小兒的臨床用藥

1、（教案續(xù)頁(yè)）教學(xué)內(nèi)容 小兒對(duì)藥物反應(yīng)的特點(diǎn)小兒的特點(diǎn)1臟器功能發(fā)育不全，酶系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，藥物代謝及排泄速度慢。2隨出生體重、胎齡及生后日齡的改變，藥物代謝及排泄速度變化很大。3病兒之間個(gè)體差異很大。4在病理狀況下，各功能均減弱。 因此，小兒所用藥物劑量及給藥間隔，途徑等，應(yīng)隨小兒成熟程度和病情不同而不同。 小兒藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)一、藥物的吸收與給藥途徑(一)經(jīng)胃腸道給藥藥物的口服吸收主要取決于胃酸度、胃排空時(shí)間和病理狀態(tài)。疾病狀態(tài)如腹瀉可進(jìn)一步減少藥物的吸收。胃液pH影響藥物的吸收率，而胃排空時(shí)間延長(zhǎng)可增加藥物與胃粘膜接觸時(shí)間使吸收增多。能吃奶的或經(jīng)鼻飼給藥能耐受的小兒，經(jīng)胃腸道給藥安全。(

2、二)胃腸道外給藥1皮下或肌內(nèi)注射 吸收速度取決于局部血流及藥物特性。如地高辛肌注吸收差，苯巴比妥口服吸收差，肌注吸收快。小兒皮下脂肪少，皮下注射不適用。較大的小兒，可用肌內(nèi)注射。2靜脈給藥 藥物直接人血并迅速分布到作用部位，發(fā)揮治療作用，是危重病兒可靠給藥途徑，靜注高滲藥物可引起高滲血癥的危險(xiǎn)。許多藥物具有高滲性，短期大量輸入靜脈可造成高滲血癥，如10葡萄糖液。為預(yù)防醫(yī)源性高滲血癥對(duì)小兒的損傷，在用藥時(shí)應(yīng)了解所用藥物的滲透壓，盡量避免在短期內(nèi)重復(fù)、大劑量使用多種高滲藥物，必要時(shí)監(jiān)測(cè)小兒血滲量。小兒靜脈給藥時(shí)應(yīng)注意：按規(guī)定速度給藥；有些藥物滲出可引起組織壞死；反復(fù)應(yīng)用同一血管可產(chǎn)生血栓性靜脈炎；

3、應(yīng)變換注射部位，并避免用高濃度溶液。二、藥物的分布藥物吸收后經(jīng)血循環(huán)迅速分布到全身。分布是與組織大小，脂肪含量，體液的pH值，藥物的脂溶性和分子量，與蛋白結(jié)合的程度及生物屏障等因素有關(guān)。 1.體液及細(xì)胞外液容量大 初生時(shí)，總體液占體重的80，細(xì)胞內(nèi)液35，細(xì)胞外液45，使水溶性藥物的公布容積增大。結(jié)果是降低血藥峰濃度而減弱藥物最大效應(yīng)，又使藥物代謝與排泄減慢，延長(zhǎng)藥物作用的維持時(shí)間。2脂肪含量低 脂溶性藥物濃度增高，腦組織富含脂質(zhì)，血腦屏障發(fā)育未完善，小兒易出現(xiàn)藥物中毒及神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)。3血漿蛋白結(jié)合率低 小兒對(duì)藥物的蛋白結(jié)合率低的原因：血漿蛋白濃度低；蛋白與藥物的親和力低；血PH較低，影響藥

