心臟體格檢查

1、心 臟 檢 查 （一）l（一）心前區(qū)隆起與凹陷：（一）心前區(qū)隆起與凹陷： 1、 心前區(qū)隆起：常見(jiàn)原因?yàn)橄忍煨苑逅穆?lián)癥、肺動(dòng)脈瓣或風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。 2、 心前區(qū)扁平：即扁平胸，見(jiàn)于慢性消耗性疾病如肺核。 3、 雞胸、漏斗胸：（二）心尖搏動(dòng)（二）心尖搏動(dòng) 1、正常心尖搏動(dòng)：位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.51.0cm，搏動(dòng)范圍為2.02.5cm。2、心尖搏動(dòng)移位： 有生理性和病理性兩方面。l胸廓位置的影響；l縱膈位置的影響；l心臟增大的結(jié)果：心尖搏動(dòng)向左移位為右心室增大的表現(xiàn)；心尖搏動(dòng)向左向下移位為左心室增大的表現(xiàn)；l(4)體位改變的影響： 3、心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的改變生理情況下：胸壁肥厚或肋間

2、窄時(shí)心尖搏動(dòng)較弱，搏動(dòng)范圍也較??；胸壁薄或肋間寬時(shí)心尖搏動(dòng)相應(yīng)較強(qiáng)，范圍也較大；劇烈運(yùn)動(dòng)與情緒激動(dòng)時(shí)，心尖搏動(dòng)也較強(qiáng)。 l病理情況下：如高燒、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)與左室肥大均可使心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng)；反之，擴(kuò)張型心肌病和急性心肌梗塞由于心肌收縮力減退，心包積液、縮窄性心包炎由于心臟與前胸壁距離增加，以及肺氣腫、左側(cè)大量胸水或氣胸等均可使心尖搏動(dòng)減弱。 l注意事項(xiàng)：心尖搏動(dòng)減弱并不一定代表心臟收縮功能不全，還應(yīng)考慮心外因素。心功能不全的心尖搏動(dòng)常較彌散、范圍增大。 4、負(fù)性心尖搏動(dòng)：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷，稱負(fù)性心尖搏動(dòng)，見(jiàn)于粘連性心包炎或心包與周?chē)M織粘連。 l1、 胸骨左緣第34肋間搏動(dòng)：

3、見(jiàn)于右心室持久的壓力負(fù)荷增加所致的右心室肥大象征。l2、 劍突下搏動(dòng)：l右心室收縮期搏動(dòng)：見(jiàn)于肺氣腫患者或右心室肥大者。l腹主動(dòng)脈搏動(dòng)：常由腹主動(dòng)脈瘤引起。l注意事項(xiàng)：上述兩種搏動(dòng)的鑒別。 l3、心底部異常搏動(dòng)：胸骨左緣第2肋間收縮期搏動(dòng)：多見(jiàn)于肺動(dòng)脈擴(kuò)張或肺動(dòng)脈高壓，也可見(jiàn)于少數(shù)正常青年人在體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)。胸骨右緣第2肋間收縮期搏動(dòng)：多為主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張。 檢查者先用右手全手掌開(kāi)始檢查，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚(yú)際）或示指、中指及環(huán)指指指腹并攏同時(shí)觸診，以確定心尖搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度和有無(wú)抬舉性。 l（二）（二）心尖區(qū)搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)：心尖區(qū)搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)

4、： 心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)是指心尖區(qū)徐緩、有心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)是指心尖區(qū)徐緩、有力、較局限的搏動(dòng)，可使手指尖端抬舉力、較局限的搏動(dòng)，可使手指尖端抬舉且持續(xù)至第二心音開(kāi)始。與此同時(shí)心尖且持續(xù)至第二心音開(kāi)始。與此同時(shí)心尖搏動(dòng)范圍也增大，左心室肥厚的體征。搏動(dòng)范圍也增大，左心室肥厚的體征。 l（三）震顫：（三）震顫： 1、 定義：觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小震動(dòng)感，與在貓喉部摸到期的呼吸震顫類似，又稱貓喘，為心臟器質(zhì)性病變的體征。2、 機(jī)理：系血液經(jīng)狹窄的口徑或循異常的方向流動(dòng)形成湍流造成瓣膜、血管壁或心腔壁振動(dòng)傳至胸壁所致。l3、意義：發(fā)現(xiàn)震顫后應(yīng)首先確定部位及來(lái)源（瓣膜、大血管或間隔缺損），其次確定其處于心

5、動(dòng)周期中的時(shí)相（收縮期、舒張期或連續(xù)性），最后分析其臨床意義。見(jiàn)下表。 部位 時(shí)相 常見(jiàn)病變 胸骨右緣第二肋間 收縮期 主動(dòng)脈瓣狹窄（風(fēng)濕性、先天性、老年性） 胸骨左緣第二肋間 收縮期 肺動(dòng)脈瓣狹窄（先天性） 胸骨左緣34肋間 收縮期 室間隔缺損（先天性） 胸骨左緣第二肋間 連續(xù)性 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（先天性） 心尖區(qū) 舒張期 二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性） 心尖區(qū) 收縮期 重度二尖瓣關(guān)閉不全（風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性） l4、 心包摩擦感：l觸診部位：胸骨左緣第4肋間為主。l觸診時(shí)相：心動(dòng)周期的收縮期和舒張期可觸及雙相的粗糙摩擦感。l意義：見(jiàn)于急性心包炎。 l（一）叩診方法（一）叩診方法：l以左手中指作為叩診板指，

