呼吸系統(tǒng)正常、異常影像學(xué)表現(xiàn)和診斷

1、呼吸系統(tǒng)正常、異常影像學(xué)表現(xiàn)和診斷第一講胸部CT檢查CT對(duì)胸部疾病的診斷價(jià)值與限度正常影像學(xué)表現(xiàn)異常影像學(xué)表現(xiàn)CT觀察、分析和診斷CT的應(yīng)用價(jià)值和限度學(xué)習(xí)要點(diǎn)本節(jié)應(yīng)了解、熟悉和掌握的知識(shí)點(diǎn)： 1.掌握呼吸系統(tǒng)的正常CT表現(xiàn) 2.掌握肺部和縱隔基本病變的CT表現(xiàn)及其與病理改變的關(guān)系 3.了解呼吸系統(tǒng)CT觀察、分析和診斷原則 4.熟悉呼吸系統(tǒng)CT的應(yīng)用價(jià)值和限度學(xué)習(xí)難點(diǎn)本節(jié)學(xué)習(xí)中的難點(diǎn)：1.肺門的正常CT表現(xiàn)2.縱隔分區(qū)（平片）、縱隔脂肪間隙（CT）3.呼吸系統(tǒng)CT觀察、分析和診斷原則一、胸部CT掃描方法（一）普通掃描 平掃 plain CT scan （二）增強(qiáng)掃描（contrast enhan

2、cement,CE） 1.注藥方法 團(tuán)注法 （bolus injection） 靜滴法 2.掃描程序 靜態(tài)CT掃描 動(dòng)態(tài)CT掃描（dynamic CT scan） （三）特殊掃描 1.薄層掃描 2.高分辨率CT掃描 （High resolution CT, HRCT） 3. CT血管造影 （CT angiography,CTA） 4.其它 曲面重建 曲面重建是將彎曲的不在同一平面上的解剖結(jié)構(gòu)經(jīng)追蹤后顯示在同一平面上，腹部多用于管狀臟器全程顯示，病變對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的改變顯示更加清晰和直觀。表面覆蓋技術(shù)、虛擬現(xiàn)實(shí)成像為三維立體圖像，對(duì)局部解剖和病變的顯示直觀 肺高分辨率CT（HRCT） 肺間質(zhì)性病變的

3、定性診斷 微小結(jié)節(jié)病變的定性診斷最大強(qiáng)度投影最小密度投影 采用薄層最大強(qiáng)度投影（MIP）法重建，可以更好地將小結(jié)節(jié)和支氣管血管束區(qū)分開(kāi)來(lái)，使過(guò)去容易遺漏的小病灶的檢出率有了很大的提高 最小密度投影（MinIP）更好地顯示支氣管高級(jí)肺結(jié)節(jié)分析 ( ALA ) 它通過(guò)測(cè)量不同時(shí)間隨訪肺結(jié)節(jié)體積和形態(tài)的變化來(lái)對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行有效的評(píng)估，幫助醫(yī)生判斷結(jié)節(jié)的良、惡性，進(jìn)而為患者制定適當(dāng)?shù)闹委熡?jì)劃 低劑量結(jié)節(jié)篩選，患者易于接受 自動(dòng)剝離血管、胸膜，分離結(jié)節(jié)，重復(fù)性高，測(cè)量數(shù)據(jù)準(zhǔn)確 測(cè)量結(jié)節(jié)的容積、生長(zhǎng)率和倍增時(shí)間，鑒別結(jié)節(jié)良惡性 肺癌早期診斷，提高患者生存率，經(jīng)濟(jì) - 效益比高ALA 肺結(jié)節(jié)評(píng)估功能2nd ex

