心臟檢查和診斷學(xué)理論

1、1心臟檢查和診斷學(xué)理論 2心臟解剖心臟位于胸骨體和第2-6肋軟骨后方，第5-8胸椎前方，兩側(cè)及前面大部分被肺和胸膜遮蓋，下方有膈，上方為連至心臟的大血管。約2/3在身體中線左側(cè)，1/3在右側(cè)。心的長(zhǎng)軸與中線呈45度角，右房、室大部分在前，左房室大部分在后。3心臟檢查視診觸診叩診聽(tīng)診4心臟視診1.胸廓畸形2.心尖搏動(dòng)(apical impulse)3.心前區(qū)異常搏動(dòng)方法： 被檢者取仰臥位或坐位，充分坦露胸部，光線最好來(lái)自左側(cè)，檢查者站在病人右側(cè)，兩眼與胸廓同高，雙眼視線與心前區(qū)呈切線方向。5胸廓畸形的臨床意義心前區(qū)為心臟在胸壁上的投影。正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱，無(wú)異常隆起與凹陷。61.心前

2、區(qū)隆起 1）先天性心臟?。盒毓窍露渭靶毓亲缶?、 4、5肋間局部隆起，如法四、肺狹。 2）風(fēng)濕性心臟病:二狹所致的右室肥大 3）心包積液 4）主動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張2.雞胸、漏斗胸、脊柱畸形7心尖搏動(dòng)（apical impulse）定義：心室收縮時(shí)心臟擺動(dòng)，心尖向前沖擊前胸壁相應(yīng)部位而形成。正常心尖搏動(dòng)：通?？梢?jiàn)，一般位于第5肋間，左鎖中線內(nèi)，搏動(dòng)范圍直徑。體胖或女性乳房懸垂時(shí)不易看見(jiàn)。8心尖搏動(dòng)移位生理因素：體型：超力型；無(wú)力型年齡：兒童體位：臥位呼吸：深吸氣；深呼氣妊娠：膈升高9病理性因素心臟因素：左心室增大、右心室增大、雙室增大、右位心心臟以外的因素 縱膈移位：胸膜增厚或肺不張，胸腔積液

3、或氣胸 橫隔移位：大量腹水，嚴(yán)重肺氣腫 10心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍變化生理?xiàng)l件心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱與胸壁厚度有關(guān)。體胖或肋間變窄；體瘦、肋間隙寬；劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)病理?xiàng)l件心臟疾?。鹤笮氖曳蚀螅粩U(kuò)心、急性心梗、心包積液；肺部或其它疾患：甲亢、發(fā)熱、貧血； 肺氣腫、胸水、氣胸11負(fù)性心尖搏動(dòng)（inward impulse） 心臟收縮時(shí)，心尖部胸壁搏動(dòng)內(nèi)陷，常見(jiàn)于粘連性心包炎或心包與周圍組織廣泛粘連；重度右室肥厚所致心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，而使左心室向后移位。12心前區(qū)異常搏動(dòng)胸骨左緣3-4肋間搏動(dòng)：右室肥大劍突下搏動(dòng)：右室肥大、腹主動(dòng)脈瘤深吸氣增強(qiáng)、沖擊指端 右室搏動(dòng)深吸氣減弱、沖擊指掌面腹主動(dòng)脈搏動(dòng)心底部異常搏動(dòng)

4、：肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張可見(jiàn)肺動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期搏動(dòng)。13心臟觸診內(nèi)容：心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)震顫心包摩檫感方法： 右手全手掌、手掌尺側(cè)或示指和中指并攏指腹觸診。注意體位、觸診壓力。14心臟觸診心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) 左室肥厚心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)（心尖區(qū)徐緩、有力、較局限的搏動(dòng)使手指尖端抬起）震顫(thrill)定義：觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小震動(dòng)感，與貓喉部摸到的呼吸震顫相似，又稱貓喘。機(jī)制：血液流經(jīng)狹窄口徑或異向流動(dòng)形成湍流瓣膜、血管壁、心腔壁振動(dòng)傳至胸壁所致。臨床意義：為心血管器質(zhì)性病變的體征，見(jiàn)于先心及狹窄性瓣膜病變。15心前區(qū)震顫的臨床意義部位時(shí)期常見(jiàn)疾病收

