自閉癥的定義、特點、臨床表現(xiàn)和治療

1、自閉癥的定義、特點、臨床表現(xiàn)和治療對自閉癥干預治療的幾點認識自閉癥屬于先天性神經(jīng)發(fā)育障礙，但并非不治之癥，盡管沒有特效藥物治療，通過后天干預自閉癥預后可以改善各類神經(jīng)發(fā)育障礙中自閉癥干預價值最大自閉癥有很多類型，有輕中重度之分，不同類型自閉癥干預效果不同不同類型不同程度自閉癥干預方法不同早期發(fā)現(xiàn)早期干預有特別意義自閉癥的臨床表現(xiàn)社會交往障礙，包括社會交往障礙、言語和非言語交流障礙狹隘興趣和重復刻板行為，感覺器官的異常早期缺乏應有的行為，后期表現(xiàn)異常行為自閉癥的社交障礙不(少）看：缺乏目光對視，“目中無人”不（少）理：不聽指令，不合作、獨自嬉玩不（少）指：無恰當?shù)纳眢w語言,例如手指指物、參照、顯

2、示、炫耀、即時模仿、點頭不怕：通常不怕陌生人、沒有距離感、不親、不跟：與父母親的依戀情感不當、不喜擁抱、喜獨自玩耍、常無恰當?shù)奈⑿?、我行我素、自我中心、行為幼稚，孩子似乎知道很多，卻愛理不理自閉癥的語言交流障礙不說：不會說話或說話遲（就診首位原因）聽力正?；蛎舾凶匝宰哉Z地說聽不懂的語言無交流意義的語言、電視廣告語言重復、鸚鵡式語言、語言刻板、延遲語言你我（人稱代詞）不分指令性語言、無疑問句和商量語句滔滔不絕的自我中心言語（阿斯伯格綜合癥）似乎“不在同一個頻道上”孤獨癥的刻板行為種類繁多，各個兒童不同時期表現(xiàn)不一刻板動作（看手、轉(zhuǎn)圈、搖晃等）刻板行為（開關(guān)、撕紙、看電視廣告、天氣預報、同一首歌、

3、天線寶寶）重復刻板語言堅持同一性（睡眠、路線、排便、座位）強迫思維（重復問題、難以擺脫的痛苦）對某些物件或事情（科學事實）不尋常興趣自閉癥兒童的感覺異常聽知覺敏感，喜愛某些聲音，對另一些聲音特別恐懼、對某些聲音無反應觸覺異常，表現(xiàn)在對物件的好惡痛覺異常，多不怕痛視覺異常：對特別圖象的喜好或厭惡、喜歡斜視、倒視本體覺異常：腳尖走路、喜歡坐車、怕坐電梯、喜旋轉(zhuǎn)。運動一般十分靈活味覺和嗅覺異常：偏食、挑食、喜嗅物經(jīng)典自閉癥和癥狀性自閉癥經(jīng)典自閉癥病因不明早期發(fā)育似乎正常多外觀如常（俊俏）早期智力多數(shù)正常以社交為核心的干預早期干預效果較好癥狀性自閉癥病因明確早期多有發(fā)育遲緩有特殊外部特征多數(shù)合并智力障

4、礙等全方位的訓練和治療訓練效果欠佳多數(shù)自閉癥兒童外觀正常智力障礙兒童多有特殊外貌嚴重程度社會交流狹隘興趣和重復刻板行為三級 需要非常高強度的幫助嚴重的言語和非言語社會交流技能缺陷導致嚴重的功能受損;極少發(fā)起社交互動，對他人的社交示意反應低下。迷戀、固定的儀式和/或重復行為，顯著影響各方面的功能；當這些行為被中斷時表現(xiàn)明顯的痛苦反應。很難從其狹隘的興趣中轉(zhuǎn)移出來或很快又回到原有的興趣中去。二級 需要高強度的幫助明顯的言語和非言語社會交流技巧缺陷。即使給予現(xiàn)場支持也表現(xiàn)出明顯社交受損。較少發(fā)起社交互動，對他人的社交示意反應較低或異常。重復刻板行為和/或迷戀或固定的儀式頻繁出現(xiàn)，即使隨意觀察也可以明

