醫(yī)院兒科新生兒護(hù)理PPT課件：壞死性小腸結(jié)腸炎

1、N e c r o t i z i n g N e c r o t i z i n g E n t e r o c o l i t i sE n t e r o c o l i t i s主講人：某某某主講人：某某某定義及病因臨床表現(xiàn)預(yù)防與治療定義及病因NEC（necrotizing enterocolitis）：一種獲得性的新生兒腸功能紊亂，是由于發(fā)育不全的腸壁受到血管、黏膜、代謝以及其他未知因素聯(lián)合作用的刺激，導(dǎo)致嚴(yán)重腸損傷的終末期表現(xiàn)。發(fā)病率：其發(fā)病率達(dá)0.72-2.10，住院病死率達(dá)1620。在重癥NEC、極低出生體質(zhì)量?jī)?VLBWI)以及需要手術(shù)治療的NEC患者中病死率更高。定義及病

2、因發(fā)病特點(diǎn)：u 無(wú)季節(jié)、地區(qū)、黑、白、男、女差異u 體重越低，發(fā)病率高、死亡率高u 足月兒與早產(chǎn)兒臨床表現(xiàn)不同u 胎齡越小發(fā)病率越高，發(fā)病時(shí)間越晚u 可散發(fā)，但NICU有流行性趨勢(shì)定義及病因危險(xiǎn)因素：u 遺傳易感性u(píng) 早產(chǎn) /低出生體重u 腸道菌群失衡u 感染u 腸內(nèi)喂養(yǎng)方式u 藥物危險(xiǎn)因素：u 圍產(chǎn)期窒息、缺氧 u 其他交換輸血 IUGRPDA臍插管術(shù) 定義及病因發(fā)病機(jī)制：u 損傷機(jī)制：早產(chǎn)及喂養(yǎng)不當(dāng)；炎癥介質(zhì)；缺氧缺血u 保護(hù)機(jī)制：谷氨酰胺/精氨酸；腸道微生物喂養(yǎng)p 多數(shù)患者NEC發(fā)生在已經(jīng)開(kāi)始腸道喂養(yǎng)，并且喂養(yǎng)量逐漸增加的時(shí)候p 早產(chǎn)兒延遲喂養(yǎng)沒(méi)有保護(hù)性作用p 喂養(yǎng)量增加速度與NEC的發(fā)

3、生無(wú)明確關(guān)系p 人工喂養(yǎng)發(fā)病率比母乳喂養(yǎng)高6倍，比人工加部分母乳高3倍。捐獻(xiàn)奶和母乳沒(méi)區(qū)別p 母乳喂養(yǎng)具有一定的保護(hù)作用：SIgA，溶菌酶、巨噬細(xì)胞，寡聚糖，PAF水解酶定義及病因感染：p 正常菌群受損、致病菌直接感染/定植：梭狀芽孢桿菌、大腸桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌p NICU的VLBW菌群失調(diào)和異常定植原因：廣譜抗菌素和延遲腸道喂養(yǎng)、NEC患兒僅1/3血培養(yǎng)陽(yáng)性p 胎齡越小，定植細(xì)菌耐藥率高、耐藥譜廣p 具有流行性，但病原至今未明定義及病因腸功能異常早產(chǎn)兒不成熟：p 腸道黏膜細(xì)胞缺乏抗氧化機(jī)制易受損p 分泌胃液及胰液的能力降低，細(xì)菌易繁殖p 杯狀細(xì)胞分泌粘液能力不足，腸上皮間的連接松馳，

4、易產(chǎn)生細(xì)菌移位p 腸蠕動(dòng)慢，有利于細(xì)菌在胃腸道內(nèi)繁殖p 炎癥因子刺激下更易產(chǎn)生炎癥反應(yīng)p 先天性發(fā)育異常：巨結(jié)腸、旋轉(zhuǎn)不良等定義及病因腸壁損傷：p 缺血缺氧性損傷：宮內(nèi)胎盤(pán)血流減少、生后缺血缺氧等情況引起血液重新分布，腸管血液供應(yīng)減少。p 腸壁肌肉缺血痙攣，加重缺血性損傷。p 腸道粘液分泌減少，屏障作用削弱，損傷加重。p 實(shí)驗(yàn)研究顯示單純?nèi)毖跖cNEC無(wú)關(guān)。定義及病因病理特點(diǎn)：p 特征：彌漫型或斑點(diǎn)性腸壁壞死或腸壁內(nèi)積氣，病變范圍不一。p 最易受累部位：回腸末端和結(jié)腸。p 鏡下：凝固性壞死，黏膜下層彌漫性出血壞死，肌肉層斷裂或壞死，嚴(yán)重者出現(xiàn)壞死性穿孔，臨床DIC時(shí)，腸壁血管內(nèi)可見(jiàn)微血栓。臨床表