6、平置于心前區(qū)擬叩診的部位；當(dāng)受檢者取坐位時(shí)板指與肋間垂直，若受檢者為平臥位則板指與肋間平行；以右手中指藉右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)叩擊板指，以聽(tīng)到聲音由清變濁來(lái)確定濁音界。 （二）叩診順序：（二）叩診順序： 1、先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。2、左側(cè)在心尖搏動(dòng)外23cm處開(kāi)始，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。3、右界叩診時(shí)先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。 4、對(duì)各肋間叩得的濁音界逐一作出標(biāo)記，并測(cè)量其與胸骨中線間的垂直距離。 l（三）正常心濁音界：（三）正常心濁音界： 正常心左界自第2肋間起向外逐漸形成一外凸弧形，直至第5肋間。右界各肋間幾乎與胸骨右緣一致，僅第4

7、肋間稍超過(guò)胸骨右緣。正常成人心相對(duì)濁音界如下表： 右界（cm） 肋間 左界（cm） 23 23 23 3.54.5 34 56 79 (左鎖骨中線距離胸骨中線為810cm) （四）心濁音界各部的組成（四）心濁音界各部的組成 1、心臟左界：自第2肋間起，依次為第2肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段，第3肋間為左心耳，第4、5肋間為左心室。l2、心臟右界：第2肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右心房。 l3、 心上界：第3肋骨前端下緣以上。l4、 心低部濁音區(qū)：第2肋間以上，其左界相當(dāng)于主動(dòng)脈結(jié)和肺動(dòng)脈段。l5、 心腰：主動(dòng)脈與左室交接向內(nèi)凹陷處。 6、 心下界：由右室及左室心尖部組成。 l（五）心濁

8、音界改變及臨床意義（五）心濁音界改變及臨床意義 1、心臟移位： 移向健側(cè)：大量胸水或氣胸；移向病側(cè)：胸膜增厚與肺不張；心臟橫位：大量腹水或腹腔巨大腫瘤使橫膈抬高， 左心室增大：心濁音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形。見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣病變或高血壓性心臟病。 右心室增大：心界向左右兩側(cè)增大，由于同時(shí)有心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，因此向左增大顯著；但不向下。見(jiàn)于肺心病或單純二尖瓣狹窄等。 左右心室增大：心濁音界向兩側(cè)增大，且左界向左下增大稱普大型。常見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、克山病等。 l二尖瓣型心：當(dāng)左房與肺動(dòng)脈段均增大時(shí)，胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，心腰更為豐滿或膨出，心界形如梨，常見(jiàn)于二尖瓣狹窄，故稱之。l 心包

9、積液：心界向兩側(cè)增大且隨體位改變。坐位時(shí)心濁音界呈三角形燒瓶樣，臥位時(shí)心低部濁音界增寬，為心包積液的特征性體征。l升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張：胸骨右緣第1、2肋間濁音 界增寬，常伴收縮期搏動(dòng)。 l心臟體檢包括視、觸、叩、聽(tīng)四診，本節(jié)主要介紹視、觸、叩診。通過(guò)學(xué)習(xí)，使同學(xué)了解視診的內(nèi)容；基本掌握心前區(qū)觸及震顫的臨床意義；重點(diǎn)掌握心濁音界叩診改變及臨床意義。 l1、心臟視診包含哪能內(nèi)容？ l2、心臟觸診包含哪能內(nèi)容？l3、各瓣膜區(qū)觸診“貓喘”有什么臨床意義？l4、心臟叩診的順序如何？l5、正常成人心臟濁音界是多少？l6、常見(jiàn)心臟濁音界改變有哪些？其臨床意義是什么？ 第二節(jié) 心 臟 檢 查 （二）l定義

10、：定義：心臟各瓣膜開(kāi)放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽(tīng)清的部位稱心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)。 v1、二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)；v2、肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間；v3、主動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間；v4、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間，又稱Erb區(qū)；v5、三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。 l通常從心尖區(qū)開(kāi)始至肺動(dòng)脈瓣區(qū)，再依次為主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)和三尖瓣區(qū)。 l（一）（一） 心率：心率：指每分鐘心搏次數(shù)。l1、正常心率：60100次/分。l2、心動(dòng)過(guò)速：成人心率超過(guò)100次/分，嬰幼兒超過(guò)150次/分。l3、心動(dòng)過(guò)緩：心率低于60次/分。 l1

