[醫(yī)學(xué)]高血壓性腦出血的外科治療進(jìn)展

1、高血壓性腦出血的外科治療進(jìn)展一、概 述高血壓病伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變，在血壓驟升時(shí)破裂所致的出血，稱為高血壓性腦出血占腦血管疾病的三分之一死亡率占腦血管病的首位高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一多發(fā)生于5060歲，男性稍高于女性 傳統(tǒng)的治療觀念是采取內(nèi)科療法，療效并不滿意。20世紀(jì)初，神經(jīng)外科醫(yī)生努力探索外科治療方法。1933年就有作者報(bào)道成功手術(shù)2例。50年代后腦血管造影的應(yīng)用，為手術(shù)提供了較準(zhǔn)確的定位。CT問(wèn)世后，對(duì)高血壓性腦出血的診斷變得容易:準(zhǔn)確定位出血部位準(zhǔn)確判斷血腫大小，周?chē)X水腫、中線結(jié)構(gòu)移位、腦室腦池改變等了解血腫的發(fā)展、演變規(guī)律擴(kuò)大了高血壓性腦出血的治療范圍手術(shù)治療及其指征的認(rèn)識(shí)已漸趨一

2、致手術(shù)的成功率也不斷提高二、高血壓性腦出血的病因高血壓病導(dǎo)致腦小動(dòng)脈的管壁上發(fā)生玻璃樣變或纖維變性和局灶性出血、缺血和壞死消弱了血管壁的強(qiáng)度，出現(xiàn)局限性的擴(kuò)張，形成微小動(dòng)脈瘤病理基礎(chǔ)血壓劇烈升高 情緒激動(dòng)過(guò)度腦力 體力勞動(dòng)其它因素引起腦血管破裂出血：其中豆紋動(dòng)脈破裂最為多見(jiàn)，依次為丘腦穿通動(dòng)脈、丘腦膝狀動(dòng)脈和脈絡(luò)叢后內(nèi)動(dòng)脈三、腦出血后腦損傷（一）原發(fā)性腦損傷出血對(duì)腦組織造成的即刻損害直接物理效應(yīng)導(dǎo)致的腦組織破壞神經(jīng)組織和纖維聯(lián)系中斷局部神經(jīng)結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙其嚴(yán)重性與出血部位直接相關(guān)：如出血發(fā)生在丘腦可使丘腦下部受損腦干和小腦出血可能很快累及生命中樞導(dǎo)致病人短期內(nèi)死亡神經(jīng)功能難以恢

3、復(fù)（二）繼發(fā)性腦損傷血腫可造成其周?chē)X組織移位變形、 缺血、水腫如能及時(shí)清除血腫，受壓移位腦組織缺血不嚴(yán)重，神經(jīng)纖維尚未壞死，傳導(dǎo)束功能尚可恢復(fù)，神經(jīng)功能可望改善1. 血腫的擴(kuò)大早期血腫擴(kuò)大是導(dǎo)致臨床病情惡化的重要原因一次性出血通常在半小時(shí)內(nèi)停止CT動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)83%的腦出血發(fā)生在發(fā)病后6h內(nèi)17%624h內(nèi)血腫仍增大個(gè)別病人2天后仍有增大 報(bào)告高血壓性腦出血在發(fā)病后繼續(xù)出血的發(fā)生率為52%，24h內(nèi)為61.5%繼續(xù)出血與血壓、年齡無(wú)關(guān)與血腫不規(guī)則或出血量大有一定相關(guān)性 AE 認(rèn)為血腫部位與血腫擴(kuò)大有關(guān) , 近中線者如丘腦、內(nèi)囊、腦干，因腦室壓力低于周?chē)X實(shí)質(zhì)的壓力，血腫容易向腦室擴(kuò)展 2.

4、血腫周?chē)哪X水腫出血造成的繼發(fā)性腦損害最常見(jiàn)的是血腫周?chē)哪X水腫水腫形成的原因可能與下列因素有關(guān)：（1）血腫周?chē)X缺血血腫的壓迫血液中的一些縮血管成分和血腫溶解 釋放的縮血管物質(zhì)等腦缺血血腦屏障破壞血管源性腦水腫腦缺血缺氧、細(xì)胞功能障礙細(xì)胞毒性腦水腫（2）血漿成份的析出和血腫的溶解新鮮血液本身對(duì)腦組織的毒性很低血液在凝固、溶解過(guò)程中產(chǎn)生的血紅蛋白及其降解產(chǎn)物對(duì)腦組織具有毒性作用刺激血腫周?chē)X組織造成腦水腫 上述病理改變，為高血壓性腦出血的外科治療，特別是早期治療，提供了重要的理論依據(jù)。四、出血部位與分型 幕上占80% 幕下占20%高血壓腦出血的分布出血部位百分比殼核55腦葉15丘腦10橋腦10