5、顯發(fā)現(xiàn)。在很多場合下影響患者的功能。當這些行為被中斷時表現(xiàn)明顯的痛苦反應或挫折反應。較難從其狹隘的興趣中轉(zhuǎn)移出來。一級需要幫助當現(xiàn)場缺乏支持，社會交流的缺陷引起可察覺到的功能受損。發(fā)起社交困難；對他人的社交示意的反應顯得不正?；虿怀晒?；可能表現(xiàn)出社交興趣降低。 儀式和重復行為在某一個或多個場合中顯著影響患者的功能。若他人試圖中斷其重復刻板行為或?qū)⑵鋸莫M隘興趣中轉(zhuǎn)移出來，會表現(xiàn)抵抗。嚴重程度社會交流狹隘興趣和重復刻板行為三級 需要非常高強度的幫助嚴重的言語和非言語社會交流技能缺陷導致嚴重的功能受損;極少發(fā)起社交互動，對他人的社交示意反應低下。迷戀、固定的儀式和/或重復行為，顯著影響各方面的功能；

6、當這些行為被中斷時表現(xiàn)明顯的痛苦反應。很難從其狹隘的興趣中轉(zhuǎn)移出來或很快又回到原有的興趣中去。二級 需要高強度的幫助明顯的言語和非言語社會交流技巧缺陷。即使給予現(xiàn)場支持也表現(xiàn)出明顯社交受損。較少發(fā)起社交互動，對他人的社交示意反應較低或異常。重復刻板行為和/或迷戀或固定的儀式頻繁出現(xiàn)，即使隨意觀察也可以明顯發(fā)現(xiàn)。在很多場合下影響患者的功能。當這些行為被中斷時表現(xiàn)明顯的痛苦反應或挫折反應。較難從其狹隘的興趣中轉(zhuǎn)移出來。一級需要幫助當現(xiàn)場缺乏支持，社會交流的缺陷引起可察覺到的功能受損。發(fā)起社交困難；對他人的社交示意的反應顯得不正?；虿怀晒?；可能表現(xiàn)出社交興趣降低。 儀式和重復行為在某一個或多個場合中

7、顯著影響患者的功能。若他人試圖中斷其重復刻板行為或?qū)⑵鋸莫M隘興趣中轉(zhuǎn)移出來，會表現(xiàn)抵抗。自閉癥嚴重程度與以下因素有關(guān)是否合并智力障礙是否屬于單基因突變是否合并其他障礙（癲癇運動視覺聽覺等）是否合并嚴重的攻擊破壞情緒問題行為年齡（年齡小多數(shù)病情相對輕）常見共患病抽動 (9%)驚厥癲癇 (- 25%)多動癥 (30-75%)情感障礙 (25-40%)包括抑郁和焦慮，常見于高功能和AS腸道問題 (10-60%)睡眠紊亂 (50-75%)其他挑戰(zhàn)行為 (10-35%)自閉癥程度簡易分類無交往被動交往 主動交往 恰當交往（重度） （中度） （輕度） （正常）自閉癥的干預與治療天寶Temple grand

8、in1987年Lovaas發(fā)表文章，介紹他用應用行為分析療法治療自閉癥19例，其中9例恢復正常學習能力，此后，世界各國相繼開展了自閉癥教育訓練治療，顯著改變了自閉癥的預后。自閉癥治療的演變早期以精神分析療法為主，無明顯效果ABA以行為主義理論為基礎的有效方法TEACCH 為自閉癥訓練搭建基本框架RDI、DIR、社交故事對核心障礙進行訓練圖片交換屬于增強輔助交流（AAC）近年各類訓練方法出現(xiàn)融合趨勢，如SCERTS、早期丹佛模式等精神藥物改善自閉癥部分癥狀有明顯療效自閉癥治療原則越早越好早期強調(diào)1：1師生比例高強度訓練，每周在25-40小時基本訓練時間是兩年以上要用科學證明的方法進行系統(tǒng)訓練社交