11、、正常心律：規(guī)則。l2、期前收縮：是指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后的一較長(zhǎng)間歇。 根據(jù)發(fā)生頻率：分為頻發(fā)（ 6次/分）與偶發(fā)（ 6次/分； 根據(jù)發(fā)生來(lái)源：分為房性、交界性和室性三種；l3、心房顫動(dòng)： 特點(diǎn)：心律絕對(duì)不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等和脈搏短絀。 常見(jiàn)疾病：二尖瓣狹窄、冠心病和甲狀腺功能亢進(jìn)。 l 心音共有4個(gè)，按其在心動(dòng)周期中出現(xiàn)的先后，依次命名為第一心音（S1），第二心音（S2），第三心音（S3），第四心音（S4）。l出現(xiàn)時(shí)相：在心室的等容收縮期，即心室收縮的開(kāi)始，約在心電圖QRS波群開(kāi)始后0.020.04s。l產(chǎn)生機(jī)制：瓣膜起源學(xué)說(shuō)。 l聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響

12、，歷時(shí)較長(zhǎng)（持續(xù)約0.1s），與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，在心尖部最響。 l出現(xiàn)時(shí)相：在心室的等容舒張期，標(biāo)志心室舒張的開(kāi)始，約在心電圖T波終未或稍后。l 產(chǎn)生機(jī)制：通常認(rèn)為是血液在主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)所致。l聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)較高而脆，強(qiáng)度較S1弱，歷時(shí)較短（持續(xù)約0.08s），在心低部最響。 l出現(xiàn)時(shí)相：在心室快速充盈期之末，距第二心音后約0.120.18s，為低頻低振幅的振動(dòng)。l產(chǎn)生原因：由于心室快速充盈末血流沖擊室壁，心肌纖維伸展延長(zhǎng)，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張、振動(dòng)所致。l聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)低鈍而重濁，持續(xù)時(shí)間短約0.04s）而強(qiáng)度弱，在心尖部及其內(nèi)上方仰臥位較清

13、楚。 l出現(xiàn)時(shí)相：在心室舒張期末，約在第一心音前0.1s（收縮期前）。l產(chǎn)生原因：心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)（房室瓣裝置，包括瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭?。┩蝗痪o張、振動(dòng)所致。l聽(tīng)診特點(diǎn)：低頻低振幅熱運(yùn)動(dòng)，不能被人耳所聞。病理情況下，則在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯，低調(diào)、沉濁而弱。 l第一心音強(qiáng)度的改變：l a、 S1增強(qiáng)：常見(jiàn)于二尖瓣狹窄。在心動(dòng)過(guò)速及心肌收縮力增強(qiáng)時(shí)，如高熱、貧血、甲亢等均可使S1 增強(qiáng)。lb、 S1減弱：常見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全，以及心肌炎、心肌病或心肌梗塞、心肌衰竭時(shí)由于心肌收縮力減弱均可致S1低鈍。lc、 S1強(qiáng)弱不等：常見(jiàn)于心房顫動(dòng)和完全性房室傳導(dǎo)阻滯。lS2增強(qiáng)：在體循環(huán)阻力

14、增高或血流量增多時(shí)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉有力，振動(dòng)大，以致S2的主動(dòng)脈瓣成分（A2）增強(qiáng)。常見(jiàn)于高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化；在肺循環(huán)阻力增高或血流量增多時(shí)，肺動(dòng)脈壓力增高，S2的肺動(dòng)脈瓣成分（P2）亢進(jìn)，如肺心病、左向右分流的先心病、左心衰竭。lS2減弱：由于體循環(huán)或肺循環(huán)陰力降低、壓力降低或血流量減少時(shí)均可分別導(dǎo)致第二心音的A2或減弱，如低血壓、主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全。 l單音律：心肌嚴(yán)重病變時(shí)，第一心音失去原有的低鈍性質(zhì)且明顯減弱，S1、S2極相似，形成單心律。l鐘擺律或胎心律：當(dāng)心率增快，收縮期與舒張期時(shí)限幾乎相等， S1、S2均減輕時(shí)，聽(tīng)診類似鐘擺聲，提示病情嚴(yán)重，如大面積急性心肌梗塞和重

15、癥心肌炎等。 l S1分裂：當(dāng)左、右心室收縮明顯不同步時(shí)，S1的兩個(gè)成分相距0.03s以上時(shí)，可出現(xiàn)S1分裂。常見(jiàn)于心室電或機(jī)械活動(dòng)延遲，使三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣，在心尖部或胸骨下緣可清楚聞及S1分裂。la、電活動(dòng)延遲：見(jiàn)于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。lb、機(jī)械活動(dòng)延遲：見(jiàn)于右心衰、先天性三尖瓣下移畸形、二尖瓣狹窄或心房粘液瘤等。l S2分裂： la、生理性分裂：見(jiàn)于青少年。lb、通常分裂： 臨床上最為常見(jiàn)，見(jiàn)于右室排血時(shí)間延長(zhǎng)，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲（如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈狹窄、二尖瓣狹窄等）或左室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前（如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等）。l c 、固定分裂：

16、指S2分裂不受吸氣、呼氣的影響，S2分裂的兩個(gè)成分時(shí)距較固定。如先心病房間隔缺損。ld 、反常分裂（逆分裂）：指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)變寬。S2逆分裂是病理性體征，見(jiàn)于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 指在正常心音之外聽(tīng)到的附加心音，與心臟雜音不同。 l奔馬律：系在S2之后出現(xiàn)的響亮額外音，當(dāng)心率快時(shí)與原有的S1、S2組成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲，故稱奔馬律，是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征。 la、舒張?jiān)缙诒捡R律： 最為常見(jiàn)，是病理性性的S3，又稱第三心音奔馬律。常見(jiàn)于心力衰竭、急性心肌梗塞、重癥心肌炎與心肌病等嚴(yán)重心功能不全等疾病。lb、舒張晚期奔馬律： 又稱收縮期前奔馬律或房性奔馬律，發(fā)生于

