梅毒診療指南2014

1、 由蒼白螺旋體引起的一種慢性、系統(tǒng)性的性傳播疾病?？煞譃楹筇飓@得性梅毒和胎傳梅毒（先天梅毒）。獲得性梅毒又分為早期和晚期梅毒。 早期梅毒指感染梅毒螺旋體在2年內(nèi)，包括一期、二期和早期隱性梅毒，一、二期梅毒也可重疊出現(xiàn)。 晚期梅毒的病程在2年以上，包括三期梅毒、心血管梅毒、晚期隱性梅毒等。神經(jīng)梅毒在梅毒早晚期均可發(fā)生。 胎傳梅毒又分為早期（出生后2年內(nèi)發(fā)?。┖屯砥冢ǔ錾?年后發(fā)?。?梅毒螺旋體在適當(dāng)?shù)纳顥l件下進(jìn)行橫斷分裂生殖，每30-33小時(shí)繁殖一次，屬于厭氧微生物，離開人體不易生存。煮沸、干燥、肥皂水及一般消毒劑如雙氧水、乙醇等均可短期內(nèi)將其殺死，在潮濕的器具或毛巾上可以存活數(shù)小時(shí)。最適溫度

2、37度，100度立即死亡。耐寒力強(qiáng)。 一期梅毒： 流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史。 硬下疳：潛伏期一般24周。常為單發(fā)，也可多發(fā)。初為粟粒大小高出皮面的結(jié)節(jié)，后發(fā)展成直徑約12cm的圓形或橢圓形淺在性潰瘍。典型的硬下疳界限清楚、邊緣略隆起，創(chuàng)面平坦、清潔；觸診浸潤明顯，呈軟骨樣硬度；無明顯疼痛或輕度觸痛。多見于外生殖器部位； 腹股溝或患部近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大：可為單側(cè)或雙側(cè)，無痛，相互孤立而不粘連，質(zhì)中，不化膿破潰，其表面皮膚無紅、腫、熱。 采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取硬下疳損害滲出液或淋巴結(jié)穿刺液，可查到梅毒螺旋體，但檢出率較低； 非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性。如感染不

3、足23周，該試驗(yàn)可為陰性，應(yīng)于感染4周后復(fù)查； 梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性，極早期可陰性。疑似病例：應(yīng)同時(shí)符合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查中項(xiàng)，可有或無流行病學(xué)史；或同時(shí)符合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查中項(xiàng)，可有或無流行病學(xué)史；確診病例：應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和實(shí)驗(yàn)室檢查中項(xiàng)，或同時(shí)符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗(yàn)均為陽性。 流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史（供血者為早期梅毒患者）。 可有一期梅毒史（常在硬下疳發(fā)生后46周出現(xiàn)），病期2年內(nèi)。 皮膚黏膜損害：皮損類型多樣化，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鱗屑性皮損、毛囊疹及膿皰疹等，分布于軀體和四肢等部位，常泛發(fā)對(duì)稱。掌跖部暗紅斑及脫

4、屑性斑丘疹，外陰及肛周的濕丘疹或扁平濕疣為其特征性損害。皮疹一般無瘙癢感。可出現(xiàn)口腔黏膜斑、蟲蝕樣脫發(fā)。二期復(fù)發(fā)梅毒皮損數(shù)目較少，皮損形態(tài)奇特，常呈環(huán)狀或弓形形； 全身淺表淋巴結(jié)可腫大； 可出現(xiàn)梅毒性骨關(guān)節(jié)、眼、內(nèi)臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害等。 采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取二期皮損尤其扁平濕疣、濕丘疹，可查到梅毒螺旋體?？谇火つぐ咭虿灰着c口腔中的其他螺旋體相鑒別，故不采用此法檢查； 非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性； 梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性。 疑似病例應(yīng)同時(shí)符合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查中項(xiàng)，可有或無流行病學(xué)史； 確診病例應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和實(shí)驗(yàn)室檢查中項(xiàng)，或同時(shí)符合疑似病例的要求和兩類梅毒血

5、清學(xué)試驗(yàn)均為陽性。 流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。 可有一期或二期梅毒史，病程2年以上。 晚期梅毒： a.皮膚黏膜損害：頭面部及四肢伸側(cè)的結(jié)節(jié)性梅毒疹，大關(guān)節(jié)附近的近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，皮膚、口腔、舌咽的樹膠腫，上腭及鼻中隔黏膜樹膠腫可導(dǎo)致上腭及鼻中隔穿孔和馬鞍鼻。 b.骨梅毒，眼梅毒，其他內(nèi)臟梅毒，累及呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌腺及骨骼肌等； 心血管梅毒，可發(fā)生單純性主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、主動(dòng)脈瘤等。 非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性，極少數(shù)晚期梅毒可呈陰性； 梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性。 疑似病例應(yīng)同時(shí)符合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查中項(xiàng)，可有或無流行病學(xué)史； 確

