急性冠脈綜合征的診斷和治療20151105

1、急性冠脈綜合征的診斷和治療急性冠脈綜合征的診斷和治療惠州仲愷區(qū)人民醫(yī)院心腦血管科陳愛文 副主任醫(yī)師傳統(tǒng)冠心病分類傳統(tǒng)冠心病分類v無癥狀心肌缺血（隱匿型冠心?。o癥狀心肌缺血（隱匿型冠心?。﹙ 心絞痛（勞力、自發(fā)、混合、變異、心絞痛（勞力、自發(fā)、混合、變異、 臥位、微血管性）臥位、微血管性）v心肌梗死（心肌梗死（ST段上抬型，非段上抬型，非 ST段上段上抬型；透壁、非透壁；抬型；透壁、非透壁；Q波、非波、非Q波）波）v缺血性心肌病缺血性心肌病v原發(fā)心臟性猝死原發(fā)心臟性猝死冠心病新的分類v急性冠脈綜合癥v慢性冠脈疾病 兩者可相互轉變 冠心病的突出癥狀胸悶、胸痛！ 心肌缺血引起胸悶、胸痛心絞痛心絞痛

2、心絞痛的胸痛 是一種以胸、頜、肩、背或臂部不適為特征的臨床綜合征。典型者可以因勞累或情緒激動而加重，并且含服硝酸甘油后緩解。v典型特征包括5個方面：v性質：絞窄、緊縮、壓迫、窒息或沉重感v部位：胸骨后，可放射到頸、頜、上腹和手臂v持續(xù)時間：數(shù)分鐘至10余分鐘v誘發(fā)因素：勞累或激動v緩解因素：休息或含服硝酸甘油30s至數(shù)分鐘內緩解胸痛的臨床分類胸痛的臨床分類v典型心絞痛（明確的） （1）性質和持續(xù)時間典型的胸骨后不適感， （2） 勞力或情緒激動可以誘發(fā)， （3）休息或含服硝酸甘油后可以緩解v非典型心絞痛（可疑） 具備以上特征中的兩項v非心原性胸痛 具備以上特征中的一項或沒有其他心血管疾病其他心血

3、管疾病 肺肺 胃腸道胃腸道 胸壁胸壁 精神性疾病精神性疾病主動脈夾層心包炎肺栓塞氣胸肺炎胸膜炎食道炎痙攣返流 膽絞痛膽囊炎胰腺炎潰瘍肋軟骨炎纖維組織炎肋骨骨折胸鎖關節(jié)炎帶狀皰疹過渡換氣驚嚇焦慮、抑郁軀體型精神病思維型精神病需要進行鑒別的其他疾病需要進行鑒別的其他疾病非心絞痛的胸痛特點非心絞痛的胸痛特點 1、短暫幾秒鐘的刺痛或持續(xù)幾個小時甚至幾天的隱痛、悶痛。 2、胸痛部位不是一片，而是一點，可用一、二個手指指出疼痛的位置。 3、疼痛多于勞力后出現(xiàn)，而不是勞力當時。 4、胸痛與呼吸或其它影響胸廓的運動有關。 5、胸痛癥狀可被其它因素所轉移，如與患者交談反而使其胸痛癥狀好轉。 6、口含硝酸甘油在1

4、0分鐘以后才見緩解的發(fā)作。慢性冠脈疾病慢性冠脈疾病 勞力型心絞痛勞力型心絞痛v 均由勞力因素（運動、負重或用力）而誘發(fā)；均由勞力因素（運動、負重或用力）而誘發(fā)；v 心絞痛癥狀心絞痛癥狀 多樣多樣, ,但呈但呈 一過性一過性。 輕：輕：“ “ 一過性一過性”胸悶不適，或胃部不適感；胸悶不適，或胃部不適感； 中：中：“ “ 一過性一過性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后發(fā)胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后發(fā) 重：重： 心前區(qū)疼痛，壓迫感，并向左上肢尺側放射，心前區(qū)疼痛，壓迫感，并向左上肢尺側放射， 一般不伴有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白（一般不伴有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白（AMIAMI）。）。急性冠脈綜合癥的概