9、、認知、行為、情緒為重點根據(jù)評估制訂個體化訓練計劃家庭訓練非常重要治療目標消除或減少核心癥狀和相關(guān)缺陷 提高獨立能力和改善生活質(zhì)量減輕家庭壓力部分孩子達到獨立生活和學習工作能力部分患兒減輕殘疾程度生活自理目前ASD的主要治療方法應用行為分析療法（ABA）結(jié)構(gòu)化教育（TEACCH）人際關(guān)系發(fā)展干預（RDI) 地板時光(Floor time) 游戲文化介入（PCI）社交情緒調(diào)控交互支持（SCERTS模式）社交故事(social story)圖片詞匯交換系統(tǒng)(PECS)關(guān)于ABA（Applied Behavioral Analysis）理論基礎是行為主義，尤其是操作性條件反射原理自閉癥的ABA起源于

10、UCLA基本步驟：指令（刺激）-反應-獎勵（處罰）可用于能力培養(yǎng)，也可以用于行為矯正，包括良好行為建立和異常行為減少。是目前獲得較多臨床研究證據(jù)的療法。應用行為分析療法在行為分析的基礎上運用行為矯正原理好行為：獎勵。不良行為：溫和懲罰關(guān)鍵技術(shù)是行為分解訓練（DTT）發(fā)出指令兒童反應對兒童反應的應答間歇記錄對ABA的評價世界各國運用最廣泛的自閉癥訓練課程高強度、長時間的訓練模式第一次科學證明了自閉癥可以治療，但9/19的“治愈率”讓世界驚嘆和懷疑自閉癥兒童的服從能力獲得了提高問題：療效有爭議、訓練強度難以達到、沒有改善人際溝通、成年后就業(yè)？結(jié)構(gòu)化教育（structured training）什么

11、是結(jié)構(gòu)化？TEACCH是主要為自閉癥兒童設計的結(jié)構(gòu)化教育課程，由北卡大學（教堂山分校）Schopler等建立主要概念：結(jié)構(gòu)、程序表、視覺提示、常規(guī)（開始完成）、獨立（個人）工作系統(tǒng)等結(jié)構(gòu)化教學(TEACCH)視覺安排：視覺清晰顯示、視覺組織、視覺,圖片文字聲音活動四合一常規(guī)：先后、左右、上下、完成、時間表、個人工作系統(tǒng)環(huán)境安排：清楚安排活動范圍程序時間表：全天時間表、工作程序表個人工作系統(tǒng)：將已學訓練內(nèi)容采用上述安排,讓兒童獨立完成有關(guān)認知等內(nèi)容結(jié)構(gòu)化教育評價考慮了自閉癥兒童的認知特點，對訓練環(huán)境、程序和內(nèi)容有獨到設計和安排，不排斥行為矯正技術(shù)，效果令人信服，特別在兒童認知能力提高方面，是被目

12、前國外主流醫(yī)學認可的教育方法問題：沒有很好解決人際、情緒、友誼等方面的發(fā)展人際關(guān)系發(fā)展干預由美國蓋斯滕博士建立是自閉癥當前的最新療法強調(diào)改變自我中心各個年齡均適用16級，6級時達到正常成人水平核心是經(jīng)驗分享（感覺、知覺、表象、思維）、共同關(guān)注、行為協(xié)調(diào)、情感協(xié)調(diào)、建立和維持友誼等地板時光美國格林斯潘博士建立訓練以家庭為基地以兒童為中心開展訓練快樂的游戲家長充分準備積極主動配合以交往為主要訓練目的解決兒童聯(lián)系、交流和思考早期丹佛（自閉癥治療）模式以家庭為中心、個體化治療、系統(tǒng)化訓練、多學科合作、專業(yè)人員指導，融合在家庭和社區(qū)中的訓練綜合多個有效自閉癥訓練方法以社交為核心，“醒著就練”，強調(diào)模仿、