4、物和白蛋白結(jié)合；存在競(jìng)爭(zhēng)物（如膽紅素），水楊酸類、磺胺類可競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白。4血腦屏障發(fā)育不完善 小兒血腦屏障易被透過(guò)，游離藥物可自由通過(guò)，有助于對(duì)細(xì)菌性腦膜炎的治療。但有些藥物如磺胺類等與膽紅素爭(zhēng)奪白蛋白，使游離膽紅素增加，透過(guò)血腦屏障可引起核黃疸。藥物容易穿過(guò)向腦組織轉(zhuǎn)運(yùn)增加的藥物有：全身麻醉藥，鎮(zhèn)靜催眠藥，嗎啡等鎮(zhèn)痛藥。小兒最好避免使用嗎啡及巴比妥類藥物。三、藥物的代謝藥物代謝的臟器是肝，代謝速度取決于肝大小和酶系統(tǒng)的代謝能力。大多數(shù)脂溶性藥物，需與葡萄糖醛酸，甘氨酸、乙?；蛄蛩猁}等結(jié)合成為水溶性而排出。小兒葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低，藥物代謝清除率減慢。與葡萄糖醛酸結(jié)合后排泄的藥物如吲哚美辛

5、、水楊酸鹽和氯霉素，必須減量和延長(zhǎng)給藥時(shí)間間隔。但小兒的硫酸結(jié)合能力好，可對(duì)葡萄糖酸結(jié)合力不足起補(bǔ)償作用。影響小兒藥物代謝因素多，要全面考慮，綜合分析，實(shí)現(xiàn)用藥個(gè)體化。四、藥物的排泄腎是藥物排泄的主要器官。小兒腎組織結(jié)構(gòu)未發(fā)育完全，腎小球數(shù)量較少。主要以原型由腎小球?yàn)V過(guò)及腎小管分泌排泄的藥物消除來(lái)得慢。 講解小兒代謝過(guò)程（教案續(xù)頁(yè)）基 本 內(nèi) 容 小兒藥物監(jiān)測(cè)的重要性及常用藥物一、小兒藥物監(jiān)測(cè)的重要性1日齡、胎齡、病理等因素使不同的藥物代謝有較大差異，即使嚴(yán)格按公斤體重計(jì)算劑量投藥，血漿中藥物濃度可能相差很大。而小兒時(shí)期個(gè)體差別較任何年齡組均大。 2多數(shù)常用藥物如抗生素、抗驚厥藥等不能只根據(jù)治

6、療反應(yīng)來(lái)決定用藥。 3藥物安全及中毒范圍較窄，不良反應(yīng)發(fā)生率較兒童及成人高23倍。 二、常用藥物需檢測(cè)血藥濃度的藥物慶大霉素，頭孢噻肟鈉，地高辛，苯巴比妥，氨茶堿，氯霉素第四節(jié) 母乳哺養(yǎng)的小兒用藥 藥物可通過(guò)乳汁進(jìn)入小兒體內(nèi)，但量很少超過(guò)攝人量的12。但不同的藥物在乳汁中的含量可以有較大的差別，服用乙醇、異煙肼及甲硝唑等藥物后，則乳汁含量高。母親必須注意服用藥物對(duì)嬰兒的危害性，避免濫用。 1哺乳期應(yīng)禁用的藥物 激素類、避孕藥、抗代謝藥、甲狀腺功能抑制劑、溴化物、麥角堿類、鋰制劑、胺氧化酶抑制劑、氯霉素、克拉霉素、利福噴丁、甲硝唑、阿苯達(dá)唑、噻苯唑、舒林酸、曲酮唑、酮康唑、伊曲康唑、抗焦慮藥、苯

7、茚二酮以及有放射性的同位素制劑等藥物。如必須進(jìn)行同位素檢查時(shí)，應(yīng)待同位素排清后再哺乳。 2哺乳期應(yīng)慎用的藥物 如鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥藥、抗心律失常藥或抗精神失常藥、阿司匹林、青霉素、磺胺藥、廣譜抗生素及可吸收的導(dǎo)瀉劑等。 3暫停授乳的藥物 喹諾酮類、頭孢克肟、頭孢泊肟酯、磺馬曲坦、甲吲洛爾等。小兒藥物監(jiān)測(cè)的重要性及常用藥物 強(qiáng)調(diào)其重要性并舉例（教案續(xù)頁(yè)）（教案續(xù)頁(yè)）基 本 內(nèi) 容輔助手段和時(shí)間分配 小兒用藥的特有反應(yīng)一、對(duì)藥物有超敏反應(yīng)小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未健全，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物敏感，用嗎啡可引起呼吸抑制；常規(guī)量的洋地黃即可出現(xiàn)中毒。對(duì)酸、堿和水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)能力差，過(guò)量的水楊酸鹽可致酸中毒，