5、現(xiàn)臨床表現(xiàn)全身：p 呼吸暫?；蚝粑щy p 少哭、少動(dòng)、昏睡 、體溫不穩(wěn)定 、“不對(duì)勁” p 酸中毒（代謝性或呼吸性） p 血糖不穩(wěn)定 p 灌注不足或休克 p 彌漫的血管內(nèi)凝血（DIC） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)胃腸道：p 腸梗阻表現(xiàn)：腹脹、嘔吐出現(xiàn)最早：腹脹，70%病例最常見(jiàn)的早期體征；胃排空延遲，胃內(nèi)容物潴留，喂養(yǎng)不耐受；胃液和膽汁引流量增多，可見(jiàn)于2/3的病例p 腹部觸痛，腹圍增加，腸型，腸鳴音消失p 潛血便或肉眼可見(jiàn)的便血p 大便性狀改變或腹瀉p 腹部團(tuán)塊、腹壁紅斑臨床表現(xiàn)LAB檢查：p 血、便常規(guī)、血?dú)夥治?、血培養(yǎng)p 血小板、CRP水平反映病程進(jìn)展情況p 監(jiān)測(cè)細(xì)胞因子的水平：判斷NEC嚴(yán)重度

6、p 早期診斷困難特殊檢查：p X-ray：胃腸道動(dòng)力性腸梗阻：早期表現(xiàn)胃腸壁積氣：特征性表現(xiàn)氣腹：腸穿孔p MRIp B超臨床表現(xiàn)臨床分期：p Bell臨床分期：III期/6期臨床表現(xiàn)臨床分期：p I期A：可疑NEC全身癥狀是非特異性的，包括：呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩、嗜睡、體溫不穩(wěn)。胃腸道：胃儲(chǔ)留、糞OB（+）。X線檢查：正?；蚍翘禺愋浴?腸道充氣分布不均勻 部分腸管呈管狀擴(kuò)張 部分細(xì)小動(dòng)脈痙攣且腸壁增厚模糊p I期B：臨床NEC，同上，+鮮血便臨床表現(xiàn)臨床分期：p 輕度NEC全身癥狀類(lèi)似于一期胃腸道：腹脹明顯，可伴有或無(wú)觸痛，腸鳴音消失，肉眼可見(jiàn)的血便。X線檢查：腸梗阻，伴局灶性腸壁積氣。 立位

7、或水平側(cè)臥腸腔內(nèi)有液氣平面 特征性表現(xiàn)：囊樣積氣-泡沫狀透亮影，雙軌征、細(xì)條狀、或環(huán)狀透亮影 胃壁和結(jié)腸壁也可見(jiàn)積氣臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床分期：p 中度NEC全身癥狀：輕度酸中毒、血小板減少。胃腸道：腹壁水腫，觸痛，可伴有或無(wú)腫塊。X線檢查：廣泛性腹膜炎，早期腹水，可見(jiàn)肝內(nèi)門(mén)靜脈積氣；門(mén)靜脈積氣：樹(shù)枝樣充氣影，從肝門(mén)向周?chē)煺?。臨床表現(xiàn)臨床分期：p 進(jìn)展期NEC全身癥狀：呼吸性和代謝性酸中毒，呼吸暫停需輔助通氣，血壓下降或不穩(wěn)，尿量減少，白細(xì)胞減少，DIC。胃腸道：廣泛性腹壁水腫，紅斑，硬結(jié)。X線檢查：腹水明顯，可能有持續(xù)性固定腸袢，不伴有腸穿孔。腸壞死、穿孔前兆：腸管充氣擴(kuò)張固定、腸壁或門(mén)靜脈

8、積氣、腸腔內(nèi)外液平趨向等高。臨床表現(xiàn)臨床分期：p 進(jìn)展期NEC全身癥狀：生命征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)惡化，休克，電解質(zhì)紊亂。胃腸道表現(xiàn)為腹壁緊張、變色和腹水。X線檢查：腸氣消失，腸穿孔?？梢?jiàn)腹壁下小圓點(diǎn)狀透亮影，及倒三角形透亮影腹部水平側(cè)位片有助診斷穿孔。臨床表現(xiàn)超聲的診斷價(jià)值：預(yù)防與治療NEC的預(yù)防：p 尋找遺傳易感性靶點(diǎn)p 預(yù)防早產(chǎn)p 避免和糾正腸道菌群失衡p 積極防治感染、正確腸內(nèi)喂養(yǎng)p 避免或正確使用容易發(fā)生NEC的藥物p 防治圍生期窒息、嚴(yán)格掌握早產(chǎn)兒輸血指征預(yù)防與治療積極防治感染：p 早期敗血癥與NEC發(fā)生有關(guān)(P=0.004)，敗血癥休克患兒有50發(fā)生NEC。 Journal of Per

