衛(wèi)生部原發(fā)性肝癌診療規(guī)范-之外科治療導(dǎo)讀

1、衛(wèi)生部原發(fā)性肝癌診療規(guī)范衛(wèi)生部原發(fā)性肝癌診療規(guī)范之外科治療導(dǎo)讀之外科治療導(dǎo)讀中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 蔡建強(qiáng)蔡建強(qiáng) 編寫專家組編寫專家組 學(xué)術(shù)顧問：學(xué)術(shù)顧問：吳孟超 湯釗猷 孫 燕 鄭樹森 組組 長長：秦叔逵副副 組組 長：長：樊 嘉 沈 鋒 蔡建強(qiáng) 董家鴻 成成 員員（按姓氏拼音排序）： 陳敏山 陳敏華 陳孝平 戴朝六 韓國宏 蔣國粱 李 槐 梁 軍 劉連新 陸驪工 馬勝林 毛一雷 施海彬 滕皋軍 王建華 王茂強(qiáng) 王偉林 邢寶才 徐建明 楊甲梅 楊建勇 葉勝龍 周 儉 朱繼業(yè) 中國肝癌的發(fā)病率和死亡率都較高中國肝癌的發(fā)病率和死亡率都較高2008年的全球癌癥統(tǒng)計(jì)資料顯示東亞

2、男女患者的肝癌發(fā)病率發(fā)病率均居全球首位全球首位。死亡率死亡率居惡性腫瘤死因的第二位第二位Ahmedin Jemal, DVM, PhD1，et al. Global Cancer Statistics. CA CANCER J CLIN 2011;61:6990中國中國HCCHCC的治療現(xiàn)狀及特點(diǎn)的治療現(xiàn)狀及特點(diǎn)HCC 的治療方法的治療方法HCC常用的治療方法包括：手術(shù)、手術(shù)、TACE、射頻消融、射頻消融、化療，以及索拉非尼單用或化療，以及索拉非尼單用或與其他治療方法聯(lián)合與其他治療方法聯(lián)合使用。上述治療方法均在超出指南范圍的情況下普遍使用。由于中國HCC患者的特殊性，中國的醫(yī)生都傾向于按照當(dāng)?shù)?/p>

3、標(biāo)準(zhǔn)從事臨床工作。HCCHCC治療手段較多，缺乏權(quán)威規(guī)范指導(dǎo)治療手段較多，缺乏權(quán)威規(guī)范指導(dǎo)國際治療指南在中國有其局限性國際治療指南在中國有其局限性NCCNAPASLBCLCJSHAASLD國際上已經(jīng)存在的HCC治療指南在中國沒有一個(gè)能被完全接受中國醫(yī)生作出的治療決定在一定程度上更加依賴于臨床經(jīng)驗(yàn)，而非循證醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)爭議仍然存在，甚至像BCLC診療建議這樣的國際指南也有很多學(xué)術(shù)爭議中國醫(yī)生在肝癌治療中的作用及責(zé)任中國醫(yī)生在肝癌治療中的作用及責(zé)任多方因素促成了制訂有中國特色肝癌診療規(guī)范的必要性制訂相關(guān)指南提高臨床研究的質(zhì)量龐大的肝癌龐大的肝癌患者人群患者人群中國肝癌中國肝癌患者的獨(dú)患者的獨(dú)特性特性中

4、國醫(yī)師中國醫(yī)師豐富的肝豐富的肝癌診療經(jīng)癌診療經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)外科手術(shù)是肝癌最重要的治療手段外科手術(shù)是肝癌最重要的治療手段n 1888年，Langenbuch有目的地成功施行了第一例肝切除術(shù)n 1891年，Lucke成功地從肝左葉切除一例帶蒂的惡性腫瘤n 1899年，William報(bào)告3例成功的肝切除術(shù)病例n 1911年， Wendel報(bào)告切除肝右葉腫瘤Carl Langenbuch (1846-1901)1. Huang ZQ. Digestive Surgery, 2002,1(1):1-6.2. YM Jiang. J Shandong Med Univ 2000;3:20-3.國際、國內(nèi)的診療規(guī)范

