傳染性單核細胞增多癥00267復(fù)習(xí)進程

1、傳染性單核細胞增多癥00267 病病 例例 分分 析析 帥帥帥帥，男，男，5 5歲，因歲，因“發(fā)熱發(fā)熱1 1周，皮疹周，皮疹4 4天天”入入院，入院院，入院1 1周前出現(xiàn)間歇性發(fā)熱，體溫在周前出現(xiàn)間歇性發(fā)熱，體溫在38-3938-39度度，輕咳，入院前，輕咳，入院前4 4天出現(xiàn)紅色斑丘疹，不癢，伴天出現(xiàn)紅色斑丘疹，不癢，伴全身淺表淋巴結(jié)腫大。全身淺表淋巴結(jié)腫大。查體：體溫查體：體溫3838度，顏面部可見散在點，片狀紅色度，顏面部可見散在點，片狀紅色皮疹，高出皮面，壓后褪色，無瘙癢，雙側(cè)頸部皮疹，高出皮面，壓后褪色，無瘙癢，雙側(cè)頸部可觸及密集黃豆至杏仁大小的淋巴結(jié)，以左側(cè)為可觸及密集黃豆至杏仁大

2、小的淋巴結(jié)，以左側(cè)為著，雙側(cè)腋窩，腹股溝可觸及綠豆及黃豆大小的著，雙側(cè)腋窩，腹股溝可觸及綠豆及黃豆大小的淋巴結(jié)，以右側(cè)為著。淋巴結(jié)，以右側(cè)為著。查血常規(guī)示查血常規(guī)示W(wǎng)BC9WBC9* *109/L109/L，N20%N20%，L48%L48%血清血清EBEB病毒病毒IgMIgM抗體（抗體（+ +） 【病原學(xué)】【病原學(xué)】 EB病毒病毒 1964年年Epstein和和Barr等首先從非洲兒童惡性等首先從非洲兒童惡性伯基特淋巴瘤組織體外培養(yǎng)伯基特淋巴瘤組織體外培養(yǎng)的淋巴瘤細胞系中發(fā)現(xiàn)的一的淋巴瘤細胞系中發(fā)現(xiàn)的一種新的人類皰疹病毒，種新的人類皰疹病毒，1968年確定為本病的病原年確定為本病的病原體。體

3、。 主要侵犯主要侵犯B細胞。細胞?！静≡瓕W(xué)】【病原學(xué)】 EB病毒病毒 （一）形態(tài)（一）形態(tài)n完整的病毒顆粒由類核、膜殼、殼微粒、包膜所組成。完整的病毒顆粒由類核、膜殼、殼微粒、包膜所組成。n電鏡下呈球形，直徑電鏡下呈球形，直徑150180nm，病毒核酸為，病毒核酸為170kb的的雙鏈雙鏈DNA?！静≡瓕W(xué)】【病原學(xué)】 EB病毒病毒（二）培養(yǎng)（二）培養(yǎng)nEBV對生長要求極為特殊。對生長要求極為特殊。n僅在非洲淋巴瘤細胞、傳染性單核細胞增多癥僅在非洲淋巴瘤細胞、傳染性單核細胞增多癥患者血液、白血病細胞和健康人腦細胞等培養(yǎng)患者血液、白血病細胞和健康人腦細胞等培養(yǎng)中繁殖。中繁殖。n因此病毒分離困難。因此

4、病毒分離困難。9【病原學(xué)】【病原學(xué)】nEBV有有5種抗原成分，均能產(chǎn)生各自相應(yīng)的種抗原成分，均能產(chǎn)生各自相應(yīng)的抗體：抗體： 衣殼抗原衣殼抗原（Viral capsid antigen, VCA）：可產(chǎn)生可產(chǎn)生IgM和和IgG抗體，抗體，VCA-IgM抗體早期抗體早期出現(xiàn)，在出現(xiàn)，在12個月后消失，是新近受個月后消失，是新近受EBV感染的標志；感染的標志；VCA-IgG出現(xiàn)稍遲于前者，可出現(xiàn)稍遲于前者，可持續(xù)多年或終生，故不能區(qū)別新近感染與持續(xù)多年或終生，故不能區(qū)別新近感染與既往感染。既往感染?！静≡瓕W(xué)】【病原學(xué)】n早期抗原早期抗原（early antigen, EA）是是EBV進入增殖進入增殖