5、念急性冠脈綜合癥的概念 ACS是是在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，由于病變斑塊不在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，由于病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂、出血、血栓形成，引起冠狀動脈不完穩(wěn)定，繼而斑塊破裂、出血、血栓形成，引起冠狀動脈不完全或完全性堵塞，導致冠狀動脈內血流量減少的一系列病理全或完全性堵塞，導致冠狀動脈內血流量減少的一系列病理生理過程的生理過程的一組一組臨床綜合征。臨床綜合征。包括急性包括急性Q波與無波與無Q波心梗以及波心梗以及不穩(wěn)定心絞痛。心源性猝死也是不穩(wěn)定心絞痛。心源性猝死也是ACS的一種表現(xiàn)形式。的一種表現(xiàn)形式。STEMICannon, Braunwald. Heart Dise

6、ase. 2001. UAStable anginaNSTEMIACS穩(wěn)定勞力型穩(wěn)定勞力型初發(fā)勞初發(fā)勞力型力型 惡化勞力型惡化勞力型自發(fā)型自發(fā)型Q波心梗波心梗1979年年WHO冠心病分型冠心病分型 無無Q心梗心梗急性冠脈綜合癥的現(xiàn)代認識脂質沉積斑塊擴大管腔狹窄急性事件！急性事件！易損斑塊斑塊破裂血栓形成傳統(tǒng)觀點傳統(tǒng)觀點現(xiàn)代認識現(xiàn)代認識動脈粥樣硬化病變進程外膜外膜穩(wěn)定型斑塊（病變）穩(wěn)定型斑塊（病變）纖維帽纖維帽(平滑肌細胞和基質平滑肌細胞和基質)脂質核脂質核內皮細胞內皮細胞內膜平滑肌細胞內膜平滑肌細胞 (修復型修復型)中層平滑肌細胞中層平滑肌細胞(可伸縮型可伸縮型)外膜外膜lipid core脂

7、質核不穩(wěn)定型斑塊（病變）不穩(wěn)定型斑塊（病變）發(fā)生在破裂發(fā)生在破裂/侵蝕口的血侵蝕口的血小板凝聚小板凝聚不穩(wěn)定斑塊致ACS發(fā)病機制v主動破裂(巨噬細胞分泌金屬蛋白酶)v被動破裂(纖維帽最薄處物理應力)v斑塊侵蝕(女性多見，占40%)炎癥細胞介導血小板粘附、激活、聚集血栓形成完全性堵塞性血栓非完全性堵塞性血栓STEMINSTEMIUA急性血栓堵塞心性猝死，室顫斑塊破裂誘因（高血壓、冠脈痙攣、劇裂運動、激烈情緒波動）各類各類ACS的特點的特點 ST段抬高的段抬高的ACS 通常發(fā)生于富含紅細胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完全性冠通常發(fā)生于富含紅細胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完全性冠 脈閉塞的情況下，對溶栓藥

8、物反應較好。脈閉塞的情況下，對溶栓藥物反應較好。 非非ST段抬高的段抬高的ACS ST段不抬高的心肌梗死（段不抬高的心肌梗死（CK-MB 正常上限的兩倍）正常上限的兩倍） 不穩(wěn)定心絞痛（不穩(wěn)定心絞痛（ CK-MB正?；蛐∮谡５亩叮┱；蛐∮谡５亩叮?通常發(fā)生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脈閉塞情通常發(fā)生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脈閉塞情 況下，況下，對溶栓藥物無效。對溶栓藥物無效。診斷v綜合考慮病史、體檢、ECG和標記物結果，將胸痛病人分類：v非心源性胸痛；v慢性穩(wěn)定性心絞痛；v可能是ACS；v確診ACSv對可能和確診的ACS，應進行嚴密的監(jiān)測，并進一步區(qū)分出STEMI

9、、UA或NSTEMI 胸部不適、胸痛胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖持續(xù)持續(xù)STST段抬高段抬高急性冠狀動脈綜合征（急性冠狀動脈綜合征（ACSACS）STST段不抬高段不抬高TnT(TnITnT(TnI) )升高升高TnT(TnITnT(TnI) )不升高不升高STEMISTEMINSTEMINSTEMIUAPUAP ACS 的診斷流程急性心肌梗死的診斷標準急性心肌梗死的診斷標準必須至少具備1+1/4兩條：v1、心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)演變v2、缺血性胸痛的臨床病史v3、心電圖的動態(tài)演變：ST改變或LBBBv4、新的Q波v5、影像學證據(jù)：心肌活力喪失或區(qū)域性