5、都認(rèn)為：手術(shù)是肝癌最重要的治療手段國際、國內(nèi)的診療規(guī)范都認(rèn)為：手術(shù)是肝癌最重要的治療手段外科手術(shù)開啟了肝癌局部治療的先河外科手術(shù)開啟了肝癌局部治療的先河我國肝癌外科治療發(fā)展的三個(gè)階段我國肝癌外科治療發(fā)展的三個(gè)階段開始開始成長成長成熟成熟20世紀(jì)50年代初期20世紀(jì)70年代20世紀(jì)90年代發(fā)現(xiàn)了AFPAFP,提高了肝癌的早診率。闡明臨臨床型肝癌和亞臨床型床型肝癌和亞臨床型肝癌肝癌, 提出“早診斷、早診斷、早治療早治療”的觀念,小肝癌的手術(shù)治療取得了輝煌成就分清了肝臟內(nèi)部的管道系統(tǒng)微創(chuàng)外科技術(shù)微創(chuàng)外科技術(shù), 豐富了外科的內(nèi)涵，適應(yīng)癥把握和安全性得到了進(jìn)一步保障通過三個(gè)階段的發(fā)展，我國肝癌的治療水平

6、已居于世界前列通過三個(gè)階段的發(fā)展，我國肝癌的治療水平已居于世界前列21世紀(jì)是肝臟外科的世紀(jì)是肝臟外科的“世紀(jì)世紀(jì)” 肝癌手術(shù)治療的基本原則肝癌手術(shù)治療的基本原則徹底性徹底性 最大限度地完整切除腫瘤、切緣無殘留腫瘤安全性安全性 最大限度地保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。在術(shù)前應(yīng)對肝功能儲備進(jìn)行全面評價(jià)肝功能儲備進(jìn)行全面評價(jià)，通常采用Child-Pugh分級和ICG清除試驗(yàn)評價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能，采用CT和/或MRI計(jì)算余肝的體積。肝功能儲備評價(jià)方法肝功能儲備評價(jià)方法通常采用Child-Pugh分級分級及吲哚氰綠吲哚氰綠(ICG)清除試驗(yàn)清除試驗(yàn)評價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能。對于腫瘤直徑大于3cm的肝癌，可

7、以采用CT掃描，計(jì)算預(yù)期切除后余肝體積。ICG清除試驗(yàn)主要反映肝細(xì)胞攝取能力（有功能的肝細(xì)胞量）及肝血流量，重復(fù)性較好。一次靜脈注射0.5mg/kg體重，測定15分鐘時(shí)ICG在血中的潴留率，正常值12%，或通過清除曲線可測定肝血流量。注：按積分法，注：按積分法，5-6分為分為A級，級，7-9分分B級，級，10-15分分C級級評分123總膽紅素(molL)3434-5151血清白蛋白(g/L)3528-3528凝血酶原時(shí)間延長1-3秒4-6秒6秒腹水無輕度中等量肝性腦病（級）無1-23-4肝功能肝功能Child-Pugh分級分級 肝切除術(shù)肝切除術(shù) 肝切除術(shù)肝切除術(shù)根治性切除根治性切除 姑息性切除

8、姑息性切除腫瘤數(shù)目不超過2個(gè)無門脈主干及一級分支、總肝管及一級分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓無肝內(nèi)、外轉(zhuǎn)移，完整切除肉眼所見腫瘤，切緣無殘癌術(shù)后影像學(xué)檢查未見腫瘤殘存；術(shù)前血清AFP增高者，術(shù)后隨訪2個(gè)月內(nèi)降至正常。肝切除術(shù)的適應(yīng)證之一肝切除術(shù)的適應(yīng)證之一 患者的一般情況(必備條件必備條件) 一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變； 肝功能正常肝功能正常，或僅有輕度損害(Child-Pugh A級級)，或或肝功能分級屬B級，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到級，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級級； 肝儲備功能肝儲備功能(如ICGR15)基本在正常正常范圍以內(nèi)；無不

