神經(jīng)外科教學(xué)查房和診斷治療

1、 神經(jīng)外科教學(xué)查房和診斷治療 病史摘要主 訴：頭部外傷后意識障礙進(jìn)行性加重約2小時(shí)余?，F(xiàn)病史：患者于入院前2小時(shí)余因扒在一小貨車后尾摔下后致傷頭部（具體受傷機(jī)制不詳），傷后當(dāng)即意識喪失，約10分鐘后清醒，不能清楚回憶受傷經(jīng)過，自感頭痛、頭暈，當(dāng)時(shí)無大小便失禁、抽搐、偏癱、發(fā)熱等癥，自行回家，家屬發(fā)現(xiàn)患兒訴頭痛劇烈并走路不穩(wěn)，遂急送入武威市第二人民醫(yī)院，行頭顱CT檢查示：1.左顳頂部硬膜外血腫；2.左顳骨骨折；3.左顳頂部頭皮血腫。以“急性硬膜外血腫”給予止血、對癥治療（具體藥物及劑量不詳）約10分鐘后，患者病情無明顯好轉(zhuǎn)，意識逐漸不清，伴惡心、嘔吐數(shù)次，呈噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，為進(jìn)一步診治

2、急轉(zhuǎn)入我院，途中患兒意識障礙進(jìn)行性加重，惡心、嘔吐數(shù)次，呈噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，門診以急性硬膜外血腫收住我科。既往史：平素體健，按期進(jìn)行預(yù)防接種。個(gè)人史、婚育史、家族史均無特殊異常。體格檢查生命體征：T35.5，P100次/分，R20次/分，BP150/90mmHg，患兒發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，平車入病房，神志不清，處于中度昏迷狀態(tài)，被動體位，查體不合作。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。左顳頂枕可觸及一約大小頭皮血腫，質(zhì)軟，有液波感，雙側(cè)眼瞼無青紫腫脹，雙側(cè)瞳孔不等大，圓，左側(cè)約5.0mm,對光反射消失，眼球無自主活動，右側(cè)約，對光反射靈敏，眼球活動差，體格檢查雙側(cè)外耳道無

3、異常分泌物，鼻腔通暢，無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，牙齒排列整齊，咽部及扁桃體無法檢查，頸部抵抗（+），頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺區(qū)叩診呈清音，聽診呼吸音增粗，未聞及干濕性啰音。體格檢查心前區(qū)無隆起，心界不大，心音有力，無心包摩擦音，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，未見胃腸形及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，肝脾未觸及，叩診無移動性濁音，腸鳴音2次/分。脊柱無畸形，生理彎曲存在，四肢對稱，刺痛上肢屈曲，下肢過伸，下肢伸肌、上肢屈肌肌張力亢進(jìn)。肛門及外生殖器無異常。?？魄闆r：左顳頂枕可觸及一約大小頭皮血腫，質(zhì)軟，有液波感，呈中度昏迷狀態(tài)

4、，刺痛無睜眼，無言語，肢體屈曲，GCS評分E1+M4+V1=6分，雙側(cè)瞳孔不等大，圓，左側(cè)約5.0mm,對光反射消失，眼球無自主活動，右側(cè)約，對光反射靈敏，眼球活動差，雙側(cè)外耳道無血性液滲出，鼻腔通暢，無陳舊性出血痕，頸部抵抗（+），克氏征（-），布氏征（-），腹壁反射（-），雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射（+），雙側(cè)跟、膝腱反射（+），髕、踝陣攣（-），雙側(cè)Babinski癥（+），壓眶上肢屈曲，下肢過伸，下肢伸肌、上肢屈肌肌張力亢進(jìn)。四肢淺、深感覺無法檢查。 輔助檢查頭顱CT報(bào)告（2013、11、12、武威市人民醫(yī)院）：左顳頂枕部皮下軟組織腫脹影，左顳頂枕部顱骨內(nèi)板下見梭形高密度影，左側(cè)后顱凹亦見