10、室壁運動異常心肌肌鈣蛋白是首選的心肌梗死診斷的生物標志物。 癥狀癥狀標志物標志物+1/4 ECG+1/4 ECG 新新 Q Q 2007年AHA標準 2010中國指南的血清心肌標記物及其檢測時間的血清心肌標記物及其檢測時間項目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現(xiàn)時間 ()12 2424634612100%敏感時間48812812812峰值時間 ()481024 10242410242428持續(xù)時間 () 0.51510514342435注 ： AST應同時測定丙氨酸轉氨酶 (ALT)，AST ALT方有意義 ；CK：肌酸激酶 ；CKMB：肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨酸轉

11、氨酶。在典型臨床表現(xiàn)和心電圖ST段抬高已能確診為AMI時，絕不能因等待血清心肌標記物結果而延誤再灌注治療的時間。STEMIvAMI是指因持續(xù)和嚴重的心肌缺血所致的心肌急是指因持續(xù)和嚴重的心肌缺血所致的心肌急性壞死；性壞死；v病理基礎：斑塊病理基礎：斑塊 破裂、血栓形成致冠狀動脈急破裂、血栓形成致冠狀動脈急性閉塞；性閉塞；v及時診斷是正確治療的基礎；及時診斷是正確治療的基礎；v診斷：典型的臨床表現(xiàn)診斷：典型的臨床表現(xiàn) ECG動態(tài)演變動態(tài)演變 心肌酶異常心肌酶異常 v因此，因此，持續(xù)胸痛持續(xù)胸痛30 ,伴出汗、惡心、嘔吐、伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白面色蒼白，含含NTG 1-2不緩解不緩解，ECG

12、前壁前壁（V1-6）、下壁（）、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）導聯(lián)）導聯(lián)ST 或或CLBBB即可確診。即可確診。不必等待酶學結果。不必等待酶學結果。v只有臨床癥狀不典型，或只有臨床癥狀不典型，或ECG改變難以判斷時，改變難以判斷時，方依賴酶學的支持來確診。方依賴酶學的支持來確診。AMI的特殊表現(xiàn)的特殊表現(xiàn)v以心衰為首發(fā)表現(xiàn)以心衰為首發(fā)表現(xiàn) 急性肺水腫（急性肺水腫（大缺血，小梗大缺血，小梗死）死）v以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)以暈厥為首發(fā)表現(xiàn) AVB伴大汗、面色蒼白、伴大汗、面色蒼白、HR30 40bpmv以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)AVB伴伴BP 、HR v以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)

13、以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn) 伴惡心、嘔吐、大汗淋漓伴惡心、嘔吐、大汗淋漓AMI的治療的治療-急救處理急救處理vAMI的兩大死因：的兩大死因：心律失常心律失常（如（如Vf）和）和泵衰竭泵衰竭（心衰和休克）；（心衰和休克）；v過去過去30年來，年來，AMI治療取得了巨大進展和突破，治療取得了巨大進展和突破，包括包括CCU的建立（心電監(jiān)測、除顫、血液動力的建立（心電監(jiān)測、除顫、血液動力學監(jiān)測），藥物治療進展（學監(jiān)測），藥物治療進展（ -受體阻滯劑、硝受體阻滯劑、硝酸酯、抗血小板制劑和酸酯、抗血小板制劑和ACEI），再灌注治療進），再灌注治療進展（溶栓和展（溶栓和PTCA）；）；v30天病死率從天病死率從CC

14、U前期的前期的30CCU期的期的15 再灌注時期的再灌注時期的5。STEMI的治療流程的治療流程v一般治療：一般治療：CCU、鎮(zhèn)痛、吸氧；、鎮(zhèn)痛、吸氧；v再灌注治療再灌注治療 溶栓（溶栓（IV） r-tPA、U.K、r.S.K 急診急診PTCA、急診、急診CABGv藥物治療：硝酸酯、藥物治療：硝酸酯、 -受體阻滯劑、受體阻滯劑、ACEI、抗血小板、抗凝劑；抗血小板、抗凝劑；v并發(fā)癥治療：并發(fā)癥治療： 心律失常心律失常 低血壓低血壓 心力衰竭心力衰竭 心源性休克心源性休克 機械并發(fā)癥機械并發(fā)癥 梗塞后心絞痛梗塞后心絞痛 再梗塞再梗塞v梗塞恢復期（出院前）治療梗塞恢復期（出院前）治療 血運重建術（