9、可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。肝切除術(shù)的適應(yīng)證之二肝切除術(shù)的適應(yīng)證之二根治性根治性肝切除的局部病變局部病變，必須滿足下列條件：單發(fā)單發(fā)肝癌，表面較光滑光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織破壞的肝組織30%但無瘤側(cè)肝臟明但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大達(dá)全肝組織的顯代償性增大達(dá)全肝組織的50%以上； 多發(fā)多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)2個(gè)個(gè)，且局限且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)一段或一葉內(nèi)。肝切除術(shù)的適應(yīng)證之三肝切除術(shù)的適應(yīng)證之三姑息性姑息性肝切除的局部病變局部病變，必須符合下列條件： 35個(gè)多發(fā)個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝超越半肝范圍者，行多處局限性多處局限性切除； 腫瘤局限于相鄰2

10、3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，無瘤肝組織明顯代償性增大達(dá)無瘤肝組織明顯代償性增大達(dá)全肝的全肝的50%以上以上；肝中央?yún)^(qū)(中葉或、段)肝癌，無瘤肝組織明顯代償性無瘤肝組織明顯代償性 增大達(dá)增大達(dá)全肝的全肝的50%以上以上； 肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療； 周圍臟器受侵犯周圍臟器受侵犯者一并切除。肝切除術(shù)的適應(yīng)證之四肝切除術(shù)的適應(yīng)證之四姑息性肝切除還涉及以下幾種情況：肝癌合并門靜脈癌栓(PVTT)和(或)腔靜脈癌栓、肝癌合并膽管癌栓、肝癌合并肝硬化門脈高壓、難切性肝癌的切除。每種情況均有其對應(yīng)手術(shù)治療適應(yīng)證(見下表)。原發(fā)性肝癌姑息性肝切除適應(yīng)證原發(fā)性肝癌姑息性肝切除

11、適應(yīng)證原發(fā)性肝癌病變情況原發(fā)性肝癌病變情況姑息性肝切除適應(yīng)證姑息性肝切除適應(yīng)證原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓（PVTT）和（或）腔靜脈癌栓n門靜脈主干切開取癌栓術(shù)，同時(shí)作姑息性肝切除按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤是可切除的癌栓充滿門靜脈主支或/和主干，進(jìn)一步發(fā)展，很快將危及患者生命估計(jì)癌栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化n如作半肝切除，可開放門靜脈殘端取癌栓n如癌栓位于肝段以上小的門靜脈分支內(nèi)，可在切除肝腫瘤的同時(shí)連同該段門靜脈分支一并切除n如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在門靜脈主干切開取癌栓術(shù)后，術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療或門靜脈插管化療、冷凍或射頻治療等n合并腔靜脈癌栓時(shí)，可在全肝血流

12、阻斷下，切開腔靜脈取癌栓，并同時(shí)切除肝腫瘤肝切除術(shù)的適應(yīng)證之四肝切除術(shù)的適應(yīng)證之四原發(fā)性肝癌姑息性肝切除適應(yīng)證（續(xù)表）原發(fā)性肝癌姑息性肝切除適應(yīng)證（續(xù)表）原發(fā)性肝癌病變情況原發(fā)性肝癌病變情況姑息性肝切除適應(yīng)證姑息性肝切除適應(yīng)證原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓患者一般情況：患者一般情況：n基本要求同肝切除術(shù)n這種患者有阻塞性黃疸，不能完全按Child-Pugh分級判斷肝功能，應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者全身情況、A/G比值和凝血酶原時(shí)間等局部病變情況：局部病變情況：n膽總管切開取癌栓術(shù)，同時(shí)作姑息性肝切除按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤是可切除的癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管癌栓未侵及健側(cè)二級以上膽管分

