持續(xù)深化開展打擊欺詐騙保“啄木鳥”專項行動工作方案

1、持續(xù)深化開展打擊欺詐騙?！白哪绝B”專項行動工作方案為深入貫徹中央和省市相關決策部署，嚴厲打擊醫(yī)療保障領域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，切實維護我縣醫(yī)?；鸢踩凑杖谐掷m(xù)深化開展“啄木鳥”專項行動工作總體安排，結(jié)合我縣實際，特制定本工作方案。一、工作目標通過持續(xù)深入開展專項行動，全面貫徹醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例（國令第735號）、關于做好202*年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知（醫(yī)保函（202*）1號）、*省醫(yī)療保障局關于做好202*年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知（黑醫(yī)保發(fā)202*）5號）、大慶市持續(xù)深化開展打擊欺詐騙?！白哪绝B專項行動工作方案（慶醫(yī)保發(fā)202*）13號）精神，及時

2、發(fā)現(xiàn)查處醫(yī)療保障領域醫(yī)保政策執(zhí)行過程中存在的問題和醫(yī)療服務中的不合理、不規(guī)范現(xiàn)象，嚴厲打擊欺詐騙保、套保等違法違規(guī)行為。加強監(jiān)管，強化社會監(jiān)督，阻塞漏洞，提高行業(yè)自律和個人守信意識，全面提升醫(yī)保治理能力，實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法制化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，全面形成定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、參保群眾“不敢騙、不能騙、不想騙的良好氛圍。切實維護醫(yī)保基金安全，守護好群眾“救命錢”。二、重點任務專項行動主要針對不同監(jiān)管對象，重點治理在醫(yī)保政策執(zhí)行和醫(yī)療服務活動中發(fā)生的不合理不規(guī)范現(xiàn)象，依法嚴厲打擊不同形式違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的欺詐騙保行為。（一）定點醫(yī)療機構(gòu)。重點查處過度檢查、提供不必要的醫(yī)療服務、超量

3、開藥、分解處方、重復開藥、濫用貴重藥品、超標準收費、分解項目收費、將低標準收費項目套高標準收費、重復收費等“亂檢查、“亂用藥”、亂收費問題；重點查處通過包吃包住、免費體檢、車接車送、贈送物品、有償推薦、減免參保人員應自付費用等方式，誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥、提供虛假證明材料等騙取醫(yī)保基金的行為；重點查處小病大治、小病大養(yǎng)、無病住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、編造就診信息和電子數(shù)據(jù)，虛記或多記藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施費、串通他人虛開費用單據(jù)等制造“假病人”、“假病情”、“假票據(jù)”欺詐騙保問題；重點查處私自聯(lián)網(wǎng)、超醫(yī)保支付范圍（限定）結(jié)算、掛床住院、分解住院，留存、盜刷、冒用

4、參保人員醫(yī)?？?，串換藥品、耗材和診療項目及其他違法違規(guī)行為。（二）定點零售藥店。重點查處假票據(jù)、假賬本、假系統(tǒng)等虛構(gòu)醫(yī)藥服務行為；重點查處許可證件、人員設備資質(zhì)已經(jīng)撤銷或變更，已影響定點資格但未上報問題；重點查處串項錄入、使用個人賬戶銷售政策范圍外項目問題；重點查處串換藥品、大病慢病統(tǒng)籌基金違規(guī)使用、聚斂盜刷醫(yī)?？?、誘導參保人員使用醫(yī)?？ㄙ徺I范圍外商品及其他違法違規(guī)行為。（三）參保人員。重點查處偽造虛假票據(jù)或醫(yī)療文書報銷、冒名就醫(yī)，使用醫(yī)保卡套現(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣套取醫(yī)?；?，重復享受醫(yī)保待遇，及其他違法違規(guī)行為；（四）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。重點查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不達標、履約檢查不到位

5、、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用、虛構(gòu)電子信息或醫(yī)藥服務項目及其他違法違規(guī)行為。三、治理措施本次專項行動，整合醫(yī)保骨干，協(xié)調(diào)衛(wèi)健、公安、審計、財政、市場監(jiān)管等部門參與，集中專門力量，釆取日常檢查、聯(lián)合檢查、智能篩查和舉報核查相結(jié)合的方式加大治理打擊力度。（一）強化日常檢查。統(tǒng)籌行政與經(jīng)辦機構(gòu)力量，對照省、市下發(fā)的定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋現(xiàn)場檢查清單，對全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)開展“全覆蓋”現(xiàn)場檢查。（二）重點抽查復查。結(jié)合舉報線索，釆取定性問題和大數(shù)據(jù)篩查相結(jié)合的方式，重點對上一年度基金支付排名靠前的定點醫(yī)藥機構(gòu)進行抽查復查，同時對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算、稽核監(jiān)督工作進行檢查評估，抽查復查比例不低于10%

6、o（三）實施聯(lián)檢聯(lián)查。健全完善基金監(jiān)管聯(lián)席制度，聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、財政、審計、公安等相關部門，實施聯(lián)合執(zhí)法、信息共享，形成監(jiān)管合力，重點查處違規(guī)診療、違反醫(yī)保價格政策等違法違規(guī)問題，整治醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)經(jīng)營秩序。（四）加強智能監(jiān)管。加大智能監(jiān)管力度，對系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)保數(shù)據(jù)信息進行分析比對，篩查違法違規(guī)線索和證據(jù)。同時，加快推進醫(yī)保費用結(jié)算從人工抽查審核向全面智能審核轉(zhuǎn)變，從事后監(jiān)管向事前提示、事中攔截轉(zhuǎn)變。穩(wěn)步推進藥品隨貨同行、遠程視頻監(jiān)控建設，提升監(jiān)管精細化、智能化水平。（五）加大舉報核查。采取電話、現(xiàn)場、網(wǎng)絡等多種方式受理息，加大舉報問題核查力度，查實問題，嚴肅處理。堅持問題導向，以點帶面