15、血運重建術（PTCA、CABG）再灌注治療再灌注治療v能使急性閉塞的冠脈再通，恢復心肌血流和灌注；能使急性閉塞的冠脈再通，恢復心肌血流和灌注；v能挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動力學；能挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動力學；v能保護心功能，預防心室擴大和重塑，預防心衰發(fā)生；能保護心功能，預防心室擴大和重塑，預防心衰發(fā)生；v降低住院病死率，并改善長期預后；降低住院病死率，并改善長期預后；v是是STEMI最最重要的急救措施，而且開始越早越好；最最重要的急救措施，而且開始越早越好；v主要包括溶栓治療和急診主要包括溶栓治療和急診PTCA支架植入；支架植入；vCABG：國內條件不具備，國外也

16、沒有大量開展，目前，：國內條件不具備，國外也沒有大量開展，目前，可試用于不能介入治療的左主干閉塞引起的心源性休克。可試用于不能介入治療的左主干閉塞引起的心源性休克。再灌注治療決策以時間為基礎STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院*存在心源性休克或嚴重心力衰竭患者應盡快轉運至可行PCI醫(yī)院，無論延遲時間DIDO: door-in door-outFMC: first medical contactDIDO時間30分鐘至導管室行直接PCIFMC-器械時間90分鐘（推薦I, 證據(jù)級別A）至導管室行直接PCIFMC-器械時間越快越好，且120分鐘（推薦I, 證據(jù)級別B）

17、若FMC-器械時間120分鐘，30分鐘內給予溶栓藥物（推薦I, 證據(jù)級別B）再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉運至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa, 證據(jù)級別B)3-24小時內轉運行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa, 證據(jù)級別B)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.STEMI的再灌注治療和時間目標的再灌注治療和時間目標v1. 建立急診醫(yī)療服務，提高救治的質量。證據(jù)：Bv2.首次醫(yī)療接觸（FMC）時，急診醫(yī)療服務部門的專業(yè)人員應對有癥狀的 患者做12導聯(lián)心電圖。證據(jù)：Bv3.所有12小時內發(fā)病并且有癥狀的ST段抬高型急性心肌梗死都應該實施再

18、灌注治療。證據(jù)：Av4.直接PCI是再灌注治療的首選方法，并且應由有經(jīng)驗的醫(yī)師進行操作。證據(jù)級別：Av5.對于對于STEMI患者而言，急診醫(yī)療服務部門（患者而言，急診醫(yī)療服務部門（EMS）應將他們直接轉到可以實施應將他們直接轉到可以實施PCI的醫(yī)院進行治療，的醫(yī)院進行治療，理想的理想的FMC-實施實施PCI時間不超過時間不超過90分鐘。證據(jù)：分鐘。證據(jù)：Bv6.最初到達一個非最初到達一個非PCI能力的醫(yī)院，應立即轉移到具能力的醫(yī)院，應立即轉移到具有有PCI能力的醫(yī)院，能力的醫(yī)院，F(xiàn)MC到實施到實施PCI治療的時間應不治療的時間應不超過超過120分鐘。證據(jù)：分鐘。證據(jù)：Bv7.患者由非患者由非P

19、CIPCI能力的醫(yī)院轉運至有能力的醫(yī)院轉運至有PCIPCI能力醫(yī)院時，能力醫(yī)院時，由于不可避免的延誤造成的預期由于不可避免的延誤造成的預期FMC-PCIFMC-PCI的時間的時間120120分鐘時，若無禁忌證，應在不能實施分鐘時，若無禁忌證，應在不能實施PCIPCI的醫(yī)的醫(yī)院里，實施纖溶酶治療。證據(jù)：院里，實施纖溶酶治療。證據(jù)：B Bv8.8.當溶栓治療作為初始的再灌注策略，應該在到達當溶栓治療作為初始的再灌注策略，應該在到達醫(yī)院醫(yī)院3030分鐘內實施。證據(jù)：分鐘內實施。證據(jù)：B Bv對于對于STEMISTEMI患者，發(fā)病時間在患者，發(fā)病時間在1212至至2424小時內，有持續(xù)缺血的小時內，有

