斷指再植的護理查房PPT通用課件[通用]

1、手足外科護理查房斷指再植 2014-09-05 吳桂英病史匯報患者：41床，林應(yīng)樹性別：女性年齡：48歲職業(yè)：工人住院號：患者8月21日工作時左手被機器絞傷，出現(xiàn)左手疼痛出血，活動不利。予簡單包扎后送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，門診拍片示：左拇指遠節(jié)近端以遠缺損，左環(huán)指末節(jié)指骨骨折可能，為求進一步治療，轉(zhuǎn)來我院，以“左手絞榨傷：左拇指離斷、左環(huán)指指端軟組織缺損、左小指遠節(jié)大部分缺損”收住入院。體格檢查T:36.3P:70次/分 R:18 次/分 BP: 111/85mmHg.神志清楚，痛苦面容。皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，頸靜脈充盈（-），甲狀腺不大，兩肺呼吸音清，未及干濕性羅音，HR70bp

2、m,律齊，未及雜音，腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴音3-5次/分，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。專科情況：左拇指指關(guān)節(jié)以近離斷，創(chuàng)面活動性出血，離斷指體干癟無血運，左環(huán)指指端皮膚大部分游離，僅少量與近端相連，游離皮膚血運差，小指遠節(jié)大部分缺失，創(chuàng)緣不齊，創(chuàng)面活動性出血。實驗室及其他輔助檢查：x片示：左拇指近節(jié)遠端以遠缺損，左小指遠節(jié)近端以遠缺損，左環(huán)指末節(jié)指骨骨折可能。初步診斷：左手絞榨傷：左拇指離斷、左環(huán)指指端軟組織缺損、左小指遠節(jié)大部分缺損。診療計劃：急診手術(shù)治療?；颊呒纯淘诒蹍采窠?jīng)阻滯麻醉下行左手清創(chuàng)：拇指再植、環(huán)指縫合、小指殘端修整術(shù)。術(shù)畢返回病房，予無菌敷料包扎。術(shù)后予抗炎、

3、抗破傷風(fēng)、活血等治療，予左手紅外線治療，臥床休息。查房目標(biāo)了解斷指再植的相關(guān)知識。掌握斷指再植的術(shù)前、術(shù)后護理以及功能鍛煉 定義 斷指再植手術(shù)是指: 在光學(xué)顯微鏡下把完全或不完全離斷的指體重新吻合，徹底清創(chuàng)作骨、肌腱及血管皮膚的整復(fù)術(shù)，加之術(shù)后各方面的綜合治療，使之成活并恢復(fù)其一定功能的高精細(xì)手術(shù)。分類1、根據(jù)肢體離斷程度分：完全性離斷傷遠側(cè)完全離體，無任何組織相連，或極少量組織相連，清創(chuàng)時須切除者不完全離斷傷肢體骨折或脫位，軟組織斷離超過總量的2/3，主要血管斷裂，不吻接血管將壞死者（斷指周徑小于1/8）（斷肢周徑小于1/4 ）2、根據(jù)肢體離斷損傷性質(zhì)分： 整齊離斷傷 不整齊離斷傷3、按致傷

4、的原因分： 切割傷，撕脫傷，壓砸傷等 現(xiàn)場急救（四個方面）止血包扎保存斷指（肢）迅速轉(zhuǎn)運院前斷指（肢）的保存用無菌敷料或清潔敷料包扎 干燥冷藏方法保存 切忌：直接與冰塊接觸（以免凍傷） 任何液體浸泡手術(shù)距外傷時間，以熱缺血6-8小時為限早期有效的對斷指進行處理，盡早手術(shù)，可提高再植成活率院內(nèi)斷指（肢）的保存如果斷肢污染嚴(yán)重，應(yīng)先用肥皂水或生理鹽水沖洗，再冷藏保存病人到達醫(yī)院后如果有休克癥狀或同時存在危及生命的并發(fā)癥，而不能立即進行再植手術(shù)時，應(yīng)將斷離的肢體先送至手術(shù)室，經(jīng)過刷洗和皮膚滅菌，用肝素生理鹽水灌注沖洗，然后用無菌巾將斷肢（指）包好，置入2-4攝氏度的冰箱內(nèi)，待全身情況許可時，施行再植

5、手術(shù)術(shù)前護理問題疼痛與外傷有關(guān) 1.予患者心理安慰并多轉(zhuǎn)移注意力 2.盡早手術(shù)治療 焦慮與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)1.向患者介紹治療要點，使患者對疾病 有所認(rèn)識 2.介紹同種疾病的成功病例，增強患者的信心?；顒幽芰档团c外傷有關(guān) 1.加強基礎(chǔ)護理，幫助病人更衣。 2.教會病人使用床頭鈴。 知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識1.向病人介紹疾病2.介紹斷指再植的相關(guān)知識 3.指導(dǎo)病人做好術(shù)前各項準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項 術(shù) 后 護 理 環(huán) 境病房整潔，保持空氣流通，控制探訪人員，防止交叉感染。室溫控制在2426度之間，如溫度過低使血管痙攣阻礙血液循環(huán)，過高則加速組織耗氧代謝。濕度控制在6070%。為了保持局部溫度可用60