13、支估計(jì)癌栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化n如癌栓位于肝段以上小的肝管分支內(nèi)，可在切除肝腫瘤的同時(shí)連同該段肝管分支一并切除n如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在切開膽總管取癌栓術(shù)后，術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等肝切除術(shù)的適應(yīng)證之四肝切除術(shù)的適應(yīng)證之四原發(fā)性肝癌姑息性肝切除適應(yīng)證（續(xù)表）原發(fā)性肝癌姑息性肝切除適應(yīng)證（續(xù)表）原發(fā)性肝癌病變情況原發(fā)性肝癌病變情況姑息性肝切除適應(yīng)證姑息性肝切除適應(yīng)證原發(fā)性肝癌合并肝硬化門靜脈高壓癥可切除的肝癌可切除的肝癌n有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)者，可同時(shí)作脾切除術(shù)n有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食道胃底曲張靜脈破裂大出血者，可考慮同時(shí)作賁門周圍

14、血管離斷術(shù)n有嚴(yán)重胃粘膜病變者，可考慮作脾腎分流術(shù)或其他類型的選擇性門腔分流術(shù)不可切除的肝癌不可切除的肝癌n有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)，無明顯食道胃底靜脈曲張者，作脾切除的同時(shí)，在術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等n有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食道胃底靜脈破裂大出血，無嚴(yán)重胃粘膜病變，可作脾切除，或脾動(dòng)脈結(jié)扎加冠狀靜脈縫扎術(shù)；是否作斷流術(shù)，根據(jù)患者術(shù)中所見決定。肝癌可術(shù)中作射頻或冷凍治療，不宜作肝動(dòng)脈插管栓塞化療肝切除術(shù)的適應(yīng)證之四肝切除術(shù)的適應(yīng)證之四此外，對于不適宜姑息性切除的肝癌，應(yīng)考慮姑息性非切除外科治療姑息性非切除外科治療，如術(shù)中肝動(dòng)脈結(jié)扎和(或)肝動(dòng)脈、門靜脈

15、插管化療等。對于肝內(nèi)微小病灶微小病灶的治療值得關(guān)注。部分微小病灶經(jīng)影像學(xué)檢查或術(shù)中探查都不能發(fā)現(xiàn)，致使肝切除后的復(fù)發(fā)率升高。如果懷疑切除不徹底，那么術(shù)后采用術(shù)后采用TACE是理想的選擇，除了治療的意義外，還有檢查殘留癌灶的意義。如有殘留癌灶，應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施。此外，術(shù)后病例應(yīng)作肝炎病毒載量術(shù)后病例應(yīng)作肝炎病毒載量(HBV DNA HCV RNA)檢查；如有指征，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療抗病毒治療，以減少肝癌再發(fā)的可能。肝癌診療規(guī)范推薦的治療流程肝癌診療規(guī)范推薦的治療流程肝儲備功能肝儲備功能位置特殊位置特殊遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不可切除不可切除 可切除可切除姑息切除姑息切除根治切

16、除根治切除確診確診HCC 全身狀況或合并癥全身狀況或合并癥肝移植候選者肝移植候選者非肝移植候選者非肝移植候選者肝移植肝移植支持對癥治療支持對癥治療符合條件者系統(tǒng)治療符合條件者系統(tǒng)治療TACE消融治療（射頻、微波、無水乙醇）消融治療（射頻、微波、無水乙醇）放療（適形，或立體定向）放療（適形，或立體定向）系統(tǒng)治療（索拉非尼系統(tǒng)治療（索拉非尼隨訪隨訪肝癌的治療流程圖肝癌的治療流程圖規(guī)范推薦：規(guī)范推薦：肝癌患者“即使可以手術(shù),術(shù)后復(fù)發(fā)率也比較高,長期生存率低，因此,有必要有必要去積極采用多種方法進(jìn)行綜合治療去積極采用多種方法進(jìn)行綜合治療對于姑息切除的患者，對于姑息切除的患者，更需要多種方多種方法聯(lián)合法