20、持續(xù)缺血的臨床和臨床和/ /或心電圖證據(jù)，再灌注治療是合理的。直接或心電圖證據(jù)，再灌注治療是合理的。直接PCIPCI是首是首選策略。選策略。( ( a，B)B)PCI能力醫(yī)院再灌注治療v1. STEMI患者應在缺血癥狀12小時內行直接PCI。證據(jù)：Av2. 有溶栓治療禁忌證的STEMI患者，應在缺血癥狀12小時內行直接PCI，不論FMC的時間延遲。證據(jù)：Bv3. STEMI伴有心源性休克或急性嚴重心衰患者行直接PCI，不論MI發(fā)病的時間延遲。證據(jù)：B推薦類別推薦類別證據(jù)級別證據(jù)級別缺血癥狀發(fā)生12小時IA缺血癥狀發(fā)生12小時，存在溶栓禁忌，無論轉運延遲時間IB心源性休克或急性嚴重心力衰竭，無論

21、發(fā)生心肌梗死時間IB癥狀發(fā)生后12至24小時仍存在持續(xù)缺血證據(jù)IIaB無血流動力學障礙患者行直接PCI同時干預非梗死相關血管III：有害B急診急診PTCA支架支架優(yōu)點優(yōu)點：v 冠脈再通率高，約冠脈再通率高，約90；v TIMI III級血流率高達級血流率高達85；v 再閉率很低；再閉率很低；v 無出血并發(fā)癥；無出血并發(fā)癥；v 禁忌癥很少。禁忌癥很少。缺點缺點：v需要一定條件設備和一組專業(yè)人員；需要一定條件設備和一組專業(yè)人員；v 難以普及到基層醫(yī)院。難以普及到基層醫(yī)院。非PCI能力的醫(yī)院再灌注治療vCLASS Iv1.在無禁忌證時，當預期直接PCI不能在FMC120分鐘內實施時，應在缺血癥狀發(fā)作

22、12小時內進行溶栓治療。證據(jù)：AvCLASS av存在PCI禁忌癥和PCI不起作用的時候，如果在發(fā)病12至24小時內有臨床和/或心電圖上的缺血證據(jù)出現(xiàn)，大面積的心肌處于梗塞危險或血流動力學不穩(wěn)定，那么對STEMI患者進行溶栓治療是合理的。證據(jù)：CvCLASS vST段壓低患者不能進行溶栓治療，除非懷疑后壁心肌梗死或出現(xiàn)與aVR導聯(lián)ST段抬高相關的梗塞。證據(jù)：B溶栓治療溶栓治療優(yōu)點優(yōu)點：v國內已普及和推廣；國內已普及和推廣；v方便，不需特殊的儀器設備和專業(yè)人員；方便，不需特殊的儀器設備和專業(yè)人員；v基層醫(yī)院也可開展；基層醫(yī)院也可開展；v再通率可達再通率可達60-80。缺點缺點：v有禁忌癥；有禁忌

23、癥；vTIMI III級血流低，級血流低，30-35；v再閉塞率高，約再閉塞率高，約30；v出血并發(fā)癥，顱內出血出血并發(fā)癥，顱內出血0.5-1.0%。溶栓適應癥I類1.ST抬高（兩個或以上相鄰導聯(lián)抬高0.1mV以上），時間12小時，年齡75歲。IIb類1.ST抬高，時間1224小時。2.就診時收縮壓180mmHg和舒張壓110mmHg伴高危MI。III類1.ST抬高，時間24小時，缺血性胸痛消失。2.僅有ST壓低。禁忌癥禁忌癥-怕出血并發(fā)癥怕出血并發(fā)癥v出血傾向和凝血功能障礙者；出血傾向和凝血功能障礙者；v胃腸道、呼吸道和泌尿系有活動性出血者；胃腸道、呼吸道和泌尿系有活動性出血者；v不能控制的

24、高血壓（不能控制的高血壓（ 180/110mmHg）；）；v半年內半年內TIA或腦血管病發(fā)作史；或腦血管病發(fā)作史；v兩周內做過大手術、或長時間心肺復蘇者；兩周內做過大手術、或長時間心肺復蘇者；v嚴重疾病如腫瘤，嚴重肝、腎功能損害者。嚴重疾病如腫瘤，嚴重肝、腎功能損害者。溶栓劑溶栓劑vr-tPA (基因重組組織型纖溶酶原激活物）基因重組組織型纖溶酶原激活物）vU.K (尿激酶）尿激酶）vS.K （鏈激酶）（鏈激酶）vr.S.K（重組鏈激酶，上海）（重組鏈激酶，上海）v其它如其它如APSAC（茴香?；w溶酶原鏈激（茴香?；w溶酶原鏈激酶激活劑復合物）酶激活劑復合物）冠脈再通的判斷冠脈再通的判斷v胸