5、縮期胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動(dòng)脈狹窄胸骨左緣3-4肋間心尖區(qū)室間隔缺損重度二尖瓣關(guān)閉不全舒張期心尖區(qū)二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第2-3肋間動(dòng)脈導(dǎo)管未閉16心臟觸診心包摩擦感：位于心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間觸及收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦感。前傾體位、呼氣末更明顯，見(jiàn)于急性心包炎，積液量增多后心包臟壁層分離，摩擦感消失。17心臟叩診 運(yùn)用叩診法確定心界大小。心相對(duì)濁音界反映心臟的實(shí)際大小。叩診方法：間接叩診法叩診順序：左界右界由下而上由外向內(nèi)。18心臟相對(duì)濁音界正常成人心相對(duì)濁音界 右界(cm）肋間 左界(cm）2-3（升主動(dòng)脈）2-3 （肺動(dòng)脈段）2-3（右心房）3.5-

6、4.5（左心耳）3-4 （右心房）5-6（左心室）7-9 （左心室）注：左鎖中線距前正中線8-10cm19心濁音界改變臨床意義心臟本身病變：左室增大心濁音界向左下增大呈靴形心。見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣病變、高血壓心臟病。右室增大輕度增大時(shí)：絕對(duì)濁音界增大，相對(duì)濁音界不變；顯著增大時(shí)心界向兩側(cè)增大，見(jiàn)于肺心病、房缺。左右心室增大心濁音界向兩側(cè)增大呈普大心。見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病心、克山病、甲亢性心臟病。左房增大胸骨左緣2、3肋間心濁音界增大呈梨形心。見(jiàn)于二尖瓣狹窄。心包積液心界向兩側(cè)增大且隨體位改變，坐位呈三角燒瓶心，臥位心底部濁音界增寬20心外因素：大量胸水、氣胸心界移向健側(cè)胸膜增厚、肺不張心界移向病側(cè)大量腹水

7、、腹腔巨大腫瘤心界向左擴(kuò)大肺氣腫心濁音界變小21心臟聽(tīng)診22聽(tīng) 診（Auscultation） 心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)： 1、 二尖瓣區(qū)： 位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)。 2、 肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。 3、主動(dòng)脈瓣區(qū) ：在胸骨右緣第2肋問(wèn)。 4、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間。 又稱Erb區(qū)。 5、三尖瓣區(qū)： 在胸骨體下段左緣，第4、5肋間。 23聽(tīng)診順序心尖區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)三尖瓣區(qū)2425聽(tīng)診內(nèi)容心率(heart rate)：每分鐘心搏次數(shù)。正常范圍60-100次/分。成人超過(guò)100次/分，嬰幼兒超過(guò)150次/分心動(dòng)過(guò)速；低于60次/分心動(dòng)過(guò)緩。心律(cardiac

8、rhythm)：心臟跳動(dòng)節(jié)律，正常人節(jié)律規(guī)整。 部分青年人竇性心律不齊，吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢。 聽(tīng)診常見(jiàn)心律失常有：期前收縮和心房顫動(dòng)26心律失常期前收縮(permature contraction，extrasystole) ：指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇。每次竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮為二聯(lián)律(bigeminal beats);每?jī)纱胃]性搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮為三聯(lián)律(trigeminal beats)。272、房顫(atrial fibrillation)。 ：心律絕對(duì)不齊、第一心音強(qiáng)弱不等及脈搏短絀(pulse deficit)。常見(jiàn)于二尖瓣狹窄

9、、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥。28心音心音：共4個(gè)，依次為 S1、 S2、 S3、 S4。S1：為二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉振動(dòng)產(chǎn)生，標(biāo)志心室收縮開(kāi)始。特點(diǎn)：音調(diào)低、歷時(shí)長(zhǎng)、與心搏同時(shí)出現(xiàn)、心尖部最響。S2：主要是由于血流在主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速和半月瓣關(guān)閉所引起的振動(dòng)。標(biāo)志心室舒張開(kāi)始。特點(diǎn)：音調(diào)高、歷時(shí)短、心底部最響。S3:心室舒張?jiān)缙冢焖俪溆谀?，心室快速充盈血流自心房撞擊室壁。S4：心室舒張末期，收縮期前，與心房收縮有關(guān)。29心音改變臨床意義1、心音強(qiáng)度改變：影響因素：心肌收縮力、心室充盈程度、瓣膜位置高低、瓣膜的結(jié)構(gòu)和活動(dòng)性等。S1增強(qiáng)：心室充盈少、心肌收縮力增強(qiáng)，常見(jiàn)于二狹、高熱、甲亢等