17、S4出現(xiàn)的時(shí)間，實(shí)為增強(qiáng)的S4。多見(jiàn)于阻力負(fù)荷過(guò)重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚性心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄和冠心病等。lc、重疊型奔馬律： 為舒張?jiān)缙诤屯砥诒捡R律重疊出現(xiàn)引起。l開(kāi)瓣音：又稱二尖瓣開(kāi)放拍擊聲，出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)第二心音后0.07s，聽(tīng)診特點(diǎn)為音調(diào)高、歷時(shí)短促而響亮、清脆，呈拍擊樣。見(jiàn)于二尖瓣狹窄。l心包叩擊音：見(jiàn)于縮窄性心包炎者，在S2后約0.01s出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音。 l腫瘤撲落音：見(jiàn)于心房粘液瘤患者，在心尖或其內(nèi)側(cè) 胸骨左緣第3、4肋間，在S2后約0.080.12s，出現(xiàn)時(shí)間較開(kāi)瓣音晚，聲音類似，但音調(diào)較低，且隨體位改變。l收縮早期噴射音： 又稱收縮早期

18、喀喇音，為高頻爆破樣聲音，高調(diào)、短促而清脆，緊接于S1后約0.050.07s，在心低部聽(tīng)診最清楚。la、肺動(dòng)脈瓣收縮期噴射音：在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響，吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)增強(qiáng)，見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張、輕中度肺動(dòng)脈瓣狹窄和房間隔缺損、室間隔缺損等疾病。lb、主動(dòng)脈瓣收縮期噴射音：在主動(dòng)脈瓣區(qū)最響，可向心尖傳導(dǎo)，不受呼吸影響。見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全與主動(dòng)脈縮窄等疾病。l人工瓣膜替換術(shù)后額外心音：為音調(diào)高、響亮、短促的金屬樂(lè)音。l安置人工起搏器后額外音：含起搏音和膈肌音。 l是指在心音與額外心音之外，在心臟收縮或舒張時(shí)血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁

19、振動(dòng)所產(chǎn)生的異常聲音。 l血流加速：如劇烈運(yùn)動(dòng)、嚴(yán)重貧血、高燒、甲狀腺功能亢進(jìn)等。l瓣膜開(kāi)放口徑或大血管通道狹窄：如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄、先天性主動(dòng)脈縮窄和腎動(dòng)脈狹窄等。l瓣膜關(guān)閉不全：如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。 l異常血流通道：如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或動(dòng)靜脈瘺等。l心腔異物或異常結(jié)構(gòu)：如心室內(nèi)假腱索或乳頭肌、腱索斷裂的殘端漂浮。l大血管瘤樣擴(kuò)張：如動(dòng)脈瘤。 l最響部位和傳導(dǎo)方向：la、部位： 雜音最響部位與病變部位有關(guān)，一般認(rèn)為雜音在某瓣膜聽(tīng)診區(qū)最響則提示該瓣膜有病變。l心尖部提示二尖瓣病變；主動(dòng)脈瓣區(qū)或肺動(dòng)脈瓣區(qū)提示主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣病變；胸骨左緣第3、4肋間聞及響亮而粗糙

20、的收縮期雜音，提示室間隔缺損等。b 、傳導(dǎo)方向：l二尖瓣關(guān)閉不全向腋下傳導(dǎo)，主動(dòng)脈瓣狹窄的雜音向頸部傳導(dǎo)，而二尖瓣狹窄的心尖區(qū)隆隆樣雜音則較局限而不向他處傳導(dǎo)。 l 雜音在心動(dòng)周期中的時(shí)期：雜音在心動(dòng)周期中的時(shí)期：l 不同時(shí)期的雜音反映不同的病變?？煞质湛s期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音及雙期雜音。一般認(rèn)為舒張期雜音和連續(xù)性雜音均為病理性器質(zhì)性雜音，而收縮期雜音則有器質(zhì)性和功能性兩種可能。 la、 心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音：為二尖瓣狹窄的特征；lb、心尖區(qū)粗糙的全收縮期雜音：提示二尖瓣關(guān)閉不全；lc、心尖區(qū)柔和而高調(diào)的吹風(fēng)樣雜音：常為功能性雜音；ld、主動(dòng)脈瓣舒張期嘆氣樣雜音：為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。