25、痛明顯減輕或緩解；胸痛明顯減輕或緩解；vECG上抬的上抬的ST段在段在2hr內回復內回復50以上；以上；v出現(xiàn)再灌注心律失常（出現(xiàn)再灌注心律失常（AW：PVCs,加速性室加速性室性自主心律，性自主心律，Vf；IPW：嚴重心動過緩、：嚴重心動過緩、BP 和和AVB），經(jīng)處理都能恢復；），經(jīng)處理都能恢復；v酶峰提前（酶峰提前（MB-CK前移到前移到14小時內）；小時內）；并發(fā)癥并發(fā)癥v出血：皮膚、粘膜、穿刺點、血尿；有出血：皮膚、粘膜、穿刺點、血尿；有上消化道出血上消化道出血1-2，顱內出血，顱內出血0.5-1%；v過敏：過敏：SK常見，寒顫、發(fā)燒、支氣管哮常見，寒顫、發(fā)燒、支氣管哮喘和皮疹；喘和

26、皮疹；v低血壓：低血壓：SK、rSK多見，也可能是下、多見，也可能是下、后壁后壁AMI的再灌注所致。的再灌注所致。溶栓治療中的特殊問題溶栓治療中的特殊問題v時間窗時間窗：AMI12hr，只要有胸痛，只要有胸痛，ST 即應即應考慮考慮溶栓，因發(fā)病時間不一定是完全閉塞的時間；溶栓，因發(fā)病時間不一定是完全閉塞的時間；v同部位再梗塞同部位再梗塞：只要胸痛：只要胸痛ST ，也要溶栓，因，也要溶栓，因有大量存活心肌有大量存活心肌v老年人溶栓（老年人溶栓（75歲）歲）：對高危患者（如廣泛前壁、：對高?；颊撸ㄈ鐝V泛前壁、休克），也應試溶，否則死亡率太高，但有休克），也應試溶，否則死亡率太高，但有1-2顱內出血

27、的并發(fā)癥，應讓家屬了解并簽字顱內出血的并發(fā)癥，應讓家屬了解并簽字v溶栓劑的選擇溶栓劑的選擇：根據(jù)病情高危與否，及費用情況：根據(jù)病情高危與否，及費用情況來定。對年輕的高?；颊撸M用不是問題時，應來定。對年輕的高危患者，費用不是問題時，應首選首選r-tPA。藥物治療藥物治療v 硝酸酯硝酸酯v -受體阻滯劑受體阻滯劑 v ACEI或或ARBSv 調調脂藥脂藥v 抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝v 鎂制劑、鈣拮抗劑：必要時使用。鎂制劑、鈣拮抗劑：必要時使用。v G-I-K：可用可不用，最好不用：可用可不用，最好不用。無禁忌癥者無禁忌癥者均必須使用均必須使用抗缺血治療治療目的：即刻緩解缺血和預防嚴重不良結果

28、治療目的：即刻緩解缺血和預防嚴重不良結果v硝酸酯類：初始硝酸酯類：初始10g/min，每，每3-5分鐘增加分鐘增加10 g/min，直至出現(xiàn)，直至出現(xiàn)藥物癥狀或血壓下降，常用最大劑量為藥物癥狀或血壓下降，常用最大劑量為200 g/min。v嗎啡：硝酸甘油而癥狀不緩解，或充分抗缺血治療后癥狀復發(fā)者嗎啡：硝酸甘油而癥狀不緩解，或充分抗缺血治療后癥狀復發(fā)者主張靜脈使用嗎啡主張靜脈使用嗎啡1-5mg，必要時每，必要時每5-10分鐘使用一次，與硝酸分鐘使用一次，與硝酸甘油和用時，需要嚴密監(jiān)測血壓。甘油和用時，需要嚴密監(jiān)測血壓。v -受體阻滯劑：控制心室率受體阻滯劑：控制心室率55次次/分分v鈣拮抗劑鈣拮