4、am Aug 1st exam July 1st exam volume: 638 mm3 2nd exam volume: 792 mm3倍增時(shí)間: 103 天生長(zhǎng)率 % : 24%病理診斷: 大細(xì)胞肺癌實(shí)例ALA 肺結(jié)節(jié)評(píng)估功能2D測(cè)量不準(zhǔn)確仿真支氣管鏡檢查 MSCT全肺掃描獲得的薄層容積數(shù)據(jù)可使每位受檢查者獲得仿真支氣管鏡檢查，為客觀地評(píng)價(jià)仿真支氣管鏡的臨床應(yīng)用價(jià)值提供依據(jù)。 動(dòng)脈CT血管造影動(dòng)脈CT血管造影 (CTA)診斷肺動(dòng)脈栓塞一直是臨床和放射學(xué)家追求的目標(biāo)，但肺小動(dòng)脈的顯示和心臟搏動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)的干擾一直也是困擾其廣泛應(yīng)用的原因。多層螺旋CT在顯示細(xì)小血管和圖象質(zhì)量上有一定的提高。

5、 二、CT對(duì)胸部疾病的診斷價(jià)值與限度（一）診斷價(jià)值 1.肺部小病灶與早期病變 2.咯血查因 3.肺不張、肺實(shí)變 4.肺腫瘤分期 5.肺彌漫性病變 6.肺氣腫的診斷及功能評(píng)價(jià) 7.肺血管性病變 8.胸水查因（二）影響CT檢出與診斷的因素 （主要為常規(guī)CT） 1.運(yùn)動(dòng)偽影 2.部分容積效應(yīng) 3. 層厚與層間距 4.大量胸水 5.一病多像,一像多病三、胸部正常CT表現(xiàn)窗技術(shù): 1.縱隔窗: 窗位3060Hu, 窗寬300500Hu 2.肺窗： 窗位-700-400Hu,窗寬10001500Hu三、正常CT表現(xiàn)（1） 胸壁 1.軟組織：包括胸壁肌、女性乳房、肌間脂肪層；腋窩內(nèi)充滿脂肪，內(nèi)含血管、小淋巴

6、結(jié) 2.骨骼：可見(jiàn)鎖骨、胸骨柄、胸骨體、胸椎、多根肋骨的斷面影；第1肋軟骨鈣化可向下突入肺內(nèi)螺旋CT容積掃描3D重建可立體顯示胸部骨骼三、正常CT表現(xiàn)（2）氣管與支氣管 氣管：圓、橢圓、馬蹄、倒梨形，兒童呈圓形；氣管右后壁厚度不應(yīng) 4mm主支氣管：右側(cè)較左側(cè)短粗，橢圓形，中間為隆突支氣管：與層面平行者呈軌道狀，垂直走行者呈管狀，傾斜走行者呈卵圓形 正常胸部CT所見(jiàn)(肺窗)1.右上葉尖后段支氣管 2. 左上葉尖后段支氣管 3. 右上葉前段支氣管 .右上葉后段支氣管 5.左上葉尖后段支氣管 6. 中間段支氣管 7. 左舌葉支氣管 8.右中葉支氣管 9.右下葉支氣管 10.左下葉支氣管 11.左下葉

7、背段支氣管三、正常CT表現(xiàn)（3） 肺段和肺小葉肺段：肺段動(dòng)脈、支氣管位于肺段中心，肺段靜 脈位于肺段間支氣管血管束：支氣管、肺動(dòng)脈及周圍結(jié)締組織肺血墜積效應(yīng)：肺下垂部位紋理增粗、邊緣模糊正常肺段（圖）正常肺段（圖）三、正常CT表現(xiàn)（4） 肺段和肺小葉 肺小葉（ pulmonary lobule），又稱次級(jí)肺小葉 小葉核心：小葉肺動(dòng)脈、細(xì)支氣管（1mm） 小葉間隔：結(jié)締組織間隔，內(nèi)含小靜脈、淋巴管 小葉實(shí)質(zhì)：呼吸性細(xì)支氣管、肺泡等含氣間隙次級(jí)肺小葉（示意圖）次級(jí)肺小葉（示意圖）三、正常CT表現(xiàn)（5）肺門右肺門上部：右上肺動(dòng)脈居右上葉支氣管前方， 下肺動(dòng)脈居中間支氣管前、外側(cè)右肺門下部：下肺動(dòng)脈居