5、梭形高密度影，同側(cè)腦室受壓移位，中線結(jié)構(gòu)向右移位，基底池顯示不清，骨窗示左側(cè)顳骨骨折。 術(shù)前CT所示 術(shù)前CT所示實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 35.92109/L，Gran%為86.0%，RBC 4.691012/L，HGB 121g/L, PLT 119109/L凝血檢查、腎功無異常，血糖：11.50mmol/L,肝功示：ALT 93.0U/L, AST 61.2U/L；心電圖示：竇性心律，正常心電圖。初步診斷：1.急性硬膜外血腫（左顳頂枕，后顱凹）；2.顱骨骨折（左顳骨）； 3.小腦幕切跡疝（雙側(cè)）；4.帽狀腱膜下血腫（左顳頂）。診療過程入院后積極術(shù)前檢查，清理呼吸道，止血、脫水等治療，急

6、診于2013年11月12日17:00分在全麻下行“左顳頂枕開顱急性硬膜外血腫清除+外減壓術(shù)+后顱凹硬膜外血腫清除術(shù)”，術(shù)后給予止血、脫水、預(yù)防性抗炎、神經(jīng)營養(yǎng)、補(bǔ)液等對癥支持治療，患兒病情平穩(wěn)，術(shù)后次日清醒，復(fù)查頭顱CT示：出血已大部分清除，無遲發(fā)性出血， 拔除引流管。繼續(xù)綜合治療，患者意識狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后3天查頭顱MRI示：左側(cè)小腦小葉急性期腦梗塞。給予活血化瘀治療，患者并發(fā)上呼吸道感染，經(jīng)抗炎治療1周后痊愈，手術(shù)切口甲級愈合，患兒目前恢復(fù)良好，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，近期可出院。診療過程術(shù)后次日頭顱CT術(shù)后次日頭顱CT術(shù)后第3日頭顱MRI術(shù)后第3日頭顱MRI主持者補(bǔ)充遺漏及評價(jià)？?病房查房主

7、持者對病歷及其診療優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行評價(jià)病例講解及討論提問1.顱內(nèi)有哪幾層膜？2.硬膜外血腫出血來源有哪些？3.硬膜外血腫多發(fā)生在哪些部位？4.顱骨、腦膜中動脈、硬膜外血腫用英文怎么說？硬膜外血腫（Epidural hematoma ）硬膜外血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫30%，其形成與顱骨損傷有密切關(guān)系，骨折或顱骨的短暫變形，撕破位于骨溝的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血或骨折的板障出血，90%的硬膜外血腫與顱骨線形骨折有關(guān)。頭顱的被膜與腔隙硬腦膜外血腫發(fā)生機(jī)制 多因頭部受過外力直接打擊，產(chǎn)生著力點(diǎn)處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致。出血積聚于硬膜與顱骨內(nèi)板分離處

8、，并隨著血腫的增大而使硬膜進(jìn)一步分離。 出血來源腦膜血管：腦膜中動脈（Middle meningeal artery ）；是造成急性硬膜外血腫的主要原因腦膜中動、靜脈位于顳部的同名骨溝中。顳部骨質(zhì)較薄，受外力打擊后引起骨折，刺破血管引起出血。如損傷位于動脈主干或大的分支，則出血兇猛，血腫迅速增大短時(shí)間內(nèi)可形成巨大血腫，導(dǎo)致腦疝。如出血由靜脈引起，則病情發(fā)展稍緩。 顱骨板障靜脈顱骨骨折常有板障靜脈出血，但出血量有限，不易單獨(dú)形成巨大血腫，是成為顱后窩硬膜外血腫的主要來源。出血來源靜脈竇上矢狀竇 （Superior sagittal sinus）、橫竇（Transverse sinus）和乙狀竇（

9、Sigmoid sinus ）均位于同名骨溝中，如發(fā)生騎跨靜脈竇的骨骨折，即可使其受損。此種出血兇猛，與靜脈竇沒有平滑肌層，破裂后與無收縮能力有關(guān)，而血腫范圍的擴(kuò)大則因出血使硬膜剝離，剝離的硬膜引致再出血。 出血來源病理生理過程病因病理硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)。占顱內(nèi)血腫25%30%，主要以急性發(fā)生為主，占86%左右，有時(shí)并發(fā)其他類型血腫。一般發(fā)生在著力點(diǎn)及其附近，經(jīng)常伴有骨折。由于骨折損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈、導(dǎo)靜脈而導(dǎo)致血腫。因此可根據(jù)骨折線通過腦膜血管和靜脈竇的部位來判斷血腫部位。故此，硬膜外血腫最好發(fā)部位為顳頂區(qū)，其次為額頂矢狀竇旁，可單側(cè)或雙