21、（4）雜音的強(qiáng)度與形態(tài)）雜音的強(qiáng)度與形態(tài)：即雜音的響度及其在心動(dòng)周期中的變化。l a、強(qiáng)度分級(jí)見(jiàn)附表 級(jí)別 響度 聽(tīng)診特點(diǎn) 震顫 1最輕 1 很弱，須在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽(tīng)診 才能聽(tīng)到易被忽略 無(wú)2輕度 較易聽(tīng)到，不太響亮 無(wú) 3中度 明顯的雜音，較響亮 無(wú)或可能有 4響亮 雜音響亮 有 5很響 雜音很強(qiáng)，且向四周甚至背部傳導(dǎo)，但聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁即聽(tīng)不到明顯 6最響 雜音震耳，即使聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁一 定距離也能聽(tīng)到 強(qiáng)烈 lb、雜音分級(jí)記錄方法： 雜音級(jí)別為分子，6為分母； 如響度為2級(jí)的雜音記為2/6級(jí)雜音。一般認(rèn)為3/6級(jí)以上的雜音多為器質(zhì)性病變。 lc、雜音形態(tài)： 是指在心動(dòng)周期中雜音強(qiáng)度的變化

22、規(guī)律，常見(jiàn)的有遞增型、遞減型、遞增遞減型、連續(xù)型和一貫型雜音。 la、體位改變： 左側(cè)臥位可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯；前傾坐位時(shí)，易于聞及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣雜音；仰臥位則二尖瓣、三尖瓣與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯。 b、呼吸影響： 深吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓增加，回心血量增加，從而使與右心相關(guān)的雜音增強(qiáng)，如三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣狹窄與關(guān)閉不全。 c、運(yùn)動(dòng)使心率增快，心搏增強(qiáng)，在一定范圍內(nèi)亦使雜音增強(qiáng)。 l二尖瓣區(qū)： 功能性：常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)等。雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣、強(qiáng)度2/6級(jí)，時(shí)限短，較局限； 相對(duì)性：見(jiàn)于左心增大引起轟動(dòng)二尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，如高血壓性心臟

23、病、冠心病、貧血性心臟病和擴(kuò)張型心肌病等； 器質(zhì)性：主要見(jiàn)于風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂綜合征等。雜音性質(zhì)較粗糙、吹風(fēng)樣、響亮高調(diào)，強(qiáng)度在3/6級(jí)以上，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可占全收縮期，甚至遮蓋S1，并向左腋下傳導(dǎo)。 l主動(dòng)脈瓣區(qū)： 相對(duì)性：見(jiàn)于升主動(dòng)脈擴(kuò)張，如高血壓和主動(dòng)脈粥樣硬化。雜音柔和，常有A2亢進(jìn)； 器質(zhì)性：主要見(jiàn)于各種病因的主動(dòng)脈瓣狹窄。雜音為噴射性，響亮而粗糙向頸部傳導(dǎo)，常伴有震顫，且A2減弱。 l肺動(dòng)脈瓣區(qū)： 功能性：非常多見(jiàn)，尤其在青少年及兒童中。呈柔和、吹風(fēng)樣、強(qiáng)度2/6級(jí)以下，時(shí)限較短； 相對(duì)性：為肺多血或肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致肺動(dòng)脈擴(kuò)張產(chǎn)生的肺動(dòng)脈瓣相對(duì)狹窄的雜音，聽(tīng)診特點(diǎn)與生理性

24、相似，P2亢進(jìn)。如二尖瓣狹窄、先心病房間隔缺損等； 器質(zhì)性：見(jiàn)于肺動(dòng)脈狹窄，雜音呈噴射性、粗糙、強(qiáng)度在3/6級(jí)以上，常伴有震顫，且P2減弱。 l三尖瓣區(qū)： 相對(duì)性：多見(jiàn)于右心室擴(kuò)大的病人如二尖瓣狹窄伴右心衰竭、肺心病心衰，因右心室擴(kuò)大導(dǎo)致三尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全。雜音為吹風(fēng)樣、柔和，吸氣時(shí)增強(qiáng)，一般在3/6級(jí)以下，可隨病情好轉(zhuǎn)，心腔縮小而消失； 器質(zhì)性：極少見(jiàn)，聽(tīng)診特點(diǎn)與器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全類似，但不傳至腋下。 鑒別點(diǎn) 生理性 器質(zhì)性 年齡 兒童、青少年多見(jiàn) 不定 部位 肺動(dòng)脈瓣區(qū)和（或）心尖區(qū) 不定 性質(zhì) 柔和，吹風(fēng)樣 粗糙，吹風(fēng)樣，常呈高調(diào) 持續(xù)時(shí)間 短促 較長(zhǎng)，常為全收縮期 強(qiáng)度 一般3/6

25、級(jí)以下 常在3/6級(jí)以上 震顫 無(wú) 3/6級(jí)以上常伴有 傳導(dǎo) 局限，傳導(dǎo)不遠(yuǎn) 沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣 l二尖瓣區(qū)： 相對(duì)性：見(jiàn)于左心增大引起轟動(dòng)二尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，如高血壓性心臟病、冠心病、貧血性心臟病和擴(kuò)張型心肌病等； 器質(zhì)性：主要見(jiàn)于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。聽(tīng)診特點(diǎn)為心尖S1亢進(jìn)，局限于心尖的舒張中、晚期低調(diào)、隆隆樣、遞增型雜音，常伴震顫。 器質(zhì)性 相對(duì)性 雜音特點(diǎn) 粗糙，呈遞增型，為舒中晚期雜音，常伴震顫 柔和，遞減型，為舒張?jiān)缙陔s音，無(wú)震顫 拍擊性S1 常有 無(wú) 開(kāi)瓣音 可有 無(wú) 心房顫動(dòng) 常有 無(wú) X線心影 呈二尖瓣型，右室、左房增大 呈主動(dòng)脈型，左室增大l主動(dòng)脈瓣區(qū)： 可見(jiàn)于各種原因的