5、性周期初期形成的一種抗原，其中性周期初期形成的一種抗原，其中EA-D成分成分具有具有EBV活躍增殖的標志?；钴S增殖的標志。EA-IgG抗體于病抗體于病后后34周達高峰，持續(xù)周達高峰，持續(xù)36個月。個月。 n核心抗原核心抗原（nuclear antigen, EBNA）：）：EBNA-IgG于病后于病后34周出現(xiàn)，持續(xù)終生，周出現(xiàn)，持續(xù)終生，是既往感染的標志。是既往感染的標志。1011【病原學(xué)】【病原學(xué)】 淋巴細胞決定的膜抗原淋巴細胞決定的膜抗原（Lymphocyte determinant membrane antigen, LYDMA）：帶有帶有LYDMA的的B細胞是細胞毒細胞是細胞毒性性T

6、(Tc)細胞攻擊的靶細胞，其抗體為補細胞攻擊的靶細胞，其抗體為補體結(jié)合抗體，出現(xiàn)和持續(xù)時間與體結(jié)合抗體，出現(xiàn)和持續(xù)時間與EBNA-IgG相同，也是既往感染的標志。相同，也是既往感染的標志。【病原學(xué)】【病原學(xué)】n膜抗原膜抗原（membrane antigen, MA）：是是中和性抗原，可產(chǎn)生相應(yīng)中和抗體，其中和性抗原，可產(chǎn)生相應(yīng)中和抗體，其出現(xiàn)和持續(xù)時間與出現(xiàn)和持續(xù)時間與EBNA-IgG相同。相同。12抗體類型抗體類型出現(xiàn)時間出現(xiàn)時間持續(xù)存在時間持續(xù)存在時間臨床意義臨床意義VCA-IgM早期出現(xiàn)早期出現(xiàn)持續(xù)持續(xù)12月月新近感染新近感染VCA-IgG出現(xiàn)稍遲出現(xiàn)稍遲持續(xù)數(shù)年持續(xù)數(shù)年不能區(qū)別既往或不

7、能區(qū)別既往或新近感染新近感染EA-IgG發(fā)病后發(fā)病后34周達高峰周達高峰持續(xù)持續(xù)36月月新近感染或新近感染或EBV活躍增殖的標志活躍增殖的標志EBNA-IgGLYDMA-IgGMA-IgG發(fā)病后發(fā)病后34周出現(xiàn)周出現(xiàn)持續(xù)終身持續(xù)終身既往感染的標志既往感染的標志表表1 特異性抗體產(chǎn)生時間及臨床意義特異性抗體產(chǎn)生時間及臨床意義【流行病學(xué)】【流行病學(xué)】（一）傳染源（一）傳染源 傳染源：病人和傳染源：病人和EBV攜帶者攜帶者 貯存宿主：人貯存宿主：人（二）傳播途徑（二）傳播途徑 主要經(jīng)口密切接觸而傳播（口主要經(jīng)口密切接觸而傳播（口-口傳播）口傳播） 飛沫傳播并不重要飛沫傳播并不重要 偶可通過輸血傳播偶

8、可通過輸血傳播【流行病學(xué)】【流行病學(xué)】（三）易感人群（三）易感人群 多見于兒童和少年多見于兒童和少年 西方發(fā)達國家發(fā)病高峰：青少年西方發(fā)達國家發(fā)病高峰：青少年 我國兒童發(fā)病高峰：學(xué)齡前和學(xué)齡兒童我國兒童發(fā)病高峰：學(xué)齡前和學(xué)齡兒童【發(fā)病機制與病理解剖】【發(fā)病機制與病理解剖】 唾液唾液 淋巴組織淋巴組織 EB 咽喉部咽喉部 單核吞噬細胞單核吞噬細胞 病毒病毒 淋巴結(jié)淋巴結(jié) 良性增生良性增生 EBV與與B細胞表面細胞表面EBV受體結(jié)合受體結(jié)合 B細胞膜表達病毒抗原細胞膜表達病毒抗原 B細胞多克隆細胞多克隆 非特異性免疫球蛋白非特異性免疫球蛋白 （Pawl-Bunnell嗜異性抗體）嗜異性抗體）T細胞