10、S1減弱：二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心肌炎、心肌病、心梗、心衰等。S1強(qiáng)弱不等：房顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）。S2增強(qiáng)：主動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈壓增高，見(jiàn)于高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化（A2P2），肺心病 、先心等（ P2A2 ）。S2減弱：主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈狹窄和關(guān)閉不全、低血壓。30心音改變臨床意義2、性質(zhì)改變： S1和S2相似，形成單音律（鐘擺律、胎心律），提示心肌嚴(yán)重病變?nèi)绱竺娣e心梗、重癥心肌炎等。3、心音分裂(splitting of heart sound)： S1和S2的兩個(gè)主要成分間的間距延長(zhǎng)（超過(guò)0.03s)，導(dǎo)致聽(tīng)診時(shí)聞及其分裂為兩個(gè)聲音。 S1分裂常見(jiàn)于左右室收縮不同步，見(jiàn)于完全性右束

11、支傳導(dǎo)阻滯，肺動(dòng)脈高壓等。31第二心音分裂（肺動(dòng)脈區(qū)明顯)生理性分裂(physiologic splitting)：深吸氣時(shí)右心血液回流較多，右室排空時(shí)間長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉進(jìn)一步延遲引起。青少年常見(jiàn)，在胸骨左緣第二、三肋最易聽(tīng)到。通常分裂(normal splitting)：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄右室排血延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲或二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損左室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前。32第二心音分裂固定分裂(fixed splitting)： S2分裂不受呼吸影響。見(jiàn)于房間隔缺損,左右房血液分流。反常分裂(paradoxical splitting)：主動(dòng)脈瓣關(guān)

12、閉遲于肺動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)分裂變寬。見(jiàn)于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄等33額外心音(extra cardiac sound)定義：正常心音之外聽(tīng)到的附加音。分類：收縮期額外心音舒張期額外心音：奔馬律、開(kāi)瓣音、心包叩擊音、腫瘤撲落音醫(yī)源性額外心音：人工瓣膜音和人工起搏音。34收縮期額外心音收縮早期噴射音(early systolic ejection sound)：即收縮早期喀喇音，是由于心室收縮射血時(shí)擴(kuò)大的肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈突然擴(kuò)張振動(dòng)，或在主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈阻力增高時(shí)半月瓣用力開(kāi)放，或者是狹窄的半月瓣開(kāi)放過(guò)程中突然受限振動(dòng)所致。肺動(dòng)脈收縮噴射音：見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張、房

13、間隔缺損、室間隔缺損等。在胸骨左緣二、三肋最響，呼氣時(shí)明顯，吸氣時(shí)幾乎聽(tīng)不到，不向心尖部傳導(dǎo)。主動(dòng)脈收縮噴射音：見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全等。在胸骨右緣第二、三肋間最響可以傳響心尖部，不受呼吸及體位的影響。35收縮期額外心音收縮中、晚期噴射音（middle and late systolic click）：多位于心尖部、胸骨下段，見(jiàn)于乳頭肌功能失常以及各種原因的二尖瓣脫垂等，可同時(shí)伴有收縮晚期雜音。收縮中晚期噴射音合并收縮期雜音成為二尖瓣脫垂綜合征。36舒張期額外心音奔馬律(gallop rhythm)：在S2之后出現(xiàn)的響亮額外心音，心率快時(shí)與S1和S2組成類似馬奔跑的聲音。