29、抗劑 適應證：已經(jīng)使用了足量的硝酸酯類和適應證：已經(jīng)使用了足量的硝酸酯類和B-受體阻滯劑或受體阻滯劑或不能耐受硝酸甘油和不能耐受硝酸甘油和B-受體阻滯劑的患者、變異型心絞痛患者。受體阻滯劑的患者、變異型心絞痛患者。v血管轉換酶抑制劑：急性心?；蚪诎l(fā)生心梗伴有左室功能障礙、血管轉換酶抑制劑：急性心?；蚪诎l(fā)生心梗伴有左室功能障礙、糖尿病伴有左室功能障礙和廣義高危慢性糖尿病伴有左室功能障礙和廣義高危慢性CAD者。者。注意事項（一）注意事項（一）受體阻滯劑與鈣拮抗劑選擇注意事項受體阻滯劑與鈣拮抗劑選擇注意事項 1、有哮喘及/或阻塞性肺病時，應首選鈣拮抗劑，阻滯劑應為禁忌。 2、病竇綜合癥，竇緩及明

30、顯房室傳導阻滯時，首選二氫吡啶類鈣拮抗劑（如心痛定等）。 3、變異型心絞痛時，首選鈣拮抗劑，單純受體阻滯劑可能加重該型心絞痛。 4、伴周圍動脈（有明顯癥狀者）病癥時首選鈣拮抗劑，而阻滯劑可能導致周圍動脈收縮。 5、抑郁性病癥、性功能障礙、睡眠障礙、夜夢、疲乏者應避免使用阻滯劑。注意事項（二）注意事項（二） 6、中重度左心功能不全者用阻滯劑或鈣拮抗劑應慎重。 7、不穩(wěn)定心絞痛者不應一開始就單獨應用心痛定。初始治療應用硝酸鹽和阻滯劑，以避免因單用心痛定所導致的反射性心率增快，（可能加重心絞痛）。然而長效心痛定加阻滯劑可能有效。 8、伴高血壓心絞痛者用阻滯劑或鈣拮抗劑都可取，因兩類藥物均有降血壓作用

31、。 9、動態(tài)心電圖所監(jiān)測到的心肌缺血兩類藥物均有效，聯(lián)合應用更佳，阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑避免聯(lián)用。 10、阻滯劑可作為勞力型心絞痛首選，而鈣拮抗劑應作為自發(fā)性心絞痛首選。v阿斯匹林：如無禁忌癥長期使用，負荷劑量162-325mg，然后75-160mg/日。v氯吡格雷：負荷量300-600mg，以后75mg/日v普通肝素和低分子肝素：vGP b/a受體抑制劑：阿昔單抗(abciximab)、替羅非班（Tirofiban）抗脂 (調/降脂)v調/降脂作用(以他汀類為代表) (1) 全面調/降脂 (2) 調/降脂外的作用 改善內皮功能； 減少炎癥反應； 穩(wěn)定斑塊； 抑制脂質氧化； 改善糖耐量；

32、 減少血小板聚集； 逆轉LVH三大表現(xiàn)：三大表現(xiàn)：*1.靜息性心絞痛：靜息性心絞痛：休息時發(fā)作，最近一周內發(fā)作，通常持 續(xù)時間20分鐘*2.初發(fā)性心絞痛：初發(fā)性心絞痛：首發(fā)癥狀后兩個月內出現(xiàn)的癥狀，其嚴重程度CCSCIII*3.惡化性心絞痛：惡化性心絞痛：原先診斷的心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁，持續(xù)時間延長，或痛閾降低（在首發(fā)癥狀后兩個月內心絞痛的嚴重程度至少增加了CCSC分級I級，其嚴重程度至少達到CCSCIII級）不穩(wěn)定型心絞痛（UA）J Am Coll Cardio 1995;25加拿大心血管學會心絞痛分級加拿大心血管學會心絞痛分級vI級：級：一般體力活動不引起心絞痛；vII級：級：日?；顒由允芟?/p>

33、，一般速度步行400M或上一層樓以上時受限vIII級：級：日常體力活動明顯受限，步行100-400M或上一層樓時受限vIV級：級：休息時出現(xiàn)心絞痛中國UA臨床危險度分層v低 危v中 危v高 危vAP類型v 初發(fā)、惡化勞v 力型，無靜息vA. 1個月內出現(xiàn)靜息AP，但48h內無發(fā)作vB. MI后APvA. 48h內反復發(fā)作靜息型APvB. MI 后APv發(fā)作時ST v 1mmv 1mmv 1mmv持續(xù)時間v20minv20minvCTnT/CTnIv正常v正常/輕度v特征高度危險具備以下一條以上中度危險具備下列一條低度危險具備任一條病史病史疼痛特點疼痛特點臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)ECG標記物標記物缺血癥