9、強烈免疫應(yīng)答（細胞強烈免疫應(yīng)答（CTL） 組織損傷組織損傷 淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大肝脾腫大肝脾腫大骨髓受累骨髓受累【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】n潛伏期兒童潛伏期兒童911天，成人通常為天，成人通常為47周。周。n發(fā)病期典型表現(xiàn)有：發(fā)病期典型表現(xiàn)有：1. 發(fā)熱發(fā)熱 體溫體溫38.540.0不等，無固定熱型，不等，無固定熱型，部分患者伴畏寒、寒戰(zhàn)；熱程不一，數(shù)日至部分患者伴畏寒、寒戰(zhàn)；熱程不一，數(shù)日至數(shù)周，也有長達數(shù)周，也有長達24個月者；熱漸退或驟退，個月者；熱漸退或驟退，多伴有出汗；病程早期可有相對緩脈多伴有出汗；病程早期可有相對緩脈?！九R床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】n潛伏期兒童潛伏期兒童911天，成人通常

10、為天，成人通常為47周。周。n發(fā)病期典型表現(xiàn)有：發(fā)病期典型表現(xiàn)有：2. 淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大 淺表淋巴結(jié)普遍受累，以頸部淋巴淺表淋巴結(jié)普遍受累，以頸部淋巴結(jié)最為常見，腋下、腹股溝次之，縱隔、腸系膜淋結(jié)最為常見，腋下、腹股溝次之，縱隔、腸系膜淋巴結(jié)偶爾亦可累及；常在熱退后數(shù)周消退。巴結(jié)偶爾亦可累及；常在熱退后數(shù)周消退?！九R床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】n潛伏期兒童潛伏期兒童911天，成人通常為天，成人通常為47周。周。n發(fā)病期典型表現(xiàn)有：發(fā)病期典型表現(xiàn)有：3. 咽峽炎咽峽炎 咽痛及咽峽炎癥狀，咽部、扁桃體、懸雍垂充血咽痛及咽峽炎癥狀，咽部、扁桃體、懸雍垂充血腫脹；少數(shù)扁桃體上有潰瘍，被覆較厚的奶油色分泌物

11、，腫脹；少數(shù)扁桃體上有潰瘍，被覆較厚的奶油色分泌物，在在2436小時融合或消失，一般不侵及咽部黏膜；咽和小時融合或消失，一般不侵及咽部黏膜；咽和鼻黏膜充血及水腫，嚴重的咽部水腫可引起吞咽困難及鼻黏膜充血及水腫，嚴重的咽部水腫可引起吞咽困難及氣道阻塞。氣道阻塞。【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】n潛伏期兒童潛伏期兒童911天，成人通常為天，成人通常為47周。周。n發(fā)病期典型表現(xiàn)有：發(fā)病期典型表現(xiàn)有：4. 肝、脾大肝、脾大 大約大約10%病例肝腫大多在肋下病例肝腫大多在肋下2cm以內(nèi)；以內(nèi)；ALT升高者可達升高者可達2/3，部分病人有黃疸；半數(shù)患者有，部分病人有黃疸；半數(shù)患者有輕度脾大，有疼痛及壓痛；偶可發(fā)

12、生脾破裂。輕度脾大，有疼痛及壓痛；偶可發(fā)生脾破裂。【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】n潛伏期兒童潛伏期兒童911天，成人通常為天，成人通常為47周。周。n發(fā)病期典型表現(xiàn)有：發(fā)病期典型表現(xiàn)有：5. 皮疹皮疹 呈多形性，有斑丘疹、猩紅熱樣皮疹、結(jié)呈多形性，有斑丘疹、猩紅熱樣皮疹、結(jié)節(jié)性紅斑、蕁麻疹等，偶呈出血性；多見于軀干部；節(jié)性紅斑、蕁麻疹等，偶呈出血性；多見于軀干部；常在起病后常在起病后12周內(nèi)出現(xiàn)，周內(nèi)出現(xiàn)，37天消退，無色素沉天消退，無色素沉著及脫屑。著及脫屑?！九R床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】n潛伏期兒童潛伏期兒童911天，成人通常為天，成人通常為47周。周。n發(fā)病期典型表現(xiàn)有：發(fā)病期典型表現(xiàn)有：6. 其他

13、其他 患者可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀；表現(xiàn)為急性無菌性腦患者可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀；表現(xiàn)為急性無菌性腦膜炎、腦膜腦炎、腦干腦炎、周圍神經(jīng)炎等，臨床上膜炎、腦膜腦炎、腦干腦炎、周圍神經(jīng)炎等，臨床上可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀；偶見心包炎、心肌炎、腎炎或肺可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀；偶見心包炎、心肌炎、腎炎或肺炎。炎?！静l(fā)癥】【并發(fā)癥】n咽峽部溶血性鏈球菌感染咽峽部溶血性鏈球菌感染n急性腎炎急性腎炎n脾破裂脾破裂n心肌炎心肌炎【實驗室檢查】【實驗室檢查】（一）血象（一）血象n早期白細胞總數(shù)可正常或偏早期白細胞總數(shù)可正?；蚱停院笾饾u升高，異型淋低，以后逐漸升高，異型淋巴細胞增多。巴細胞增多。n異型淋巴細胞超過異型淋巴細胞超過10%或其

