積液量少，經(jīng)有效的抗生素治療后可吸收，積液量多者應(yīng)胸腔穿刺抽液，胸水PH7.2時(shí)應(yīng)肋間插管閉式引流。 膿胸的治療原則是控制感染，引流胸腔積液及促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。同時(shí)一般營養(yǎng)支持也相當(dāng)重要。 第42頁/共46頁2022-7-