麻醉病例分析

1、麻醉病例分析腎功受損及老人慎用右美托咪定病例資料 顧某，女，78歲，因“反復腰腿痛3個月，加重伴雙下肢麻木4天”就診，經(jīng)臨床檢查診斷：1、腰4/5椎間盤突出癥；2、腰5椎體滑脫；3、慢性腎功能不全；4、心律失常。擬行腰椎后路減壓，4/5椎弓根釘內(nèi)固定+椎間盤融合術(shù)。入院后B超示左腎皮質(zhì)萎縮，雙腎多發(fā)囊腫；心電圖示偶發(fā)房早，成對出現(xiàn)，短陣房性過速；胸片示慢性支氣管炎；血色素115g/L；生化肌酐164umol/L,尿氮15.08mmol/L，空腹血糖8.11mmol/L，餐后2h血糖稍高；尿酮尿糖陰性。既往史：高血壓病6年余，一直有服用降壓藥（具體不詳），血壓控制150/90mmHg左右；今年以

2、來開始出現(xiàn)呼吸氣促，最高可連續(xù)慢行上三樓。入院后一般情況好，體重49KG。心內(nèi)科會診意見 心臟功能正常，無器質(zhì)性病變。術(shù)前醫(yī)囑 放松心情，爭取術(shù)前晚睡好；術(shù)晨口服降壓藥。麻醉過程 入室BP120/80mmHg,HR81次/分。芬+異+順。維持：異+右+順。限制補液，SBP于80-120mmHg之間不穩(wěn)，HR65bmp，1.5h后發(fā)現(xiàn)無尿，即予速尿10mg及多巴胺升壓至SBP 110mmHg以上，但0.5h仍無尿，經(jīng)加快輸液后見尿量流出。手術(shù)歷時2h45min。出室時尿600ml，入液:NS1500，鈉鉀鎂1500，羥乙基500，紅細胞2U，血漿200ml。出血600ml。術(shù)畢前20min停藥。

3、過床后保溫，20min后拔管，35min后清醒，但90min后出室時仍四肢無力,僅手指輕微動作。所有用藥：芬太尼0.3mg，異丙酚500mg，右美100ug，七氟醚1-3%（間斷），順苯35mg，新-阿1合劑，帕瑞40mg,速尿10+10mg,葡鈣1g。 術(shù)后隨訪：出室清楚，之后到晚上清醒方有記憶，并感到下肢無力。術(shù)后延遲蘇醒原因延遲蘇醒的定義：延遲30 min ；60min；超過6090min。原因：1.麻物殘余：過量； 麻醉用藥種類和給藥時機不當； 其他藥物加強麻醉藥物作用；肌松恢復延遲。2.呼吸衰竭（度不易發(fā)現(xiàn)，應監(jiān)測CO2）3.代謝失調(diào)：糖、電解質(zhì)和酸堿平失衡。4.體溫異常5.中樞抗膽

4、堿綜合征：腦內(nèi)抑制性抗膽堿能力下降。少見。如海俄辛?？菇M胺藥（第一代）、抗抑郁藥（氯氮平、奮乃靜、氯丙嗪、三氟拉嗪、阿嘧替林、碳酸鋰等，中年以上，夏季服藥，加用抗膽堿藥安坦）、酚噻嗪和哌替啶也可誘發(fā)。氯胺酮和苯二氮卓類藥物也有報道。 6. 神經(jīng)并發(fā)癥和合并癥：代謝性腦病 ；腦缺氧（PaO260mmHg、SaO275%、急性低蛋白（2050g/l）；不恰當?shù)目刂菩越祲海X灌注要求MAP70-105mmHg ），尤其糖尿病、高血壓或老年人） ；顱內(nèi)事件 肌無力原因分析 1、排除神經(jīng)損傷：手指動說明沒脖子傷；手術(shù)致傷是單側(cè)性。 2、藥物代謝（半衰期）：不一定要過半衰期癥狀減輕，如S-P的再分布；異丙