17、聯(lián)合以提高療效，其中包括與系統(tǒng)治與系統(tǒng)治療的聯(lián)合療的聯(lián)合索拉非尼治療肝癌的理論基礎(chǔ)索拉非尼治療肝癌的理論基礎(chǔ)索拉非尼是一種口服的多靶點(diǎn)、多激酶抑制劑，為代表性的分子靶向藥物。分子靶向治療在控制HCC的腫瘤增殖、預(yù)防和延緩復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移以及提高患者的生活質(zhì)量等方面可能具有獨(dú)特的優(yōu)勢。索拉非尼通過以下途徑抗HCC:通過抑制血管內(nèi)皮生長因子受體(VEGFR)和血小板源性生長因子受體(PDGFR)阻斷腫瘤血管生成通過阻斷Raf/MEK/ERK信號傳導(dǎo)通路抑制腫瘤細(xì)胞增殖雙重抑制、多靶點(diǎn)阻斷的抗雙重抑制、多靶點(diǎn)阻斷的抗HCC作用作用索拉非尼在肝癌治療中的地位索拉非尼在肝癌治療中的地位兩項(xiàng)關(guān)于索拉非尼的隨機(jī)、雙

18、盲、平行對照的國際多中心期臨床研究（SHARP研究和Oriental研究）表明索拉非尼能夠明顯延緩HCC的進(jìn)展，在不同人群中的療效及安全性均較好。因此，索拉非尼已相繼獲得歐洲EMEA、美國FDA和我國SFDA等批準(zhǔn)，用于治療不能手術(shù)切除和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的HCC。多部國內(nèi)、外臨床實(shí)踐指南和專家共識已經(jīng)將索拉非尼列為晚期HCC患者一線治療的標(biāo)準(zhǔn)藥物。至于索拉非尼與其他治療方法（手術(shù)、介入、化療藥物和放療等）聯(lián)合應(yīng)用能否使患者更多地獲益，已有一些資料，正在進(jìn)一步深入研究。索拉非尼能夠明顯延緩索拉非尼能夠明顯延緩HCCHCC的進(jìn)展，在不同人群中的療效及安全性均較好的進(jìn)展，在不同人群中的療效及安全性均較好 （

19、全球前瞻性、雙盲、期隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)） 中國有多中心參加（200例病例）既往治療既往治療 切除術(shù)切除術(shù) RFA PEI納入標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn) ChildPugh 57分分 中高危復(fù)發(fā)風(fēng)中高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)主要終點(diǎn)主要終點(diǎn) 無復(fù)發(fā)生存無復(fù)發(fā)生存 次要終點(diǎn)次要終點(diǎn) 至復(fù)發(fā)時(shí)間至復(fù)發(fā)時(shí)間 OS 生物標(biāo)記物生物標(biāo)記物 其他其他索拉非尼索拉非尼 400mg bid.安慰劑安慰劑隨機(jī)化隨機(jī)化 1:1n=1,100分層分層 既往治療既往治療 地理區(qū)域地理區(qū)域. NCT00692770 手術(shù)聯(lián)合索拉非尼的全球臨床研究手術(shù)聯(lián)合索拉非尼的全球臨床研究STORM研究研究結(jié)果令人