14、或其絕對數(shù)超過絕對數(shù)超過1.0109/L，具，具有診斷價值。有診斷價值。n常見血小板計數(shù)減少。常見血小板計數(shù)減少。典型典型Downey型（不規(guī)則型）和型（不規(guī)則型）和型（幼稚型）異型淋巴細胞型（幼稚型）異型淋巴細胞典型典型型（泡沫型）、型（泡沫型）、型（不規(guī)型（不規(guī)則型）和則型）和型（幼稚型）異型淋巴型（幼稚型）異型淋巴細胞細胞n2 骨髓象：骨髓象：通常無特征性改變通常無特征性改變。v骨髓增生明顯活躍。骨髓增生明顯活躍。v淋巴細胞可以增加，出現(xiàn)一定量的不典淋巴細胞可以增加，出現(xiàn)一定量的不典型淋細胞，但不如血象明顯。型淋細胞，但不如血象明顯。v粒系、紅系、巨核系無明顯改變粒系、紅系、巨核系無明顯

15、改變?！緦嶒炇覚z查】【實驗室檢查】（二）血清學(xué)檢查（二）血清學(xué)檢查 1. EB 1. EB病毒抗體測定病毒抗體測定抗體類型抗體類型出現(xiàn)時間出現(xiàn)時間持續(xù)存在時間持續(xù)存在時間臨床意義臨床意義VCA-IgM早期出現(xiàn)早期出現(xiàn)持續(xù)持續(xù)12月月新近感染新近感染VCA-IgG出現(xiàn)稍遲出現(xiàn)稍遲持續(xù)數(shù)年持續(xù)數(shù)年不能區(qū)別既往或不能區(qū)別既往或新近感染新近感染EA-IgG發(fā)病后發(fā)病后34周達周達高峰高峰持續(xù)持續(xù)36月月新近感染或新近感染或EBV活躍增殖的標志活躍增殖的標志EBNA-IgGLYDMA-IgGMA-IgG發(fā)病后發(fā)病后34周出周出現(xiàn)現(xiàn)持續(xù)終身持續(xù)終身既往感染的標志既往感染的標志【實驗室檢查】【實驗室檢查】（

16、二）血清學(xué)檢查（二）血清學(xué)檢查 2. 嗜異性凝集試驗嗜異性凝集試驗 n病人血清中病人血清中IgM嗜異性抗體在病程第嗜異性抗體在病程第12 周出現(xiàn)，周出現(xiàn)，持續(xù)約持續(xù)約6個月；個月；n檢測效價高于檢測效價高于1 64有診斷意義，若逐周測定效價有診斷意義，若逐周測定效價上升上升4倍以上則意義更大。倍以上則意義更大。 3. 病毒核酸檢測病毒核酸檢測【診斷】【診斷】n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n特異血象特異血象nEBV抗體抗體nEBV核酸檢測核酸檢測n嗜異性凝集試驗也是診斷方法之一嗜異性凝集試驗也是診斷方法之一n有局部流行時，流行病學(xué)資料有重要參考價值有局部流行時，流行病學(xué)資料有重要參考價值【鑒別診斷】【鑒別診斷】n非非EB病毒所致的單核細胞增多病毒所致的單核細胞增多n急性淋巴細胞性白血病急性淋巴細胞性白血病n急性感染性淋巴細胞增多癥急性感染性淋巴細胞增多癥【預(yù)后】【預(yù)后】n本病預(yù)后大多良好。本病預(yù)后大多良好。n病程一般為病程一般為12周，可有復(fù)發(fā)。周，可有復(fù)發(fā)。n先天性免疫缺陷者感染本病后，病情迅先天性免疫缺陷者感染本病后，病情迅速惡化而死亡。速惡化而死亡?！局委煛俊局委煛?本病多為自限性，預(yù)后良好。本病多為自限性，預(yù)后良好。 主要為抗病毒治療及對癥治療。主要為抗病毒治療及對癥治療。n更昔洛韋、阿昔洛韋、干擾素等。更昔洛韋、阿昔洛韋、干擾素等。n抗菌藥物