9、inatology (20XX) XX, 437443p 晚期敗血癥是NEC發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR=5.38,95CI 2.8610.14,P=0.000)。J Pediatr Gastroenternl Nutr,20XX,47:206210p 對(duì)14項(xiàng)病例對(duì)照研究進(jìn)行的Meta分析(624例)也顯示，敗血癥與NEC發(fā)生有關(guān)(OR=4.94,95CI 預(yù)防與治療嚴(yán)格掌握早產(chǎn)兒輸血指征：p 晚期NEC(出生4周后發(fā)生)相比早期NEC與輸血史關(guān)系更為密切(OR=6.7，95CI 1.531.2，P=0.02)。J Pediatr 20XX;157:972-8p 回顧性隊(duì)列研究(2311例)顯示，輸

10、注濃縮紅細(xì)胞會(huì)增加極低出生體重兒NEC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR=2.3, 95CI 1.24.2)。Pediatrics 20XX;127;635p 1：2配對(duì)病例對(duì)照研究(111例)也顯示，早產(chǎn)兒輸血后48 h內(nèi)患NEC風(fēng)險(xiǎn)增加(OR=5.55, 95CI 1.9815.59，P=0.001)。J Perinatol. 20XX March ; XX(3): 176182.p Meta分析顯示，輸血后48 h內(nèi)是NEC的危險(xiǎn)因素，輸血相關(guān)的NEC病死率更高。 預(yù)防與治療治療的基本原則：p 密切監(jiān)護(hù)：生命體征和觀察腹部情況，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化、血?dú)夥治觥RP等，動(dòng)態(tài)隨訪腹部x線平片，血小板下降和CRP升

11、高是病情惡化的主要指標(biāo)。p 改善循環(huán)狀況：血壓、四肢循環(huán)、尿量p 加強(qiáng)抗感染治療p 禁食時(shí)間：一旦懷疑NEC，應(yīng)立即停止腸內(nèi)喂養(yǎng)，禁食時(shí)間一般1周左右，但要根據(jù)具體情況而定。p 外科手術(shù)治療預(yù)防與治療治療I期：按照上述基本處理方法。若培養(yǎng)陰性，新生兒臨床表現(xiàn)改善，3天后可?？股兀_(kāi)始喂養(yǎng)。治療II期p 一般處理：抗生素用10天。p 禁食2周，經(jīng)口喂養(yǎng)必須在X線檢查證實(shí)腸壁積氣消失后710天。p 全靜脈營(yíng)養(yǎng)：熱卡需達(dá)到90110cal/kg/d，一直應(yīng)用到腸道喂養(yǎng)建立。p 給氧：若動(dòng)脈血?dú)饣騍pO2提示低氧血癥應(yīng)給氧；嚴(yán)重血小板減少，可補(bǔ)充血小板。p 酸中毒：若持續(xù)進(jìn)展，應(yīng)予NaHCO3，機(jī)械

12、通氣；低劑量多巴胺(24ug/kg/min)改善腸壁血流量；需外科會(huì)診。預(yù)防與治療治療III期：p 一般處理：同基本處理方法。p 同二期處理方法。p 呼吸支持：根據(jù)血?dú)夥治龊团R床狀況而定。p 血壓支持：包括補(bǔ)充異常損失液體量，膠體液，正性肌力收縮藥，如多巴胺。以保證平均血壓在正常范圍和尿量13ml/kg/hr預(yù)防與治療治療手術(shù)：p 手術(shù)指征：腸穿孔、靜脈氣體及腹腔穿刺陽(yáng)性p 手術(shù)方式：無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，剖腹探查、腸造瘺、I期吻合p VLBW合并穿孔、不能耐受手術(shù)：腹膜引流，存活率82p 嚴(yán)重并發(fā)癥短腸綜合征：腹膜引流預(yù)防與治療0分腸腔充氣正常1分腸腔輕度擴(kuò)張2分腸腔中度擴(kuò)張或正常充氣伴有糞便樣球狀透明影3分局部腸襻中度擴(kuò)張4分局部腸間隙增厚或腸襻分離5分多發(fā)腸問(wèn)隙增厚6分腸壁積氣可能伴有其他異常表現(xiàn)7分腸襻固定或持續(xù)擴(kuò)張8分腸壁積氣(高度懷疑或者肯定)9分門(mén)靜脈積氣10分氣腹治療手術(shù)：p 評(píng)分越高病情越嚴(yán)重，評(píng)分17分，提示已發(fā)生腸壞死，需要手術(shù)治