20、期待結(jié)果令人期待HCCPS 02PS 34血管侵犯血管侵犯Child-Pugh C無無有有全身狀況全身狀況肝功能肝功能肝外轉(zhuǎn)移肝外轉(zhuǎn)移Child-Pugh A/B無無有有腫瘤數(shù)目腫瘤數(shù)目支持治療支持治療 支持治療支持治療 肝移植肝移植 (UCSF(UCSF標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)) )TACE放療放療索拉非尼索拉非尼系統(tǒng)化療等系統(tǒng)化療等等等TACE手術(shù)切除手術(shù)切除放療放療索拉非尼索拉非尼系統(tǒng)化療系統(tǒng)化療+系統(tǒng)化療系統(tǒng)化療1個(gè)個(gè)23個(gè)個(gè)4個(gè)個(gè)腫瘤大小腫瘤大小3cm3cm治療選擇治療選擇TACE手術(shù)切除手術(shù)切除+消融消融手術(shù)切除手術(shù)切除消融消融3cm3cm肝移植肝移植（UCSF標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)）手術(shù)切除手術(shù)切除TACE+

21、消融消融肝移植肝移植（UCSF標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)） 5cm5m肝癌診療規(guī)范推薦的手術(shù)切除適用范圍肝癌診療規(guī)范推薦的手術(shù)切除適用范圍規(guī)范推薦：規(guī)范推薦： 單個(gè)腫瘤直徑 3cm或單個(gè)腫瘤5cm的患者，如，如肝功能儲備允許或包膜完整科選擇手術(shù)切除，肝功能儲備允許或包膜完整科選擇手術(shù)切除，否則建議TACE治療 腫瘤數(shù)目4個(gè)以上的患者，一般不宜首先考慮手術(shù)切除。一般不宜首先考慮手術(shù)切除?？膳c消融治療聯(lián)合 對伴有門脈主要分支癌栓（門脈主干和1/2級分支）當(dāng)腫瘤和癌栓可被整塊切除的患者，建議“肝癌手術(shù)切除、門靜脈取栓、化療泵植入術(shù)后門靜脈肝素沖洗、持續(xù)灌注化療TACE”等以外科為主的綜以外科為主的綜合治療合治療手術(shù)禁

22、忌證手術(shù)禁忌證下列情況不應(yīng)不應(yīng)進(jìn)行肝切除治療:心肺功能差心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受不能耐受手術(shù)者；肝硬化嚴(yán)重，肝功能差肝功能差Child-Pugh C 級；已經(jīng)存在肝外轉(zhuǎn)移肝外轉(zhuǎn)移。 肝移植術(shù)肝移植術(shù)肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)米蘭標(biāo)準(zhǔn)米蘭標(biāo)準(zhǔn)最早由Bismuth提出，1996年經(jīng)意大利Milan的Mazzaferro總結(jié)并得到公認(rèn)。具體標(biāo)準(zhǔn)為：單個(gè)腫瘤直徑單個(gè)腫瘤直徑5cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目多發(fā)腫瘤數(shù)目3個(gè)、最大直徑個(gè)、最大直徑3cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。1998年，美國器官分配網(wǎng)(UNOS)開始采用Milan標(biāo)準(zhǔn)(加

23、MELDPELD評分,又稱UNOS標(biāo)準(zhǔn))作為篩選肝癌肝移植受體的主要依據(jù)，Milan標(biāo)準(zhǔn)逐漸成為世界上應(yīng)用最廣泛的肝癌肝移植篩選標(biāo)準(zhǔn)。肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)米蘭標(biāo)準(zhǔn)米蘭標(biāo)準(zhǔn)米蘭標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)：米蘭標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)：療效肯定, 5年生存率年生存率在75%以上,復(fù)發(fā)率小于小于10%；僅需考慮腫瘤的大小和數(shù)量，便于臨床操作。米蘭標(biāo)準(zhǔn)的缺點(diǎn)：米蘭標(biāo)準(zhǔn)的缺點(diǎn)：Milan標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，過于嚴(yán)格，使許多有可能通過肝移植得到良好療效的肝癌患者被拒之門外。由于供體的緊缺，原來符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者很容易在等待供肝的過程中由于腫瘤生長超出標(biāo)準(zhǔn)而被剔除。其次，符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的小肝癌小肝癌行肝移植與肝切除相