7、，針對有代表性的問題在全縣范圍內(nèi)開展專項檢查。（六）開展飛行檢查。圍繞“四個重點”對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以及年度支付排名靠前、舉報投訴較多的定點醫(yī)藥機構(gòu)進行飛行檢查，第一時間查處存在問題。四、時間安排本次專項行動分為部署啟動、全面推進、整改總結(jié)三個階段。（一）部署啟動階段（3月1日至3月31日）。成立專項行動工作領導小組，制定專項行動工作方案，召開動員部署大會，播放警示教育片。對參與專項行動人員開展醫(yī)保政策、監(jiān)管業(yè)務和醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例的學習培訓，統(tǒng)一檢查方式、內(nèi)容和標準。（二）全面推進階段（3月18日至9月30日）。1、組織開展自查自糾（3月18日至4月15日）。組織定點醫(yī)療機構(gòu)按照*省醫(yī)

8、療保障局關于組織定點醫(yī)療機構(gòu)開展規(guī)范使用醫(yī)保基金行為自查自糾工作的通知（黑醫(yī)保發(fā)202*）12號）要求，對照自查自糾內(nèi)容，對2019年1月1日至2020年12月31日期間使用的醫(yī)?；鹕钊腴_展自查自糾，深度挖掘存在問題，督促定點醫(yī)療機構(gòu)及時足額退返違規(guī)使用的醫(yī)保基金。分析整理定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾情況，謀劃下步檢查重點。2、開展“宣傳月活動（4月1日至4月30日）。以“宣傳貫徹條例、加強基金監(jiān)管”為主題，以宣傳單、條幅、微信公眾號、手機短視頻等為媒介，以定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦窗口、參保單位、社區(qū)等為平臺，加大對醫(yī)?；鸨O(jiān)管的輿論引導和正面宣傳。向公眾公布投訴舉報渠道，揭示欺詐騙保行為的危害和后果

9、，引導公眾正確認識和主動參與基金監(jiān)管工作，營造全社會共同參與基金監(jiān)管的良好氛圍。3、開展“全覆蓋檢查（5月1日至7月31日）。集中精干力量成立檢查小組，由主管局長任小組長，制定檢查方案，對全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行全覆蓋檢查，對疑點問題進行實地核查，全面篩查存在問題。4、開展抽查復查和飛行檢查（3月18日至9月30日）。抽調(diào)業(yè)務骨干和專業(yè)人員，成立抽查復查工作小組，對基金使用排名靠前、自查自糾消極敷衍、舉報投訴問題較多的定點醫(yī)療機構(gòu)進行不低于10%比例的抽查復查，對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行醫(yī)保業(yè)務、財務和信息等三方面的綜合檢查。根據(jù)舉報投訴情況、智能篩查情況和線索收集情況合理確定開展聯(lián)合檢查、

10、飛行檢查和問題線索移送工作。（三）整改總結(jié)階段（10月1日至11月15日）。對本次專項行動發(fā)現(xiàn)的問題進行梳理匯總，堅持即知即改、立行立改、長效整改的原則，對于違反協(xié)議的，按協(xié)議相關條款進行查處；對嚴重失信的相關單位或個人進行通報，并列入黑名單；對于違反社會保險法、醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例等法律法規(guī)的，依法依規(guī)嚴肅處理，涉嫌犯罪的，移交公安機關。做好專項行動工作總結(jié)并及時上報市醫(yī)療保障局，分析評估取得的成績和存在的問題，對工作落實不力的單位和個人給予通報批評，并追究相關責任。五、工作要求（一）加強組織領導?！白哪绝B”行動是我縣以至全市加強基金監(jiān)管工作的一項重要舉措，我們要充分認識本次專項行動

11、的重要性，將加強基金監(jiān)管維護基金安全作為當前和今后醫(yī)療保障工作的首要政治任務，加強領導、明確分工、狠抓落實。為確保行動取得實效，成立持續(xù)深化“啄木鳥”專項行動工作組。（二）做好統(tǒng)籌推進。專項工作組主要負責同志要做好專項行動的統(tǒng)籌推進，及時解決工作中遇到的重點、難點問題。要對各渠道反映的線索、信息進行全面排查分析，做到底數(shù)清、情況明。要加大案件查辦力度，針對群眾投訴舉報多、監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)問題多的重點醫(yī)藥機構(gòu)和重點人群，集中執(zhí)法力量，開展重點攻堅。重點查辦一批情節(jié)嚴重、影響惡劣的大要案，有力震懾違法經(jīng)營者。檢查小組每月初向工作組匯報工作開展情況，報送相關數(shù)據(jù)信息，專項工作組根據(jù)前期工作開展情況做好下步工作謀劃和安排，專項工作組辦公室負責月工作總結(jié)和數(shù)據(jù)信息的匯總上報。專項工作組要根據(jù)國家醫(yī)療保障局關于醫(yī)療保障局部門向紀檢監(jiān)察機關移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索的通知的相關要求，對違規(guī)情節(jié)嚴重需移交紀檢監(jiān)察機關的，或可能引發(fā)輿論注重的重大案件隨時與市局進行溝通上報。（三）嚴明工作紀律。檢查小組工作人員要服從工作組的安排，嚴明政治紀律，強化責任擔當，創(chuàng)造性開展工作，確保專項行動達到預