26、主動(dòng)瓣關(guān)閉不全。雜音呈舒張?jiān)缙陂_(kāi)始的遞減型柔和嘆氣樣的特點(diǎn)，常向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)，于前傾位、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)最清楚。常見(jiàn)原因?yàn)轱L(fēng)濕性或先天性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、特發(fā)主動(dòng)瓣脫垂、梅毒性升主動(dòng)脈炎和馬方綜合征所致主動(dòng)瓣關(guān)閉不全。 肺動(dòng)脈瓣區(qū)： 器質(zhì)性病變引起者極少，多由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致相對(duì)性關(guān)閉不全。雜音呈遞減型、吹風(fēng)樣、柔和常合并P2亢進(jìn)，稱Graham Steell雜音。常見(jiàn)于二尖瓣狹窄伴明顯肺動(dòng)脈高壓。 三尖瓣區(qū)： 局限于胸骨左緣第4、5肋間，低調(diào)隆隆樣，見(jiàn)于三尖瓣狹窄，極少見(jiàn)。 l常見(jiàn)于先心動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。雜音粗糙、響亮億機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)樣，持續(xù)于整個(gè)收縮與舒張期，其間不中斷。在胸骨左緣第2肋間稍

27、外側(cè)，常伴有震顫。 l在頸根部近鎖骨處甚至在鎖骨下可出現(xiàn)連續(xù)性柔和雜音，系頸靜脈血液快速回流產(chǎn)生，又稱頸靜脈營(yíng)營(yíng)聲。該雜音發(fā)生原理尚不明確，可能來(lái)源于主動(dòng)脈弓的頭臂分支。 l定義：指臟層與壁層心包由于生物性或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動(dòng)時(shí)產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音。 l特點(diǎn)：音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣、很近耳，與心搏一致。 l時(shí)相：發(fā)生在收縮期與舒張期，常呈來(lái)回性，與呼吸無(wú)關(guān)，屏氣時(shí)摩擦音仍在，可據(jù)此與換膜摩擦音相鑒別。 l意義：見(jiàn)于各種感染性心包炎，也可見(jiàn)于風(fēng)濕性病變、急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等非感染性情況。 心臟體檢包括視、觸、叩、聽(tīng)四診，本節(jié)主要介紹聽(tīng)診，這既是心臟聽(tīng)

28、診的重點(diǎn)，又是心臟聽(tīng)診的難點(diǎn)。通過(guò)學(xué)習(xí)，了解聽(tīng)診的順序和心包摩擦音；基本掌握聽(tīng)診的內(nèi)容；重點(diǎn)掌握心音的改變及其臨床意義和心臟雜音聽(tīng)診特征。 l1、心臟聽(tīng)診有哪些內(nèi)容？ l2、如何區(qū)分第一心音與第二心音？l3、各瓣膜區(qū)觸診“貓喘”有什么臨床意義？l4、心臟雜音聽(tīng)診有哪些特征？雜音強(qiáng)度如何分級(jí)？ l5、收縮期生理性雜音與病理性雜音如何鑒別？ l6、試述二尖瓣狹窄器質(zhì)性狹窄與相對(duì)而言性狹窄 的鑒別點(diǎn)？ 第六節(jié) 血 管 檢 查 l（1）脈率： 正常成人脈率為60-100次/分，平均約72次/分，女性稍快。若脈率少于心率稱為脈搏短絀。l（2）脈律： 正常人脈律規(guī)則，有竇性心律不齊者的脈律可隨呼吸改變，吸

29、氣時(shí)增快，呼氣時(shí)減慢。各種心律失?；颊呔捎绊懨}律，如心房顫動(dòng)脈律絕對(duì)不規(guī)則；有期前收縮呈二聯(lián)律、或三聯(lián)律者可形成二聯(lián)脈、三聯(lián)脈；傳導(dǎo)阻滯者可有脈搏脫漏，稱脫落脈。 l（3）緊張度與動(dòng)脈壁狀態(tài)： 脈搏的緊張度與血壓高低有關(guān)。檢查時(shí)，常規(guī)將三指指腹捫脈后，示指用力按壓使環(huán)指觸不到期脈搏，表示該時(shí)示指所施壓力將橈動(dòng)脈血流完全阻斷。由施加壓力的大小及感覺(jué)的血管壁彈性狀態(tài)判斷脈搏緊張度。 l（4）強(qiáng)弱： 脈搏的強(qiáng)弱與心搏出量、脈壓差和外周血管阻力相關(guān)。 a、脈搏增強(qiáng)且振幅大，稱洪脈洪脈，是由于心搏量大、脈壓寬和外周阻力低所致，見(jiàn)于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。 b、脈搏減弱而振幅低，稱細(xì)脈