6、100W烤燈照射，燈距為3050cm，告知病人及家屬不可自行調(diào)整距離以免引起灼傷。 體 位術(shù)后需絕對臥床710天，因體位改變可導(dǎo)致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣患肢應(yīng)墊軟枕略高于心臟水平，以促進靜脈回流，減輕肢體腫脹，局部應(yīng)制動，保持功能位。斷指血運觀察 術(shù)后3天內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期， 因此應(yīng)每1-2小時觀察一次 皮膚顏色：紅潤 蒼白：動脈危象（痙攣、栓塞） 紅潤 紫紅：靜脈危象（靜脈受阻）皮膚溫度：與健側(cè)對比， 12度指腹張力毛細(xì)血管充盈試驗指端小切口放血試驗動脈危象：從顏色觀指體蒼白，無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比

7、健指低45。C， 指端側(cè)方切開無鮮紅色血液流出。術(shù)后13天出現(xiàn)上述現(xiàn)象時首先應(yīng)懷疑動脈痙攣 ，并立即肌注罌粟堿3060MG，注意保溫及鎮(zhèn)痛對癥處理，經(jīng)觀察1030分鐘，若系動脈痙攣所致，以上癥狀漸漸消失，直至完全恢復(fù)正常的血液循環(huán)。如果經(jīng)上述處理，又經(jīng)延長觀察時間，癥狀仍無改變，應(yīng)懷疑動脈栓塞，需行手術(shù)探查；當(dāng)指體由紅潤變?yōu)榛疑?，但尚有一些緩慢的毛?xì)血管回充盈現(xiàn)象，指端側(cè)方切開處溢出少量暗紫色血液，速度緩慢，而指溫低，指腹癟，以上現(xiàn)象仍是動脈危象，這一現(xiàn)象說明再植指靜脈通暢，顏色及出血靜脈反流所致。靜脈危象的表現(xiàn)：從顏色觀指體發(fā)紫，毛細(xì)血管回充盈反應(yīng)由迅速變?yōu)橄?，指腹張力明顯增高，指溫下降，

8、指端側(cè)方切開后立即流出暗紫色血液，繼之又流出鮮紅色血液，此時手指毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象重新出現(xiàn)，指溫逐漸回升，然而指腹張力仍無改善。以上系動脈仍保持供血而靜脈回流障礙。如果經(jīng)指端切開后繼之于切開處滲出血漿樣物，仍無毛細(xì)血管反應(yīng)指溫不升指體仍顯暗紫色張力稍高，這一現(xiàn)象說明靜脈危象后繼發(fā)發(fā)生動脈危象，此時已喪失了手術(shù)探查的時機。 抗凝藥物的應(yīng)用 一般使用低分子右旋糖酐以降低紅細(xì)胞之間的凝集作用和對血管壁的附著作用，并可增強血容量，減低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日靜脈輸入5001000ml，持續(xù)給藥46天，使用肝素時，一般均用靜脈點滴法，以每分鐘812滴的速度將凝血時間延長到正常人的2倍左右。然

9、后維持在此標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)給藥35天后停藥。使用肝素10分鐘后即可起抗凝作用。在頭一二天內(nèi)不出現(xiàn)出血傾向，持續(xù)使用3天后，可發(fā)生出血現(xiàn)象。如使用過量，可給等量魚精蛋白以中和肝素，使體內(nèi)肝素迅速失效。使用肝素要注意點滴的滴數(shù)，一般每分鐘不可超過815滴，或遵醫(yī)囑。還要隨時詢問患者有無不適。止痛與禁煙指導(dǎo)疼痛與躁動是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術(shù)后34天給予有效鎮(zhèn)痛，但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥，過量用藥可抑制呼吸和引起便秘。斷指再植術(shù)后絕對禁止吸煙，因為吸煙及被動吸煙，可使手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關(guān)鍵。吸煙極易導(dǎo)致再植失敗率30%以上，因此，為了你自己和他人的手指存活，必須絕對禁止在手外科

10、病區(qū)吸煙。飲 食 創(chuàng)傷及手術(shù)后需要大量的蛋白質(zhì)促進傷口的愈合，鼓勵多吃雞、魚、肉蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補充維生素、鐵、鈣糾正貧血，增強抵抗力，促進骨折愈合。另外還應(yīng)多吃新鮮蔬菜水果，多飲水，禁食過酸過辣等刺激性食物。 術(shù)后消除焦慮恐懼緊張等不良情緒，講解情緒與手術(shù)成功間的因果關(guān)系，減少探視人員，防止情緒波動太大引起血管痙攣心理護理 功能鍛煉 術(shù)后早期（2-4周）指導(dǎo)患者作肌肉等長收縮極輕微的關(guān)節(jié)松動鍛煉，配合理療，目的是改善血液循環(huán)，控制炎癥，減輕水腫。術(shù)后13個月，拆除石膏和克氏針，在理療醫(yī)生指導(dǎo)下，進行系統(tǒng)的主動及被動功能鍛煉，同時進行蠟療和理療，根據(jù)患者手功能障礙情況，采用相應(yīng)的支具矯正。3個月后，開始日常生活訓(xùn)練，職業(yè)前訓(xùn)練和感覺訓(xùn)練。此時主要在理療醫(yī)生的指導(dǎo)下，進行手的抓握，捏持功能鍛煉。包括用患手抽，拉彈簧或彈力帶，抓捏錘子，杯子等大小，質(zhì)地不同的物品，使用筷子和筆等。感覺訓(xùn)練主要訓(xùn)練患者的痛，溫覺和觸覺，通過觸摸紙張，皮毛，布類及大小，形狀不同的物品，訓(xùn)練患手的質(zhì)感和本體覺。術(shù)后護理問題有出血的危險與手術(shù)切口、抗凝藥物的使用有關(guān)1.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物，并觀察