34、狀在缺血癥狀在48小時內惡小時內惡化化長時間（大于長時間（大于20分鐘分鐘)靜靜息性胸痛息性胸痛肺水腫，新的心臟雜音，肺水腫，新的心臟雜音，異常心音或羅音，低血異常心音或羅音，低血壓，快或慢的心律失常，壓，快或慢的心律失常，年齡大于年齡大于75歲歲一過性一過性STT改變（大于改變（大于0.05mv）新的束支阻滯）新的束支阻滯或持續(xù)性室性心動過速或持續(xù)性室性心動過速明顯增高明顯增高陳舊心梗，周圍或腦陳舊心梗，周圍或腦血管病，血管病，CABG，既，既往服用阿司匹林往服用阿司匹林長時間胸痛目前緩解，長時間胸痛目前緩解，高度或中度高度或中度CAD可能，可能，靜息胸痛或中高度靜息胸痛或中高度CAD可能可

35、能年齡大于年齡大于70歲歲T波倒置，大于波倒置，大于0.2mv的病理的病理Q波波輕度升高輕度升高2周內新發(fā)周內新發(fā)III級以級以上心絞痛，時間短上心絞痛，時間短的靜息性胸痛，硝的靜息性胸痛，硝酸甘油有效酸甘油有效ECG正?；驘o變正?；驘o變化化正常正常NSTE-ACS早期危險分層早期風險評估-風險積分系統(tǒng)vGRACE積分系統(tǒng)：對多項指標進行評估v根據(jù)GRACE積分評估NSTE-ACS患者住院期和6個月的死亡風險。vGRACE積分140,盡快在24小時內冠脈造影。v主要指標：風險分風險分類類住院期住院期出院至出院至6個月個月GRACE積分病死率（%）GRACE積分病死率（%）低1081883中10

36、9-1401-389-1183-8高14081188早期風險評估-風險積分系統(tǒng)v3.TIMI危險評分危險評分v總分：0-7分v低危：0-2分v中危：3-4分v高危：5-7分有創(chuàng)性治療有創(chuàng)性治療有創(chuàng)性治療有創(chuàng)性治療低危低危保守治療保守治療高危高危有創(chuàng)性血運重建治療有創(chuàng)性血運重建治療(PCI/CABG)(PCI/CABG)血運重建 基于危險評估基于危險評估,分層治療分層治療治療決策治療決策v1.難治性心絞痛或血流動力學/電不穩(wěn)定患者，盡快行介入治療（證據(jù)級別B）v2. 原本穩(wěn)定的患者，出現(xiàn)臨床事件，建議盡早行介入治療（證據(jù)級別A）v3.相對穩(wěn)定的高危患者，建議入院后12-24小時內盡早行介入治療（

37、證據(jù)級別B）血運重建 基于危險評估基于危險評估,分層治療分層治療冠脈造影冠脈造影是是左主干病變左主干病變 糖尿病或左心糖尿病或左心功能不全功能不全單支或雙支單支或雙支 是是否否 出院出院否否3支病變或支病變或2支支合并合并LAD近端近端冠心病冠心病CABG藥物藥物,PCI或或CABG 否否PCI 或或CABGNSTE-ACS的藥物治療抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，2b/3a受體受體拮抗劑拮抗劑抗凝：低分子肝素（抗凝：低分子肝素（LMWH）優(yōu)于普通肝素）優(yōu)于普通肝素抗血管痙攣：硝酸鹽，鈣拮抗劑抗血管痙攣：硝酸鹽，鈣拮抗劑穩(wěn)定斑塊：他穩(wěn)定斑塊：他 汀類汀類指南更新的亮點（一）1.UA/NSTEMI患者就診時盡快應用阿司匹林，只要能耐受則要長期應用（I，A） 2.兩種新型的P2Y12拮抗劑（普拉格雷和替格瑞洛），可以作為氯吡格雷的替代藥物（I，B） 3.P2Y12拮抗劑應該作為第二種抗血小板藥物來聯(lián)合阿司匹林治