8、氯丙嗪易誘發(fā)麻痹性腸梗阻，使用糖皮質(zhì)激素時(shí)間長(zhǎng)即可誘發(fā)胰腺炎。二、藥物所致小兒溶血、黃疸和核黃疸生理性黃疽是出生后23d出現(xiàn)，大約2周自然消退。小兒應(yīng)用某些藥物可使血中游離膽紅素升高，加重黃疸，甚或誘發(fā)膽紅素腦病或核黃疸。（一）易引起小兒溶血或黃疸的藥物 藥物引起黃疸或溶血的途徑：1溶血 紅細(xì)胞6磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏的小兒發(fā)生溶血的機(jī)率高。水溶性維生素K、磺胺類、萘啶酸、呋喃唑酮和噻嗪類利尿藥，致紅細(xì)胞還原型谷胱甘肽水平低，易導(dǎo)致溶血性貧血，而加重黃疸。2影響肝細(xì)胞處理膽紅素的能力 3增加膽紅素自腸道再吸收 應(yīng)用減少腸蠕動(dòng)的藥物或殺滅腸道菌群的藥物，使膽紅素在腸內(nèi)吸收量增多，又使膽紅素不能正常

9、地被正常菌群還原為尿膽原，被再吸收入血。(二)膽紅素腦病發(fā)病機(jī)制迄今發(fā)病機(jī)制未明，但是多數(shù)研究提示血清游離膽紅素升高或血腦屏障通透性降低與發(fā)病有關(guān)。如頭孢嗯唑、頭孢曲松鈉和頭孢哌酮鈉以及脂肪制劑等藥物在體內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)白蛋白結(jié)合位點(diǎn)，可致血清游離膽紅素增高；此外快速滴注高滲葡萄糖或碳酸氫鈉可使患者血漿滲透壓達(dá)到或超過(guò)345mmolL，可致膽紅素沉積于腦組織誘發(fā)膽紅素腦病。小兒用藥的特有反應(yīng) 掌握小兒特有反應(yīng)種類 （教案續(xù)頁(yè)）基 本 內(nèi) 容 藥物孕婦用后可通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)產(chǎn)生不同影響。孕婦分娩時(shí)用地西泮，其娩出的小兒膽紅素水平增高。孕婦應(yīng)用頭孢噻啶、頭孢噻吩鈉、氨芐西林、異煙肼、利福平、苯妥英鈉等具

10、有引起免疫性溶血的藥物，并產(chǎn)生IgG抗體，該抗體可經(jīng)胎盤進(jìn)入胎體內(nèi)，出生后小兒，用相同藥物可發(fā)生藥物免疫性溶血，使黃疸加深加重。(三)小兒黃疸的藥物治療1酶誘導(dǎo)劑 因小兒肝微粒酶僅為成人的l2，酶誘導(dǎo)劑可誘導(dǎo)肝細(xì)胞微粒體合成葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶。提高肝清除膽紅素的能力，一般須用藥23d才開(kāi)始顯效。常用藥物為苯巴比妥和尼可剎米。苯巴比妥還可增加肝細(xì)胞內(nèi)蛋白含量，使肝細(xì)胞膜的通透性提高，從而增加肝細(xì)胞膜攝取未結(jié)合膽紅素的能力。 用藥劑量：苯巴比妥5mg(kg·d)，分23次服用。此外還可應(yīng)用10活性炭溶液。2抑制溶血過(guò)程 常用的藥物為潑尼松或氫化可的松。3減少膽紅素形成 近年發(fā)現(xiàn)錫原卟啉與膽