14、舒張?jiān)缙诒捡R律：最常見(jiàn)，為病理性S3，又稱室性奔馬律。左側(cè)臥位用鐘型聽(tīng)診頭在心尖部聽(tīng)診最清楚。是舒張?jiān)缙谘簶O快的充盈到擴(kuò)大的心室引起室壁的振動(dòng)或振動(dòng)房室瓣所產(chǎn)生的聲音。見(jiàn)于嚴(yán)重的心肌損害、左心衰竭、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病等。37奔馬律舒張晚期奔馬律：又稱房性奔馬律或S4奔馬律。左側(cè)臥位在左室搏動(dòng)最強(qiáng)處聽(tīng)診最清楚。是由于心室舒張末壓增高或順應(yīng)性減退，心房加強(qiáng)收縮所產(chǎn)生的異常心房音。見(jiàn)于高心、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈狹窄、冠心病等。重疊性奔馬律：為舒張?jiān)缙诤屯砥诒捡R律在快速性心律或房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)在舒張中期重疊出現(xiàn)引起，常見(jiàn)于心肌病或心力衰竭。38舒張期額外心音開(kāi)瓣音：二尖瓣開(kāi)放拍擊聲，見(jiàn)于二尖瓣狹

15、窄而瓣膜尚柔軟時(shí)，聽(tīng)診時(shí)音調(diào)高，歷時(shí)短促而響亮、清脆，呈拍擊樣。心包叩擊音：見(jiàn)于縮窄性心包炎，中頻、較響而短促的額外心音。腫瘤撲落音:見(jiàn)于心房粘液瘤，位于心尖或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣第3、4肋間，音調(diào)較低，隨體位改變。39心臟雜音(cardiac murmur)40心臟雜音(cardiac murmur) 指除心音與額外心音之外，在心臟收縮或舒張過(guò)程中的異常聲音。雜音產(chǎn)生機(jī)理：由于某些原因造成血液在心臟和大血管中流動(dòng)過(guò)程中發(fā)生激流和旋渦沖擊室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)產(chǎn)生。41常見(jiàn)原因：血流速度加快：貧血、甲亢；瓣膜口狹窄；瓣膜關(guān)閉不全；異常血流通道；心腔異常結(jié)構(gòu)；大血管瘤樣擴(kuò)張。42聽(tīng)診要點(diǎn)：最響部位和傳

16、導(dǎo)方向 ：多數(shù)情況下雜音最響部位提示該瓣膜病變。二尖瓣狹窄心尖區(qū)隆隆樣雜音，不傳導(dǎo)；主動(dòng)脈狹窄雜音傳向頸部；二尖瓣關(guān)閉不全雜音向左腋下傳導(dǎo)。時(shí)期(timing)：收縮期、舒張期、連續(xù)性和雙期雜音。通常舒張期和連續(xù)性雜音為器質(zhì)性病變，收縮期雜音可能為器質(zhì)性和功能性。43聽(tīng)診要點(diǎn)： 性質(zhì)(quality)：柔和、粗糙、吹風(fēng)樣、隆隆樣、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂(lè)音樣和鳥鳴樣等。功能性雜音較柔和，器質(zhì)性雜音較粗糙。強(qiáng)度(intensity)和形態(tài)：強(qiáng)度采用Levine6級(jí)分級(jí)法，主要指收縮期雜音。雜音形態(tài)是指在心動(dòng)周期中雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律，用心音圖記錄，構(gòu)成一定的形態(tài)。有遞增型、遞減型、遞增遞減型、連

17、續(xù)型、一貫型。44雜音強(qiáng)度分級(jí)級(jí)別響度聽(tīng)診特點(diǎn)震顫1最輕仔細(xì)聽(tīng)無(wú)2輕度較易聽(tīng)到無(wú)3中度明顯無(wú)/有4響亮響亮有5很響很響、四周、背部傳導(dǎo)明顯6最響震耳、離開(kāi)胸壁可聽(tīng)到強(qiáng)烈雜音記錄方法：收縮期3/6級(jí)雜音45聽(tīng)診要點(diǎn)：體位對(duì)雜音的影響：左側(cè)臥位二狹隆隆樣雜音；前傾坐位主動(dòng)脈關(guān)閉不全嘆氣樣雜音；仰臥位 二尖瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣雜音關(guān)閉不全雜音。呼吸對(duì)雜音的影響：吸氣時(shí)回心血量增加，與右心有關(guān)的雜音增強(qiáng)，如肺狹，三閉等。運(yùn)動(dòng)：雜音增強(qiáng)肥厚性心肌病：呼吸體位變化對(duì)雜音的影響，回心血量減少時(shí)雜音增強(qiáng)。46雜音的特點(diǎn)與臨床意義 雜音的聽(tīng)取對(duì)心血管病的診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值，但雜音與心臟病不一致。應(yīng)注意區(qū)分