5、酚。 七氟醚：溶解度（血/氣）小，醒得快。常用吸入藥6-10min內(nèi)大多可以降至清醒程度，19min排完（原形經(jīng)肺，氟烷肝代）。異丙酚（0.5-1h）：6-12min清醒?？梢鹕窬肫７?。與吸入及肌松無相關(guān)作用。 芬太尼（3.7h）：主要影響呼吸，大劑量可影響神志。無肌力影響。 帕瑞（22min，伐他昔布8h）：無肌力影響。順苯（24min）：主Hofmann消除，生理PH和體溫下不影響 。不受肝腎及年齡影響。過量不影響意識，但肌肉麻痹延長及相關(guān)后果。肌力恢復（阿片類麻醉為例）：0-25%28分鐘，25%-75%4，75%-100%9，時效45分鐘。續(xù)上頁？右美（2h）：肝清除，肝受損者應減量

6、；藥代特性與年輕人無異，但老年人腎功下降，建議減量。腎受損可影響代謝物排泄，造成蓄積。但代謝物是否發(fā)揮麻醉作用無記載。（哌替啶及地西泮）3生化 鉀高（輸血及酸中毒、創(chuàng)傷）：可肌無力，主骨骼肌，甚至肌麻痹，腱反減或消失；機理：靜息電位降低，細胞不產(chǎn)生動作電位；低（生理鹽水、失血）：肌情況與高鉀相似；機理：膜電位與閾電位差值增加，對興奮刺激不敏感。 鈣 高（腎衰晚期）：最初中樞性改變，如精神錯亂、抑郁遲鈍及肌無力。此例不會。續(xù)上頁低（生理鹽水、過度通氣致PH升高、快速輸庫血及枸椽酸螯合Ca2+、凝血）：神經(jīng)肌肉的應激興奮性增高，表現(xiàn)感覺異常，四肢刺痛、發(fā)麻，搐搦，氣管喉痙攣，焦慮煩躁，小兒易激惹。

7、 鎂 低鎂癥狀似低鈣，低鎂時常合并低鉀及低鈣，所以臨床一般不會發(fā)生。 鈉 高：此例不會。 低：此例不會。 糖高：高血糖可引起疲乏無力。 低： 2.8mmol/l。可排除。續(xù)上頁 4、體溫：患者體溫不低，又無寒戰(zhàn)，暖風43 至出室，可排除。 5、貧血：血色素115g/l，失血600ml，輸血球2u，血漿200?？赡苄圆淮蟆?6、酸中毒：pH7.25 。慢支，氣促稍，神清呼吸無明顯不適。可排除。續(xù)上頁老年人肝腎代謝緩慢。按血肌酐分期屬腎功不全代償期，腎受損近50%腎功不全代償期表現(xiàn) 原因：雙腎多發(fā)囊腫，一側(cè)腎萎縮，幾年前被建議切腎未采納。 表現(xiàn)：代償期除氮質(zhì)血癥外，往往無癥狀，體內(nèi)代謝平衡 。所以

8、術(shù)后如有生化異常多為醫(yī)源性行為。術(shù)后即測檢驗單血常規(guī) 術(shù)前術(shù)前血常規(guī).jpg 術(shù)后當天術(shù)后當天血常規(guī).jpg 術(shù)后第二天術(shù)后第二天血常規(guī)2.jpg 生化 術(shù)前術(shù)前生化.jpg 術(shù)后當天術(shù)后生化.jpg自我分析患者術(shù)前服用厄貝沙坦（術(shù)后隨訪得知），屬血管緊張素，為術(shù)前爭議用藥，因易術(shù)中血壓低下?，F(xiàn)在多建議不停藥。雖服降壓藥，但SBP150mmHg,醛固酮分泌受抑制,腎屬代償期,尿排尚無障礙,造成血液濃縮，所以提升血壓及速尿后無尿。也可能是速尿高峰期(20起效，30-60min高峰)延后。右美使用5-12ml/h，對于78歲且腎功不全，過量患者術(shù)后清醒，疲乏，易睡，到晚上記憶恢復，這種情況異+芬+順的病人也常有，這可能與機體的代謝，應激，消耗有關(guān)。另外單純使用芬太尼也可部分病人失憶。所以無法排除順苯及確定是右美的作用。 肌松刺激儀可以幫助排除肌松藥原因。術(shù)后當