11、紅素結(jié)構(gòu)相似，能抑制微粒體膽紅素加氧酶，降低血清膽紅素水平，用于小兒ABO溶血也有效。 為減少游離的未結(jié)合膽紅素，還可輸注白蛋白。三、高鐵血紅蛋白癥 小兒對(duì)易致高鐵血紅蛋白癥的藥物極敏感，原因有：一是小兒紅細(xì)胞內(nèi)的6磷酸葡萄糖脫氫酶和谷胱甘肽還原酶不足；二是由于紅細(xì)胞內(nèi)高鐵血紅蛋白還原酶和促酶活性低，若服用具有氧化作用的藥物，不能使高鐵血紅蛋白還原逆轉(zhuǎn)，可引起高鐵血紅蛋白癥；長(zhǎng)效磺胺、亞甲藍(lán)、苯佐卡因以及與其類似的局麻藥、硝酸鹽、次硝酸鉍和經(jīng)皮吸收的含苯胺或氯苯胺化合物等具有氧化作用的藥物有誘發(fā)高鐵血紅蛋白癥的可能，應(yīng)慎用。（教案續(xù)頁(yè)）基 本 內(nèi) 容 出血小兒肝功能及凝血功能未完善，用藥稍不當(dāng)

12、即可引起出血，如服用阿司匹林等非甾體抗炎藥、抗凝血藥等可引起消化道出血，應(yīng)用保泰松、皮質(zhì)激素類，三氟拉嗪、氯丙嗪、慶大霉素、卡那霉素、多粘菌素、青霉素、磺胺類藥、環(huán)磷酰胺、秋水仙堿、肝素等，甚至靜脈輸注高滲溶均有可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血、出血性壞死性腸炎。神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng) 小兒的神經(jīng)系統(tǒng)仍在發(fā)育階段，血腦屏障發(fā)育未成熟，藥物易透過(guò)血腦屏障，直接作用于較脆弱的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生不良反應(yīng)，如嗎啡類藥物易引起呼吸抑制；抗組胺藥、苯丙胺、氨茶堿、阿托品可致昏迷或驚厥；皮質(zhì)激素易引起手足搐搦；卡那霉素、慶大霉素等氨基糖苷類藥物易致聽(tīng)神經(jīng)損害；呋喃妥因不但引起前額疼痛且可能引起多發(fā)性神經(jīng)根炎。六、灰嬰綜合征氯霉素

13、應(yīng)用于小兒，可能出現(xiàn)厭食、嘔吐、腹脹、進(jìn)而發(fā)展為循環(huán)衰竭，全身呈灰色稱為“灰嬰綜合征”，其死亡率很高，尤其劑量超過(guò)100mg(kg·d)時(shí)發(fā)生此癥機(jī)會(huì)更高；近年來(lái)由于耐氨芐西林的流感嗜血桿菌出現(xiàn)，氯霉素在小兒中再度被啟用，但必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，其治療藥物范圍為1025mgL，如無(wú)血藥濃度監(jiān)測(cè)條件，則盡量不應(yīng)。（教案續(xù)頁(yè)）基 本 內(nèi) 容六 小兒常見(jiàn)疾病的合理用藥一、小兒窒息小兒窒息是小兒死亡及傷殘的主要原因之一，也是出生后常見(jiàn)的緊急情況，必須積極搶救和正確處理，以降低死亡率及預(yù)防遠(yuǎn)期后遺癥。發(fā)病的常見(jiàn)原因有：胎兒窘迫、呼吸中樞受抑制或損害（胎兒顱內(nèi)出血及腦組織缺氧時(shí)間長(zhǎng)）。小兒窒息的

14、藥物治療 1糾正酸中毒 這是搶救中的一主要環(huán)節(jié)。5碳酸氫鈉35mlkg加25葡萄糖10ml，5min內(nèi)自臍靜脈緩慢注入，注意注射速度過(guò)快可引起腦脊液pH改變過(guò)速產(chǎn)生呼吸抑制。2心內(nèi)注射強(qiáng)心劑 無(wú)心跳(出生時(shí)無(wú)心跳、或搶救過(guò)程中心跳暫停)可心內(nèi)注射尼可剎米或1。腎上腺素0.20.5ml。 3. 給氧 一般吸氧至青紫消失，呼吸平穩(wěn)為止。必要時(shí)停止吸氧參考血?dú)夥治觥?4預(yù)防感染 需要時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 二、小兒驚厥 驚厥也是小兒常見(jiàn)危重癥狀，其常見(jiàn)原因?yàn)槌Ｒ?jiàn)為缺氧缺血性腦病，顱內(nèi)出血及低血鈣小兒驚厥的治療主要是積極治療原發(fā)病，糾正生化代謝失調(diào)和抗驚厥藥物的應(yīng)用。(一)糾正生化代謝失調(diào) 1糾正低血