6、診病例應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗(yàn)均為陽性。 流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。 無癥狀神經(jīng)梅毒無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征； 腦膜神經(jīng)梅毒：表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、視乳頭水腫等； 腦膜血管梅毒：為閉塞性腦血管綜合征的表現(xiàn)，如偏癱、截癱、失語、癲癇樣發(fā)作等； 腦實(shí)質(zhì)梅毒：可出現(xiàn)精神癥狀，表現(xiàn)為麻痹性癡呆，可出現(xiàn)注意力不集中、情緒變化、妄想，以及智力減退、判斷力與記憶力、人格改變等；可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為震顫、言語與書寫障礙、共濟(jì)失調(diào)、肌無力、癲癡發(fā)作、四肢癱瘓及大小便失禁等。若梅毒螺旋體引起脊髓損傷，即為脊髓癆。可發(fā)生閃電樣痛，感覺異

7、常，觸痛覺及溫度覺障礙；深感覺減退及消失；位置覺和振動(dòng)覺障礙等。 非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性，極少數(shù)晚期患者可陰性； 梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性； 腦脊液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5106/L，蛋白量500mg/L，且無引起異常的其他原因。腦脊液熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)（FTA-ABS）和（或）性病研究實(shí)驗(yàn)室（VDRL）試驗(yàn)陽性。在沒有條件做FTA-ABS和VDRL的情況下，可以用梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)（TPPA）和快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）/甲苯胺紅不加熱血清學(xué)試驗(yàn)（TRUST）替代。 疑似病例：應(yīng)同時(shí)符合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、中的腦脊液常規(guī)檢查異常（排除引起異常的其他原因），可有或無流行病學(xué)史

8、； 確診病例：應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和實(shí)驗(yàn)室檢查中的腦脊液梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽性。 流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。 早期隱性梅毒：病程2年。無法判斷病程者作為晚期隱性梅毒處理。 無臨床癥狀與體征。 非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性，少數(shù)晚期隱性梅毒可呈陰性； 梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性； 腦脊液檢查無明顯異常。 疑似病例：應(yīng)同時(shí)符合實(shí)驗(yàn)室檢查中項(xiàng)，既往無梅毒診斷與治療史，無臨床表現(xiàn)者； 確診病例：同時(shí)符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗(yàn)均為陽性。如有條件可行腦脊液檢查以排除無癥狀神經(jīng)梅毒。 流行病學(xué)史：生母為梅毒患者。 早期胎傳梅毒：一般2歲發(fā)病，類似于獲得性三期梅毒。出

9、現(xiàn)炎癥性損害（間質(zhì)性角膜炎、神經(jīng)性耳聾、鼻或腭樹膠腫、克勒頓關(guān)節(jié)、脛骨骨膜炎等）或標(biāo)記性損害（前額圓凸、馬鞍鼻、佩刀脛、鎖胸關(guān)節(jié)骨質(zhì)肥厚、赫秦生齒、口腔周圍皮膚放射狀皸裂等）； 隱性胎傳梅毒：即胎傳梅毒未經(jīng)治療，無臨床癥狀，梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽性，腦脊液檢查正常，年齡2歲者為晚期隱性胎傳梅毒。 顯微鏡檢查：采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取早期胎傳梅毒患兒的皮膚黏膜損害或胎盤標(biāo)本，可查見梅毒螺旋體； 非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性，其抗體滴度母親2個(gè)稀釋度（4倍），或隨訪3個(gè)月滴度呈上升趨勢(shì)有確診意義； 梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性，其IgM抗體檢測陽性有確診意義，陰性不能排除胎傳梅毒。 疑似病例

10、：所有未經(jīng)有效治療的患梅毒母親所生的嬰兒，或所發(fā)生的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)病例，證據(jù)尚不足以確診為胎傳梅毒者。 確診病例：符合下列任何一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和隨訪結(jié)果：暗視野顯微鏡檢查，或鍍銀染色在早期先天梅毒皮膚/黏膜損害及組織標(biāo)本中查到梅毒螺旋體，或梅毒螺旋體核酸檢測陽性；嬰兒血清梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性；嬰兒出生時(shí)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)滴度母親滴度的4倍，且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性；嬰兒出生時(shí)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陰性或滴度雖未達(dá)到母親滴度的4倍，但在其后隨訪中發(fā)現(xiàn)由陰轉(zhuǎn)陽，或滴度上升有臨床癥狀，且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性；患梅毒母親所生嬰兒隨訪至18個(gè)月時(shí)梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)仍持續(xù)陽性。 1