18、功能性雜音（無(wú)害性雜音、生理性雜音、和相對(duì)性關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音）和器質(zhì)性雜音。功能性雜音：性質(zhì)柔和、2/6及以下，持續(xù)時(shí)間短、較局限。器質(zhì)性雜音：較粗糙、3/6及以上，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可傳導(dǎo)（局限）。47收縮期雜音二尖瓣區(qū)1)功能性:常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、甲亢等,雜音柔和、吹風(fēng)樣、時(shí)限短。2)器質(zhì)性：二尖瓣關(guān)閉不全，粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)、3級(jí)以上，向左腋下傳導(dǎo)。主動(dòng)脈瓣區(qū)1)功能性:升主動(dòng)脈擴(kuò)張，高血壓和動(dòng)脈硬化等。2)器質(zhì)性：主動(dòng)脈瓣狹窄，噴射性收縮中期雜音，響亮而粗糙，遞增遞減型，向頸部傳導(dǎo)，A2減弱。48肺動(dòng)脈瓣區(qū)1)功能性:青少年兒童多見(jiàn)，柔和、吹風(fēng)樣，1-2級(jí)，見(jiàn)于二狹，房缺等。2

19、)器質(zhì)性：肺狹，收縮中期雜音，噴射性、粗糙、強(qiáng)度3級(jí)以上，伴有震顫切P2減弱。三尖瓣區(qū)1)功能性:多見(jiàn)于右室擴(kuò)大，如二狹，肺心等2)器質(zhì)性：少見(jiàn)49舒張期雜音二尖瓣區(qū)1)功能性：中、重度關(guān)閉不全二尖瓣處于半關(guān)閉狀態(tài)相對(duì)狹窄Austin Flint雜音2)器質(zhì)性：二尖瓣狹窄，S1亢進(jìn)，心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音，遞增型。主動(dòng)脈瓣區(qū)：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，舒張?jiān)缙谶f減性柔和嘆氣樣雜音，向胸骨左緣級(jí)心尖傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)：肺動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致相對(duì)關(guān)閉不全，Graham Steell雜音50連續(xù)性雜音：常見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，胸骨左緣第二肋間粗糙、響亮機(jī)器樣連續(xù)性雜音。心包摩擦音：指臟壁兩層新報(bào)由于生物性或理化因素致

20、纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動(dòng)時(shí)產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)聲音。心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間最響亮。51循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病體征疾病視診觸診叩診聽(tīng)診二狹心尖搏動(dòng)左移位舒張期震顫梨形心S1舒張中晚期隆隆樣雜音二閉心尖搏動(dòng)左下移位抬舉樣心尖搏動(dòng)收縮期震顫心界左下擴(kuò)大S1收縮期吹風(fēng)樣雜音左腋下傳導(dǎo)主狹心搏增強(qiáng)稍向左下抬舉樣心尖搏動(dòng)2區(qū)收縮期震顫心界稍向左下擴(kuò)大2區(qū)收縮期噴射性雜音，頸部放射主閉心尖搏動(dòng)左下移位抬舉樣心尖搏動(dòng)、水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)靴形心舒張期嘆氣樣雜音、 槍擊音、杜氏音心包積液心尖搏動(dòng)減弱心尖搏動(dòng)減弱心界向兩側(cè)擴(kuò)大S1 S2 心包磨檫音52血管檢查脈搏血壓血管雜音周圍血管征53脈搏檢查脈率：年齡、性別、運(yùn)動(dòng)、情緒脈律：反映心臟節(jié)律緊張度強(qiáng)弱：心輸出量、脈壓差、外周血管阻力動(dòng)脈壁狀態(tài)脈波方法： 觸診淺表動(dòng)脈，如橈動(dòng)脈（頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等），以食指、中指和環(huán)指指腹平放橈動(dòng)脈搏動(dòng)處，兩側(cè)對(duì)比。54脈波改變水沖脈(water hammer pulse)：脈搏驟起驟落。脈壓差增大所致，見(jiàn)于主