15、糖 先以25葡萄糖24mikg于35min內(nèi)靜脈推注，繼而用10葡萄糖56ml(kg·h)靜脈滴注，維持血糖在正常稍高水平。 2糾正低血鈣 L靜脈滴注10葡萄糖酸鈣l2mlkg，同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)心率，如因低血鈣引起的驚厥，在血鈣濃度恢復(fù)正常后抽搐可停止。3低血鎂 血鎂濃度低于0.65mmolL，可確診為低鎂，可用50小兒用藥的特有反應(yīng) 舉例說(shuō)明（教案續(xù)頁(yè)）基 本 內(nèi) 容硫酸鎂0.2mlkg肌注。4 糾正維生素B6缺乏或依賴 靜注維生素B650mg試驗(yàn)性治療而確診，給藥同時(shí)作腦電圖監(jiān)護(hù)。(二)抗驚厥藥物的應(yīng)用 經(jīng)上述病因性治療后仍反復(fù)發(fā)作驚厥，或確診為顱內(nèi)器質(zhì)性病變所致，則需應(yīng)用抗驚厥藥物。

16、 1苯巴比妥 小兒驚厥首選，每次給苯巴比妥57mgkg肌注，68h1次；緊急情況下，可予靜脈注射。為保證安全，血藥濃度不應(yīng)超出40gml。2苯妥英鈉 若苯巴比妥負(fù)荷量已超過(guò)30mgkg而驚厥未得到控制，考慮換苯妥英鈉，要監(jiān)測(cè)血藥濃度以隨時(shí)調(diào)整用藥劑量。苯巴比妥和苯妥英鈉可聯(lián)合應(yīng)用，仍未能有效控制驚厥，說(shuō)明顱內(nèi)有器質(zhì)性病變。3地西泮 對(duì)控制驚厥持續(xù)狀態(tài)作用迅速，但需緩慢靜注，有黃疸的患兒要慎用。4水合氯醛 以上藥物療效不佳時(shí)，臨時(shí)用水合氯醛2530mgkg肌注或口服，可增加抗驚厥效果。三、小兒敗血癥小兒常見(jiàn)的疑難重癥，病死率較高。一旦疑為敗血癥，應(yīng)及時(shí)取血培養(yǎng)，立即治療。小兒感染病情進(jìn)展快，須迅

17、速控制感染。用藥以靜脈用藥為宜。在原菌未明確前，在選用抗生素時(shí)，均應(yīng)兼顧球菌和桿菌；出生日齡大于7d者，可考慮選用阿米卡星加第三代頭孢菌素，靜脈給藥?？傊盟帟r(shí)要全面考慮，做到適量并個(gè)體化，在應(yīng)用廣譜抗生素后，可致二重感染。小兒的血腦屏障功能差，處理不當(dāng)，易發(fā)展為化膿性腦膜炎，其病死率高。 要提高小兒敗血癥的治療效果，加強(qiáng)支持治療，用血漿或白蛋白擴(kuò)容，也可考慮用粒細(xì)胞集落刺激因子，以增加抗生素功效及提高中性（教案續(xù)頁(yè)）基 本 內(nèi) 容粒細(xì)胞的吞噬能力。四、小兒呼吸窘迫綜合征小兒呼吸窘迫綜合征是指出生后為久，出現(xiàn)和進(jìn)行性呼吸困難，乃至呼吸衰竭。多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，也可見(jiàn)于剖宮產(chǎn)兒。病理特點(diǎn)是肺泡壁及細(xì)支氣管壁上復(fù)以嗜伊紅的透明膜和肺不張，又稱小兒透明膜病。病因主要是缺乏肺泡表面活