5、小腦10國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者根據(jù)CT所見(jiàn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)提出腦出血的分型，這些分型對(duì)于手術(shù)方案的選擇及判定預(yù)后具有指導(dǎo)作用。（一）殼核出血分型 型：殼核局限型（血腫位于外囊） 型：內(nèi)囊前肢型（血腫擴(kuò)展到內(nèi)囊前 肢） a型：內(nèi)囊后肢型 b型：內(nèi)囊后肢型（血腫破入腦室）a型：內(nèi)囊前、后肢型（血腫擴(kuò)展到內(nèi) 囊前后肢，未破入腦室）b型：內(nèi)囊前、后肢型（血腫穿破腦 室）型：丘腦損害型（血腫擴(kuò)展到丘腦或下 丘腦）（二）丘腦出血分型a型：丘腦局限型（出血局限在丘腦）b型：丘腦局限型（出血破入腦室）a型：出血蔓延到內(nèi)囊b型：出血蔓延到內(nèi)囊并破入腦室a型：出血蔓延到中腦b型：出血蔓延到丘腦下部、中部并破入 腦室 （三）

6、小腦出血分型 輕型：意識(shí)清楚或嗜睡但有好轉(zhuǎn)傾向 , 腦 干受壓癥狀，血腫直徑3cm重型：昏迷、淺昏迷或雖然意識(shí)障礙較 輕，進(jìn)行性加重趨勢(shì)，血腫直徑 3cm極重型：發(fā)病急性期呈深昏迷狀態(tài)（四）腦干出血分型大量出血型：血腫占據(jù)橋腦基底和雙側(cè)被 蓋部雙側(cè)被蓋型：血腫只占據(jù)雙側(cè)被蓋部基底被蓋型：血腫位橋腦基底與雙側(cè) 被蓋之間的連接部單側(cè)被蓋型：血腫位一側(cè)被蓋，體積明 顯小于其他類型的出血（五）腦室出血分型 型：殼核及丘腦出血20ml，破入側(cè) 腦室或其他腦室，環(huán)池受壓消 失型：殼核及丘腦出血導(dǎo)致側(cè)腦室或全 腦室系統(tǒng)鑄型，環(huán)池積血或環(huán)池 受壓消失型：橋腦或小腦出血破入、腦 室，出現(xiàn)梗阻性腦積水五、臨床表現(xiàn)

7、1、突然頭痛或頭暈，伴嘔吐2、多伴有不同程度的意識(shí)障礙3、不同程度的偏癱或失語(yǔ)4、大小便失禁5、出血量大和累及腦干者，瞳孔不等 大，呼吸緩慢、去腦強(qiáng)直等癥狀6、發(fā)病時(shí)血壓明顯高于平時(shí)7、上述癥狀、體征可在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展到 高峰六、診斷依據(jù)1、有高血壓病史，多在活動(dòng)狀態(tài)下（如激 動(dòng)、用力）起病2、常以突然頭痛、頭暈為首發(fā)癥狀，繼而 嘔吐、偏癱、意識(shí)障礙、抽搐、尿失禁3、頸強(qiáng)直、血壓增高、脈搏慢、呼吸深 而慢、鼾聲呼吸、呼吸衰竭4、出血部位不同，可有不同的神經(jīng)損害 定位體征5、腦脊液壓力增高，內(nèi)含紅細(xì)胞，蛋 白量增高6、腦血管造影：顯示占位病變征象7、CT或MRI：顯示出血部位、范圍、 出血量、出血

8、周?chē)X水腫、腦室受 壓 移位及腦室內(nèi)出血七、治 療（一）內(nèi)科治療（二）外科手術(shù)治療1、外科手術(shù)治療目的（1）解除或防止腦疝（2）降低顱內(nèi)壓，減輕繼發(fā)性損害（3）解除急性梗阻性腦積水2、手術(shù)適應(yīng)癥綜合考慮：意識(shí)狀態(tài)出血部位出血量發(fā)病時(shí)間病人全身情況等出血量少，病人意識(shí)清楚、神經(jīng)功能障礙較輕的不需要手術(shù)，經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療可獲得滿意的療效。病人高齡、體弱腦疝晚期：雙側(cè)瞳孔散大、去腦強(qiáng)直、病理性呼吸、腦干繼發(fā)性損害嚴(yán)重者嚴(yán)重的心、肝、腎臟疾病者則不宜手術(shù) 下列是根據(jù)病人意識(shí)、出血部位、出血量等提出的手術(shù)適應(yīng)癥： （1）意識(shí)狀態(tài)腦出血后意識(shí)狀態(tài)分級(jí)分級(jí)意識(shí)狀態(tài)主要體征一級(jí)清醒或嗜睡伴不同程度偏癱或/及失語(yǔ)