30、細(xì)脈，是由于心搏量少、脈壓小和外周阻力增高所致，見(jiàn)于心力衰竭、主動(dòng)脈狹窄與休克等。 l（5）脈波：運(yùn)用觸診或無(wú)創(chuàng)性脈搏示波描記，可了解脈波變化。 a、正常脈波：由升支（叩擊波）、波峰（潮波）和降支（重搏波）三部分構(gòu)成。lb、水沖脈：脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落，故名水沖脈。 檢查方法： 緊握患者手腕掌面，將其前臂高舉過(guò)頭部，可明顯感知猶如水沖的脈搏。 臨床意義： 系脈壓差增大所致，常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和嚴(yán)重貧血。 lc、遲脈： 該脈波升支緩慢，波幅低，波頂平寬，降支也慢。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄。ld、重搏脈： 在某些病理情況下使正常的重搏波增大，使一次心搏引起

31、的脈波似二次，即收縮期與舒張期各捫及一次。見(jiàn)于肥厚型梗阻性心肌病及長(zhǎng)期發(fā)熱使外周血管緊張度降低患者。le、交替脈： 系節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替的脈搏。系左室收縮力強(qiáng)弱交替，為左室衰竭的重要體征之一。常見(jiàn)于高血壓性心臟病、急性心肌梗塞和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。lf、奇脈： 當(dāng)有心臟壓塞或心包縮窄時(shí)，吸氣時(shí)由于右心舒張受限，回心血量減少繼而影響右心排血量，致使肺靜脈回流入左心房血量減少，因而左室排血也減少，形成脈搏減弱，甚至不能捫及，故又稱吸停脈。lg、無(wú)脈： 即脈搏消失，可見(jiàn)于嚴(yán)重休克及多發(fā)性大動(dòng)脈炎，后者系由于動(dòng)脈閉塞而致相應(yīng)部位脈搏消失。l 指動(dòng)脈血壓或體循環(huán)血壓，是重要的生命體征。l1、測(cè)量方法：有

32、直接測(cè)壓法和間接測(cè)壓法兩種。后者即袖帶加壓法，以血壓計(jì)測(cè)量。 l操作規(guī)程： lKorotkoff法： 聽(tīng)到動(dòng)脈搏動(dòng)聲第一響時(shí)的血壓值為收縮壓（第1期），隨后聲音逐漸加強(qiáng)為第2期，繼而出現(xiàn)柔和吹風(fēng)樣雜音為第3期，再后音調(diào)突然變低鈍為第4期，最終聲音消失即達(dá)第5期。聲音消失時(shí)報(bào)血壓值即舒張壓。收縮壓與舒張壓之差為脈壓，舒張壓加1/3脈壓為平均動(dòng)脈壓。 l氣袖寬度： 成人標(biāo)準(zhǔn)氣袖寬約1213cm，手臂過(guò)于粗大或測(cè)大腿血壓時(shí)，用標(biāo)準(zhǔn)氣袖測(cè)值會(huì)過(guò)高，氣袖應(yīng)增寬約至20cm。反之，手臂太細(xì)或兒童測(cè)壓時(shí)用標(biāo)準(zhǔn)氣袖則結(jié)果會(huì)偏低，其氣袖寬度應(yīng)在78cm。 l2、血壓標(biāo)準(zhǔn)： 1999年10月中國(guó)高血壓聯(lián)盟參照了W

33、HO/ISH指南（1999）公布的中國(guó)高血壓防治指南的新標(biāo)準(zhǔn)。如下表： 類別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 理想血壓 120 80 正常血壓 130 85正常高值 130-139 85-89 1級(jí)高血壓（“輕度”） 140-159 90-99亞組：（臨界高血壓） 140-149 90-94 2級(jí)高血壓（“中度”） 160-179 100-109 3級(jí)高血壓（“高度”） 180 110 單純收縮期高血壓 140 90 亞組：（臨界收縮期限高血壓） 140-149 90 注：收縮壓與舒張壓水平不在一個(gè)級(jí)別時(shí)，按其中較高的級(jí)別分類l高血壓： 采用標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法，至少3次非同日血壓值達(dá)到或超過(guò)

34、140/90 mmHg，或僅舒張壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，即可認(rèn)為高血壓，如果僅收縮壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)稱為收縮期高血壓。高血壓絕大多數(shù)是原發(fā)性高血壓，約5%繼發(fā)于其它疾病，稱為繼發(fā)性或癥狀性高血壓，如慢性腎炎。高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的重要危險(xiǎn)因素，也是心力衰竭的重要原因。 l低血壓： 凡血壓低于90/60-50 mmHg時(shí)稱低血壓。見(jiàn)于嚴(yán)重病癥，如休克、心肌梗塞、急性心臟壓塞。l 雙側(cè)上肢血壓差別顯著： 正常雙側(cè)上肢血壓差別達(dá)10mmHg，若超過(guò)此范圍則屬異常，見(jiàn)于多發(fā)性大動(dòng)脈炎或先天性動(dòng)脈畸形等。 l上下肢血壓差異常： 正常下肢血壓高于上肢血壓達(dá)20-40mmHg，如下肢血壓低于上肢應(yīng)考慮主動(dòng)縮窄，或腹主動(dòng)