24、比，總體生存率與肝切除相比，總體生存率無明顯差異無明顯差異，只是前者的無瘤生存率明顯高于后者，考慮到供體的缺乏及移植的高昂費(fèi)用等因素，對于符合該標(biāo)準(zhǔn)的可耐受肝切除的肝癌是否直接行肝移植治療廣受爭議。此外，Milan標(biāo)準(zhǔn)很難適用于活體供肝肝移植以及中、晚期肝癌降期后進(jìn)行肝移植受體的篩選。肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)UCSFUCSF標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)，2001年由美國Yao等提出,在米蘭標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上對肝移植適應(yīng)癥進(jìn)行了一定程度的擴(kuò)大，包括： 單個(gè)腫瘤直徑單個(gè)腫瘤直徑 6.5cm； 多發(fā)腫瘤數(shù)目多發(fā)腫瘤數(shù)目3個(gè)、最大直徑個(gè)、最大直徑4.5cm、總的腫瘤直徑、總的腫瘤直徑8

25、cm； 不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。UCSF標(biāo)準(zhǔn)同樣擴(kuò)大了Milan標(biāo)準(zhǔn)的適應(yīng)證范圍，但又不明顯降低術(shù)后生存率;因此, 近年來，支持應(yīng)用UCSF標(biāo)準(zhǔn)來篩選肝癌肝移植受體的文獻(xiàn)逐漸增多。肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)PittsburghPittsburgh標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)匹茲堡(Pittsburgh)改良TNM標(biāo)準(zhǔn)，2000年美國Marsh等代表美國肝腫瘤研究組(American Liver Tumor Study Group)提出，分為：T0 :無腫瘤;T1 :1 個(gè)癌灶1.9cm;T2 :1 個(gè)癌灶2.0 - 5.0 cm;2 或3 個(gè)癌灶,均3.0cm; T3 :1 個(gè)癌

26、灶 5.0cm;2 或3 個(gè)癌灶,至少一個(gè) 3. 0cm;T4a :4 個(gè)或以上癌灶,任何大小;T4b :T2、T3 或T4 ,外加影象學(xué)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)門靜脈或肝靜脈受累;N1 :區(qū)域(肝門) 淋巴結(jié)受累;M1 :病灶轉(zhuǎn)移,包括肝外門靜脈或肝靜脈受累; 期期:T1 ; 期期:T2 ; 期期:T3 ; A1 期期:T4a ; A2 :T4b ; B期期:任何任何N1 ,任何任何M1。肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)PittsburghPittsburgh標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)Pittsburgh標(biāo)準(zhǔn)將I 期、期、II 期期視為早期肝癌，是肝移植絕對適應(yīng)癥，肝移植絕對適應(yīng)癥，并優(yōu)先供給肝臟，事實(shí)上其I期、II 期與M

27、ilan 標(biāo)準(zhǔn)完全一致；III 期和期和IVA 期為相期為相對適應(yīng)癥對適應(yīng)癥, 而IVB 期為禁忌證期為禁忌證。Pittsburgh 標(biāo)準(zhǔn)只將有大血管侵犯、淋巴結(jié)受累或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移這三者中出現(xiàn)任一項(xiàng)作為肝移植禁忌證，而不將腫瘤的大小、個(gè)數(shù)及分布作為排除的標(biāo)準(zhǔn)，由此顯著擴(kuò)大了肝癌肝移植的適用范圍，并可能有近50患者可以獲得長期生存; 但是缺陷比較明顯缺陷比較明顯。比如在術(shù)前很難對很難對微血管或肝段分支血血管侵犯情況做出準(zhǔn)確評估管侵犯情況做出準(zhǔn)確評估，且許多有肝炎背景的肝癌患者，其肝門等處的淋巴結(jié)腫大可能是炎性的，需要行術(shù)中冰凍切片才能明確診斷。其次，由于肝臟供需矛盾的日益加深，雖然擴(kuò)大了的肝癌肝移植