8、中、下葉支氣管外側(cè)， 上、下肺靜脈干分別居中葉支氣 管、基底段支氣管內(nèi)側(cè) 三、正常CT表現(xiàn)（6）肺門左肺門：左肺動(dòng)脈弓、下肺動(dòng)脈分別居上葉支氣管外、后；上肺靜脈干居左上葉支氣管前方下肺靜脈干居基底段支氣管內(nèi)側(cè)正常時(shí)兩側(cè)肺門區(qū)可有小淋巴結(jié) 段支氣管（示意圖）上肺門（圖）上肺門（圖）下肺門（圖）下肺門（圖）三、正常CT表現(xiàn)（7）縱隔 心臟：心腔密度同心肌，心膈角區(qū)常見(jiàn)心包外脂肪墊，心包呈線狀致密影胸腺：位于上縱隔血管前間隙，略呈三角形，分左右兩葉，隨年齡增長(zhǎng)胸腺萎縮、密度減 低，60歲以后幾乎被脂肪組織替代縱隔淋巴結(jié)：正常時(shí)短徑 10mm三、正常CT表現(xiàn)（8）縱隔 縱隔脂肪間隙(1)胸骨后間隙(2

9、)血管前間隙 (3)氣管前間隙(4)主肺動(dòng)脈窗(5)隆突下間隙(6)膈腳后間隙三、正常CT表現(xiàn)（9）胸膜常規(guī)CT：斜裂呈帶狀乏血管區(qū)；水平裂呈類圓形乏血管區(qū)HRCT：葉裂呈線狀致密影，下肺韌帶呈線狀、三角狀影橫膈 光滑或輕微波浪狀線影 葉間胸膜（圖） 奇靜脈裂（圖）三、異常CT表現(xiàn)（1）氣管、主支氣管病變腔內(nèi)腫瘤：結(jié)節(jié)、息肉、扁丘狀；惡性可不光滑、寬基底、局限壁增厚、合并腔外腫塊狹窄和梗阻：局限、廣泛管腔增寬：先天性巨氣管支氣管癥鈣化：復(fù)發(fā)性多軟骨炎、淀粉樣變性等四、異常CT表現(xiàn)（1）氣管、主支氣管病變腔內(nèi)腫瘤：結(jié)節(jié)、息肉、扁丘狀；惡性可不光滑、寬基底、局限壁增厚、合并腔外腫塊狹窄和梗阻：局限

10、、廣泛管腔增寬：先天性巨氣管支氣管癥鈣化：復(fù)發(fā)性多軟骨炎、淀粉樣變性等四、異常CT表現(xiàn)（2）肺部病變1. 肺泡充實(shí)性病變實(shí)變：氣腔被病理成分占據(jù)，密度高于血管，可見(jiàn)支氣管氣像磨玻璃密度：部分氣腔被病理成分占據(jù)，密度增高但仍可見(jiàn)血管紋理彌漫性肺泡病變（pulmonary diffuse alveolar disease）見(jiàn)于炎癥、肺水腫、休克肺、肺泡蛋白沉著癥等肺實(shí)變（圖）四、異常CT表現(xiàn)（3）肺部病變 2.增殖性病變：結(jié)節(jié)、腫塊或大片狀 3.纖維化： 索條、斑片、腫塊、段或葉陰影 4.鈣化：局限性、彌漫性纖維性病變（圖）四、異常CT表現(xiàn)（4）肺部病變5.腫塊邊緣：光滑、分葉、毛刺、血管集聚征內(nèi)