35、脈管炎型大動(dòng)脈炎等。 l脈壓改變： 當(dāng)脈壓40mmHg，為脈壓增大，見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。若脈壓30mmHg，則為脈壓減小，可見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄、心包積液及嚴(yán)重衰竭病人。 l通常采用兩種方法，即以袖帶麥克風(fēng)感知柯氏音法或振蕩法，按設(shè)定間期24小時(shí)記錄血壓。l正常上限參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均血壓130/80mmHg； 白晝平均135/85mmHg；夜間平均125/75mmHg。 正 常 晝 夜 節(jié) 律 ： 白 晝 血 壓 兩 個(gè) 高 峰 ， 上 午8am10pm，下午4pm6pm，夜間血壓較白晝下降10%稱杓型，稱之。l由于靜脈壓力低，不易出現(xiàn)渦流。故雜音一般不明顯。 1、靜脈雜音

36、： 頸靜脈營(yíng)營(yíng)音：在頸根部近鎖骨處，甚至在鎖骨下，尤其是右側(cè)可出現(xiàn)低調(diào)、柔和、連續(xù)性雜音，坐位及站立明顯。 肝硬化門(mén)靜脈高壓引起腹壁靜脈曲張時(shí)，可在臍周或上腹部聞及連續(xù)性靜脈營(yíng)營(yíng)聲。 2、動(dòng)脈雜音： 多見(jiàn)于周?chē)鷦?dòng)脈、肺動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈。周?chē)苷鳎河捎诿}壓差增大除可捫及水沖脈外，還有以下體征。3、周?chē)苷鳎河捎诿}壓差增大除可捫及水沖脈外，還有以下體征。 槍擊音： 在外周較大動(dòng)脈表面，常選擇股動(dòng)脈，輕放聽(tīng)診器鼓型胸件時(shí)可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)和嚴(yán)重貧血。 Duroziez雙重雜音： 以聽(tīng)診器鼓型胸件稍加壓力于股動(dòng)脈可聞及收縮期與舒張期雙期吹風(fēng)樣雜

37、音即Duroziez雜音，主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉等脈壓增大的疾病。 l（ 3 ）毛細(xì)血管搏動(dòng)征： 用手指輕壓病人指甲末端或以玻片輕壓病人口唇粘膜，可使局部發(fā)白，當(dāng)心臟收縮時(shí)則局部又發(fā)紅，隨心動(dòng)周期局部發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全。 癥狀： 勞力性呼吸困難為最早出現(xiàn)的癥狀，以后可發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難甚至肺水腫。平時(shí)易咳嗽，伴呼吸道感染。嚴(yán)重肺淤血時(shí)還可出現(xiàn)咯血，類似肺動(dòng)脈高壓和右心室增大與右心衰竭。 體征： 視診：可出現(xiàn)雙頰暗紅，稱二尖瓣面容。由于右心室增大心尖搏動(dòng)可向左移。 觸診：心尖可觸及舒張期震顫。 叩診：輕度狹窄者，心界正常。隨著狹窄加

38、重，左房、肺動(dòng)脈及右心室增大與增寬，心濁音界可呈梨型，即心尖稍向左增大，心腰消失，胸骨左緣第三肋間心濁音界增寬。 l聽(tīng)診la、心尖區(qū)S1亢進(jìn)，有局限性舒張中、晚期隆隆樣雜音，于舒張晚期遞增，左側(cè)臥位更為清晰；lb、心尖內(nèi)側(cè)可聞及開(kāi)瓣音，提示為單純二尖瓣狹窄或二尖瓣狹窄為主，瓣葉彈性及活動(dòng)尚好；lc、肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)、分裂，可有相對(duì)性收縮期吹風(fēng)樣雜音；ld、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高者，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及舒張期雜音，稱Graham Steell雜音；le、晚期病人可出現(xiàn)心房顫動(dòng)，心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不規(guī)則，有脈搏短絀。 l癥狀： 慢性二尖瓣關(guān)閉不全者，可經(jīng)歷多年無(wú)癥狀期,隨后由于左心容量負(fù)荷過(guò)重而出現(xiàn)心悸

39、及勞力性呼吸困難，由于血液返流入左房，以致左室排血降低，可出現(xiàn)乏力，晚期則表現(xiàn)為明顯左心衰竭。 l 體征： 視診：心尖搏動(dòng)向左下移位，搏動(dòng)強(qiáng)，發(fā)生心力衰竭后減弱。 觸診：心尖搏動(dòng)有力，可呈抬舉樣，在重度關(guān)閉不全患者可捫及收縮期震顫。 叩診：心濁界向左下擴(kuò)大。 聽(tīng)診：?jiǎn)渭兌獍觋P(guān)閉不全者心尖第一心音減弱，可聞及響亮3/6級(jí)以上全收縮期吹風(fēng)樣雜音，性質(zhì)粗糙，傳導(dǎo)廣泛，向左腋下或左肩胛下區(qū)傳導(dǎo) l 癥狀： 由于腦缺血及心肌供血不足常出現(xiàn)頭暈、暈厥反復(fù)發(fā)作或心悸、心絞痛發(fā)作以及由于左心功能減退而發(fā)生勞力性呼吸困難和夜間陣發(fā)性呼吸困難。 體征： 視診：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，位置可稍移向左下。 觸診：心尖搏動(dòng)有力。呈抬舉性。胸骨左緣第二肋間可觸及收縮期震顫