28、指征可使一些中晚期肝癌患者個(gè)人可能由此受益，但其總體生存率卻顯著降低總體生存率卻顯著降低，并由此減少了可能獲得長期生存的良性肝病患者獲得供肝的機(jī)會(huì)。目前目前UNOS 對肝癌肝移植的供肝分配主要參造對肝癌肝移植的供肝分配主要參造Pittsburgh 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在我國尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位和學(xué)者提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，包括上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、杭州標(biāo)準(zhǔn)及成都標(biāo)準(zhǔn)等。對于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求比較一致，但是對于對于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求比較一致，但是對于腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。國內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)

29、擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍，能使更多的肝癌患者因手術(shù)受益，可能更為符合我國國情和患者的實(shí)際情況，但是有待于規(guī)范的多中心協(xié)作研究加以支持和證明，從而獲得高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)達(dá)到公認(rèn)和統(tǒng)一。肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn) 肝癌多學(xué)科綜合治療模式的建議肝癌多學(xué)科綜合治療模式的建議目前，Milan標(biāo)準(zhǔn)是全球應(yīng)用最廣泛的肝癌肝移植適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)是全球應(yīng)用最廣泛的肝癌肝移植適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。然而，Milan標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，使一些有可能通過肝移植獲得良好療效的肝癌患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)。適當(dāng)擴(kuò)大或改良標(biāo)準(zhǔn)，國外有UCSF 標(biāo)準(zhǔn)等；而國內(nèi)有上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、杭州標(biāo)準(zhǔn)和成都標(biāo)準(zhǔn)等，尚無統(tǒng)一, 對于無大血管侵犯、淋

30、巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求比較一致，但對腫瘤大小、腫瘤數(shù)目等要求不盡相同。經(jīng)專家組充分討論，推薦采用推薦采用UCSF標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)，即單個(gè)腫瘤直徑6.5 cm，或多發(fā)腫瘤數(shù)目3個(gè)且每個(gè)腫瘤直徑均4.5 cm、所有腫瘤直徑總和8 cm。肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防 肝移植后預(yù)防復(fù)發(fā)的措施肝移植后預(yù)防復(fù)發(fā)的措施 ： 化療化療 抗病毒治療抗病毒治療一般認(rèn)為術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕熂翱共《局委熡锌赡軠p少肝癌復(fù)發(fā)、改善生存，但需要進(jìn)一步研究。肝癌診療規(guī)范推薦的治療流程肝癌診療規(guī)范推薦的治療流程肝儲備功能肝儲備功能位置特殊位置特殊遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不可切除不可切除 可切除可切除姑息

31、切除姑息切除根治切除根治切除確診確診HCC 全身狀況或合并癥全身狀況或合并癥肝移植候選者肝移植候選者非肝移植候選者非肝移植候選者肝移植肝移植支持對癥治療支持對癥治療符合條件者系統(tǒng)治療符合條件者系統(tǒng)治療TACE消融治療（射頻、微波、無水乙醇）消融治療（射頻、微波、無水乙醇）放療（適形，或立體定向）放療（適形，或立體定向）系統(tǒng)治療（索拉非尼系統(tǒng)治療（索拉非尼隨訪隨訪肝癌的治療流程圖肝癌的治療流程圖目前肝癌肝移植手術(shù)多數(shù)是作為補(bǔ)充治療補(bǔ)充治療。用于無法手術(shù)切除、不能進(jìn)行射頻、微波和 TACE治療以及肝功能不能耐受的患者HCCPS 02PS 34血管侵犯血管侵犯Child-Pugh C無無有有全身狀況全身狀況肝功能肝功能肝外轉(zhuǎn)移肝外轉(zhuǎn)移Child-Pugh A/B無無有有腫瘤數(shù)目腫瘤數(shù)目支持治療支持治療 支持治療支持治療 肝移植肝移植 (UCSF(UCSF標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)) )TACE放療放療索拉非尼索拉非尼系統(tǒng)化療等等系統(tǒng)化療等等