9、二級(jí)嗜睡或朦朧伴不同程度偏癱或/及失語(yǔ)三級(jí)淺昏迷偏癱、瞳孔等大四級(jí)昏迷偏癱、瞳孔等大或不等大五級(jí)深昏迷去腦強(qiáng)直或四肢軟癱，單或雙瞳孔散大無(wú)意識(shí)障礙者，多無(wú)需手術(shù)有明顯意識(shí)障礙但腦疝不明者，外科治療優(yōu)于內(nèi)科深昏迷、雙瞳散大、生命體征趨于衰竭者，內(nèi)外科治療均不理想根據(jù)腦出血后意識(shí)狀態(tài)分級(jí)綜合考慮：不論年齡大小及血腫部位的級(jí)病人，可進(jìn)行非手術(shù)治療級(jí)病人只能進(jìn)行非手術(shù)治療級(jí)病人中絕大多數(shù)適宜手術(shù)、級(jí)病人是外科治療的絕對(duì)適應(yīng)癥（2）出血部位淺部血腫：如大腦半球皮質(zhì)下、殼核及小腦血腫應(yīng)考慮手術(shù)深部及丘腦血腫，可選擇穿刺血腫碎吸術(shù)腦干出血急性期不考慮手術(shù)（3）出血量以下考慮手術(shù)皮質(zhì)下出血25ml殼核出血20

10、ml丘腦和小腦出血10ml。（4）已伴發(fā)腦疝而尚未出現(xiàn)腦干功能衰 竭者應(yīng)積極手術(shù)治療，挽救病人生命（5）小腦出血血腫大于易發(fā)生枕骨大孔 疝，應(yīng)積極手術(shù)清除血腫血腫10ml以下可保守治療3、手術(shù)時(shí)機(jī)過(guò)去對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇爭(zhēng)論較大近年來(lái)對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇多數(shù)趨向于早期（出血后24h內(nèi)）或超早期（出血后7h內(nèi)）依據(jù)：高血壓腦出血常在發(fā)病后2030min形成血腫6h后血腫周?chē)l(fā)生水腫并逐漸加劇血腫壓迫時(shí)間越長(zhǎng)，周?chē)X組織不可逆損害越重，病死、病殘率越高國(guó)外有作者（19982001）報(bào)道兩組病例（38例、100例）超早期手術(shù)結(jié)果：死亡率7%7.8%預(yù)后恢復(fù)方面63%生活自理，26%部 分自理，均大大優(yōu)于以往

11、的報(bào)道對(duì)適宜手術(shù)的病例，應(yīng)該于早期或超早期手術(shù)超早期手術(shù)是要搶在出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死之前手術(shù)減壓以阻斷出血后一系列繼發(fā)改變所致惡性循環(huán)，提高治愈率及生存質(zhì)量超早期手術(shù)不會(huì)增加死亡率對(duì)于病情穩(wěn)定，發(fā)展緩慢的病人，也可考慮擇期手術(shù)4、手術(shù)方法血腫部位、大小、類型病人全身情況所在醫(yī)療單位條件、設(shè)備等因素進(jìn)行選擇（1）開(kāi)顱血腫清除術(shù)骨瓣開(kāi)顱和骨窗開(kāi)顱兩種骨瓣開(kāi)顱適應(yīng)癥：血腫量大中線結(jié)構(gòu)移位嚴(yán)重意識(shí)障礙較重，腦疝形成骨窗開(kāi)顱小量及中等量較表淺的出血具有手術(shù)快，可局麻，病人易耐受等優(yōu)點(diǎn)（2）錐孔或鉆孔血腫引流術(shù)根據(jù)血腫部位，避開(kāi)重要功能區(qū)行顱骨鉆孔或錐孔腦穿針抽出液體成分，置入導(dǎo)尿管或硅膠管沖洗、持續(xù)引流定期復(fù)查CT，了解血腫情況（3）立體定向血腫清除術(shù)優(yōu)點(diǎn)：提高了穿刺的準(zhǔn)確性減輕腦組織的損害適用于腦內(nèi)各部位的出血，尤其適合腦干、丘腦等重要部位的局限性血腫缺點(diǎn)：需要特殊設(shè)備，操作較復(fù)雜、費(fèi)時(shí)（4）內(nèi)鏡血腫清除術(shù)優(yōu)點(diǎn)：直視沖洗吸引直視下進(jìn)行止血（5）微創(chuàng)血腫清除術(shù)CT下定