11、.一般原則：及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)正規(guī)治療，愈早治療效果愈好；劑量足夠，療程規(guī)則。不規(guī)則治療可增多復(fù)發(fā)及促使晚期損害提前發(fā)生；治療后要經(jīng)過足夠時(shí)間的追蹤觀察；對(duì)所有性伴同時(shí)進(jìn)行檢查和治療。 1）早期梅毒（包括一期、二期及病程2年的隱性梅毒）推薦方案：普魯卡因青霉素G80萬U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)15d；或芐星青霉素240萬U，分為雙側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共2次。替代方案：頭孢曲松0.51g，每日1次，肌內(nèi)注射或靜脈給藥，連續(xù)10d。對(duì)青霉素過敏用以下藥物：多西環(huán)素100mg，每日2次，連服15d；或鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次，連服15d（肝、腎功能不全者禁用）。 普魯卡因青霉素G80萬U/d，肌

12、內(nèi)注射，連續(xù)20d為1個(gè)療程，也可考慮給第2個(gè)療程，療程間停藥2周；或芐星青霉素240萬U，分為雙側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。對(duì)青霉素過敏用以下藥物：多西環(huán)素100mg，每日2次，連服30d；或鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次，連服30d（肝、腎功能不全者禁用）。 如有心力衰竭，首先治療心力衰竭，待心功能可代償時(shí)，注射青霉素，需從小劑量開始以避免發(fā)生吉海反應(yīng)，造成病情加劇或死亡。水劑青霉素G，第1天10萬U，1次肌內(nèi)注射；第2天10萬U，每日2次肌內(nèi)注射；第3天20萬U，每日2次肌內(nèi)注射；自第4天起按下列方案治療：普魯卡因青霉素G，80萬U/d，肌內(nèi)注射，連20d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程（或

13、更多），療程間停藥2周；或芐星青霉素240萬U，分為雙側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。 對(duì)青霉素過敏者用以下藥物：多西環(huán)素100mg，每日2次，連服30d；或鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次，連服30d（肝、腎功能不全者禁用）。a水劑青霉素G1800萬2400萬U靜脈滴注（300萬400萬U，每4小時(shí)1次），連續(xù)1014d。b必要時(shí)，繼以芐星青霉素G240萬U，每周1次肌內(nèi)注射，共3次?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿，240萬U/d，1次肌內(nèi)注射，同時(shí)口服丙磺舒，每次0.5g，每日4次，共1014d。c替代方案：頭孢曲松2g，每日1次靜脈給藥，連續(xù)1014d。對(duì)青霉素過敏者用以下藥物：多西環(huán)素100mg，

14、每日2次，連服30d；或鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次，連服30d（肝、腎功能不全者禁用）。 腦脊液異常者：水劑青霉素G，10萬15萬Ukg-1d-1，出生后7d以內(nèi)的新生兒，以每次5萬U/kg，靜脈滴注每12小時(shí)1次，以后每8小時(shí)1次，直至總療程1014。或普魯卡因青霉素G，5萬Ukg-1d-1，肌內(nèi)注射，日1次，1014d。腦脊液正常者：芐星青霉素G，5萬U/kg，1次分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射。如無條件檢查腦脊液者，可按腦脊液異常者治療。對(duì)青霉素過敏者，尚無使用其他治療方案有效的證據(jù)，可試用紅霉素治療。 水劑青霉素G，15萬Ukg-1d-1，分次靜脈滴注，連續(xù)1014d，或普魯卡因青霉素G，每5

15、U/kg，肌內(nèi)注射，連續(xù)10d為個(gè)療程（對(duì)較大兒童的青霉素用量，不應(yīng)超過成人同期患者的治療量）。腦脊液正常者：芐星青霉素G，5萬U/kg，1次分兩側(cè)臀肌注射。替代方案：對(duì)青霉素過敏者，既往用過頭孢類抗生素而無過敏者在嚴(yán)密觀察下可選擇：頭孢曲松250mg，每日1次，肌內(nèi)注射，連續(xù)1014d。8歲兒童禁用四環(huán)素。在妊娠期新確診患梅毒的孕婦應(yīng)按相應(yīng)梅毒分期治療。治療原則與非妊娠患者相同，但禁用四環(huán)素、多西環(huán)素，治療后每月作一次定量非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)，觀察有無復(fù)發(fā)及再感染。推薦對(duì)妊娠期梅毒患者在妊娠早3個(gè)月和妊娠末3個(gè)月各進(jìn)行1個(gè)療程的抗梅毒治療。青霉素和頭孢類藥物過敏者，由于妊娠期和哺乳期不能應(yīng)用四環(huán)素類藥物，可試用大環(huán)內(nèi)酯類藥物替代：紅霉素500mg，每日4次，早期梅毒連服15d；晚期梅毒和不明病期梅毒連服30d。紅霉素治療梅毒的療效差，在治療后應(yīng)加強(qiáng)臨床和血清學(xué)隨訪。在停止哺乳后，要用多西環(huán)素復(fù)治。 所有HIV感染者應(yīng)作梅毒血清學(xué)篩查；所有梅毒患者應(yīng)作HIV抗體篩查； 常規(guī)的梅毒血清學(xué)檢查無法確定診斷時(shí)，可取皮損活檢，作免疫熒光染色或銀染色找梅毒螺旋體； 所有梅毒