10、側(cè)。 血腫開始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐漸吸收，周圍有薄層肉芽組織形成，l個(gè)月左右形成肉芽包膜，內(nèi)含血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有的可機(jī)化成固體。 臨床表現(xiàn)硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)與血腫的部位、增長速度和并發(fā)的硬膜下?lián)p傷有關(guān)。 1、意識障礙 病人受傷后的意識改變有以下5種類型。傷后一直清醒； 傷后一直昏迷 硬膜外血腫；傷后清醒隨即昏迷；傷后昏迷隨即清醒；傷后昏迷，有一中間清醒期，隨即又昏迷。臨床表現(xiàn)中間清醒期是指受傷當(dāng)時(shí)昏迷，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后意識障礙好轉(zhuǎn)，甚至完全清醒，繼而因?yàn)橛材ね庋[的形成，腦受壓引起再度昏迷。通常認(rèn)為這種意識狀態(tài)的變化不僅僅是硬膜外血腫的典型臨床表現(xiàn)，也是其他顱

11、腦血腫的表現(xiàn)。但是臨床上此類病人的比例不足1/3。病人意識狀態(tài)的改變?nèi)Q于原發(fā)腦損傷的程度、血腫形成速度和顱內(nèi)其他損傷的存在。 2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 單純的硬膜外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征，僅在血腫壓迫腦功能區(qū)時(shí)，才表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀。但如血腫持續(xù)增大，引起腦疝時(shí)，則可表現(xiàn)出患側(cè)瞳孔散大、對側(cè)肢體癱瘓等典型征象。當(dāng)出現(xiàn)此類癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)減壓，挽救生命。 臨床表現(xiàn)3、顱內(nèi)壓增高 隨著血腫的體積增大，病人常有頭痛、嘔吐加劇，出現(xiàn)庫欣反應(yīng)。如顱內(nèi)壓持續(xù)增高，則引起腦疝，造成嚴(yán)重后果。 臨床表現(xiàn)庫欣反應(yīng)（Cushing response） ：血壓升高，脈搏減慢、脈壓增大，繼之出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降、呼

12、吸減弱甚至死亡的變化。 影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)硬腦膜外血腫絕大多數(shù)（85%）都有典型的 CT特點(diǎn)：在顱骨內(nèi)板下方有雙凸形或梭形邊緣清楚的高密度影，有的血腫內(nèi)可見小的圓形或不規(guī)則形的低密度區(qū)，認(rèn)為是外傷時(shí)間太短仍有新鮮出血（較凝血塊的密度低），并與血塊退縮時(shí)溢出的血清混合所致；少數(shù)血腫可呈半月形或新月形；個(gè)別血腫可通過分離的骨折縫隙滲到顱外軟組織下；骨窗位?？娠@示骨折。此外，血腫可見占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)移位，病變側(cè)腦室受壓，變形和移位。靜脈源形硬膜外血腫因靜脈壓力低，血腫形成晚，CT掃描時(shí)血腫可能溶解，表現(xiàn)為略高密度或低密度區(qū)。MRI表現(xiàn)血腫發(fā)生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折，頭皮血腫，