11、部結(jié)構(gòu)：脂肪密度、水樣密度、鈣化、空泡征 鄰近結(jié)構(gòu)的改變：衛(wèi)星灶、厚壁引流支氣管、周圍片狀影、胸膜凹陷征強(qiáng)化：無(wú)、輕度、明顯強(qiáng)化；均勻或不均勻強(qiáng) 化；邊緣或環(huán)形強(qiáng)化 結(jié)節(jié)（圖）四、異常CT表現(xiàn)（5）肺部病變6.空洞和空腔空洞洞壁：薄壁、厚壁、偏心、分葉、壁結(jié)節(jié)內(nèi)部：氣液平、球狀物、空氣半月征 周圍：索條、衛(wèi)星灶、支氣管管壁增厚、支氣管狹 窄、阻塞性炎癥空腔：壁厚一般1mm，均勻、光滑，可有液平空洞（圖）四、異常CT表現(xiàn)（6）肺部病變7.肺不張（atelectasis）上葉不張：與前胸壁、縱隔相貼的三角形致密影下葉不張：與后胸壁、脊柱旁相貼的三角形致密影中葉不張：尖端指向胸壁、底與右心緣相貼的三

12、角形致密影右中葉不張（圖）四、異常CT表現(xiàn)（7）肺部病變8.肺氣腫（emphysema）小葉中心型：小葉中心小圓形低密度區(qū)全小葉型：廣泛密度減低，肺血管稀疏變細(xì)間隔旁型：胸膜下局限性低密度區(qū)瘢痕型：纖維化、瘢痕病變周圍異常擴(kuò)張的含氣間隙肺大泡：較大的含氣空腔小葉中心型肺氣腫（圖）全小葉型肺氣腫（圖）四、異常CT表現(xiàn)（8）肺部病變9.多發(fā)性小結(jié)節(jié)和粟粒性病變（multinodular and military disease）直徑1cm為小結(jié)節(jié)，35mm為粟粒(1)血源性結(jié)節(jié)：隨機(jī)分布(2)淋巴管周圍結(jié)節(jié)：沿胸膜、支氣管血管束、小葉間隔分布(3)小葉中心結(jié)節(jié)：小葉中心區(qū)分布(4)小氣道結(jié)節(jié)：“

13、樹芽征 ” “ tree in bud ” 癌性淋巴管炎（圖）小葉間隔增厚（）四、異常CT表現(xiàn)（9）肺部病變10.彌漫性肺間質(zhì)病變HRCT表現(xiàn)：小葉核心增粗；小葉內(nèi)間質(zhì)增粗；小葉間隔增厚；支氣管血管束增粗、邊緣毛糙；胸膜下弧線、長(zhǎng)線；蜂窩狀影；牽拉性支氣管擴(kuò)張；片狀磨玻璃密度蜂窩狀影是診斷肺間質(zhì)纖維化的依據(jù)肺間質(zhì)纖維化（圖）肺蜂窩狀影像四、異常CT表現(xiàn)（10）胸膜1.胸腔積液 游離性積液：新月形液體密度影，肺壓迫性不張胸腔積液與腹水鑒別：橫膈征、膈腳移位征、界面征、裸區(qū)征包裹性胸腔積液：凸透鏡形，與胸壁呈鈍角，胸膜尾征，局部肺受壓葉間積液 左側(cè)中等量胸腔積液（圖）四、異常CT表現(xiàn)（11）胸膜2.氣胸和液氣胸3.胸膜增厚、粘連和鈣化：增厚2cm和縱隔胸膜增厚提示惡性 4.胸膜腫瘤：多發(fā)、彌漫合并積液為惡性征象右側(cè)氣胸（圖）四、異常CT表現(xiàn)（12）縱隔1.形態(tài)改變：腫塊、縱隔增寬2.密度改變：脂肪性病變（-40-100HU）實(shí)性病變（3050HU）；囊性病變（1020HU）3.增強(qiáng)表現(xiàn)：血管性和富血供病變明顯強(qiáng)化4.位置改變：縱隔移位縱隔腫塊（