13、一般血腫較局限，不超越顱縫的界限。硬膜外血腫的形態(tài)改變和CT相仿。血腫呈雙凸形或梭形，邊界銳利，位于顱骨內(nèi)板和腦表面之間。血腫的信號強(qiáng)度改變，與血腫的期齡有關(guān)。急性期，在T1加權(quán)像，血腫信號與腦實(shí)質(zhì)相仿。在T2加權(quán)像血腫呈現(xiàn)為低信號。在亞急性和慢性期，在T1和T2加權(quán)像均呈高信號。此外，由于血腫占位效應(yīng)，患側(cè)腦皮質(zhì)受壓扭曲，即腦回移位征。與顱骨內(nèi)極距離增大，腦表面（皮質(zhì)）血管內(nèi)移等提示腦外占位病變征象，得出較明確診斷。 急性硬膜下血腫與急性硬膜外血腫鑒別診斷鑒別診斷治療非手術(shù)治療：對于意識清醒或輕度嗜睡，瞳孔無變化，血腫量幕上30ml，幕下10ml，層厚10mm，中線結(jié)構(gòu)移位20ml，幕下10

14、ml可考慮手術(shù); 6、尚無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大(幕上30ml，幕下10ml，顳部20ml，或血腫雖不大但中線移位1cm)，腦室或腦池受壓明顯者； 手術(shù)禁忌癥除手術(shù)常規(guī)禁忌外，頻死的和GCS為3分的極度虛弱的，無反應(yīng)的，瞳孔已散大的，沒有自主呼吸或血壓不升的病人；國外觀點(diǎn):大于75歲的GCS5分或以下的病人，也應(yīng)該非手術(shù)治療，因?yàn)椴还茏霾蛔鍪中g(shù)治療，他們的預(yù)后都很差。 手術(shù)方式1、骨瓣開顱術(shù)：適用于血腫定位準(zhǔn)確的患者，術(shù)畢回置骨瓣。術(shù)前已有腦疝形成特別是雙側(cè)瞳孔散大者可考慮去骨瓣減壓及硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)。如顱骨已粉粹，可考慮行骨窗開顱術(shù)。 2、鉆孔探查術(shù)：在緊急情況下對病情

15、急劇惡化，來不及行診斷性檢查時(shí)，就應(yīng)進(jìn)行鉆孔探查術(shù)。所有神經(jīng)外科醫(yī)生都應(yīng)熟悉這種操作。第一個(gè)鉆孔應(yīng)該在顳區(qū)，恰好在顴弓上方，根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)體征定位并制定手術(shù)方案：瞳孔散大側(cè)；異常運(yùn)動反應(yīng)對側(cè)；顱骨骨折側(cè)。接下來鉆孔應(yīng)該在枕區(qū)與額區(qū)。探得血腫后按需要延長切口并擴(kuò)大骨窗。清除血腫，妥善止血。當(dāng)一側(cè)手術(shù)已完成，還應(yīng)在另一側(cè)重復(fù)進(jìn)行。 手術(shù)方式 3、鉆孔穿刺抽吸術(shù)：簡便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可暫時(shí)部分緩解顱高壓，贏得時(shí)間，常常用于院前或術(shù)前急救。 4、鉆孔置管引流術(shù)：也可用于部分急性硬膜外血腫的治療，做到快速引流血腫，搶救病人。其適應(yīng)癥為病情相對穩(wěn)定，出血量約20

16、50ml，經(jīng)CT明確定位，中線移位達(dá)以上，無繼續(xù)出血者。方法：按照CT片所示血腫最厚層面處行錐孔或鉆孔，插入吸引針管或小引流管，排出部分血腫后再反復(fù)多次注入溶栓藥物如尿激酶等并引流，36天左右CT復(fù)查血腫消失即可拔除引流管。 骨瓣開顱切口設(shè)計(jì)鉆孔探查位置硬腦膜外血腫清除術(shù)懸吊硬膜懸吊硬腦膜的作用是什么？預(yù)后1.治愈：血腫消失，癥狀和體征消失，恢復(fù)正常生活和工作，可遺有顱骨缺損；2.好轉(zhuǎn)：血腫消失，癥狀好轉(zhuǎn)，遺有神經(jīng)功能障礙，生活可自理或部分自理，有一定的工作能力或喪失部分勞動能力；3.未愈：血腫未完全消失，癥狀和體征無改善，生活不能自理。預(yù)后急性硬膜外血腫的死亡率與手術(shù)前病人的意識水平直接相關(guān)。在急性硬膜外血腫已昏迷的病人中。死亡率大約為40%。而在那些術(shù)前清醒，不伴有局部神