13、符號表征、人際交流等能力訓練，游戲最重要！每周20小時結(jié)構(gòu)化訓練“不是孩子不進步，而是訓練不得法”隨機對照治療研究（RCT）研究結(jié)構(gòu)化的人際行為干預（BSR模式）一、有組織有計劃的訓練別讓孩子一個人獨自閑著或者獨自忙著建構(gòu)訓練框架已結(jié)構(gòu)化教育為理念強調(diào)訓練的時間、地點、程序、人物、計劃性等安排。強調(diào)視覺提示、常規(guī)等要素在這個框架下，開展各類涉及人際、認知、語言、運動、生活自理等能力的訓練與執(zhí)行功能改善有關(guān)是各類兒童教育訓練不可或缺的元素！兒童的活動認知活動：認顏色形狀大小、說出物品名稱，知道事物之間的關(guān)系、寫字、畫畫、算數(shù)、看書、說話、講（聽）故事行為調(diào)節(jié)、情緒調(diào)控、生活自理做游戲、玩玩具、粗

14、大運動、精細運動戶外活動、室內(nèi)活動.有組織有計劃的訓練（結(jié)構(gòu)化教學）視覺安排：視覺清晰顯示、視覺組織、視覺,圖片文字聲音活動四合一常規(guī)：先后、左右、上下、完成、時間表、個人工作系統(tǒng)環(huán)境安排：清楚安排活動范圍程序時間表：全天時間表、工作程序表個人工作系統(tǒng)：將已學訓練內(nèi)容采用上述安排,讓兒童獨立完成有關(guān)認知等內(nèi)容二、將社會交往作為訓練的核心讓孩子從無交往被動交往 主動交往 恰當交往（重度） （中度） （輕度） （正常）兒童的活動認知活動：認顏色形狀大小、說出物品名稱，知道事物之間的關(guān)系、寫字、畫畫、算數(shù)、看書、說話、講（聽）故事行為調(diào)節(jié)、情緒調(diào)控、生活自理做游戲、玩玩具、粗大運動、精細運動戶外活動

15、、室內(nèi)活動.喚起主動社會交往的興趣利用生理需求，制造“饑餓”感制造意外事件（突然的聲音、停頓的歌聲、錯誤“愚蠢”的應答、停頓的活動、興趣行為出現(xiàn)阻礙等等）要建構(gòu)必須交流的環(huán)境！要“折騰”，從而制造和增加交流的回合兒童活動中的社交元素喜歡、告訴、分享、炫耀、得意、羨慕、害羞、想念、領頭、說漂亮話生氣、噘嘴、妒忌、妥協(xié)、讓步、爭強好勝、告狀、委屈、頂嘴、撒謊、欺騙、虛偽“你我他”、輪流對話、學會聆聽、學會提問和回答、學會請求、 悄悄話、學會敘述遵守規(guī)則、學會聽口氣（話外音）、聽懂諷刺、內(nèi)化語言兒童的社會交往初級：眼神（目光）、共同注意、指物、參照、顯示、說話；恰當運用用啼哭、眼神、動作、表情、語言

16、示意、求助和應答中級：了解自己的感覺，然后懂得別人的感覺；形成共同感覺和情緒；看懂表情；有提問、告訴、分享、炫耀、同情、共情能力、發(fā)動維持結(jié)束交往游戲能力高級：了解自己心情（快樂痛苦）、知道別人快樂痛苦、知榮辱、懂敬畏、友誼如何在家庭中進行交流活動交流形式 眼神！ 表情！ 動作！ 語言！通過以下活動 生理需求 各種互動游戲 玩具 日常活動 圖書 唱歌跳舞 戶外活動目光注視參照媽媽，你看我食指指物模仿假裝性游戲想象性游戲社會交往活動（輕度自閉癥的主要訓練方法）合作性游戲（拋接球、抬水，兩人三腿）競爭性游戲（下棋、比誰快、比誰準）對抗性游戲（錘子剪刀布）輪流性游戲（拍球、下棋）分享性活動（分蛋糕、

17、分果果）對話性活動（你問我答） 形成榮辱意識、敬畏意識 孩子大多數(shù)活動都可以有社交元素輕度自閉癥訓練三原則理解容忍接納尊重：尊重自閉癥文化適度改變（利用社交游戲、角色扮演、情景演練、錄像分析、替代懲罰、以及其他行為矯正技術(shù)）發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)轉(zhuǎn)化:時間、智慧三、以行為療法為主要方法（ABA)行為療法（ABA）促進全面能力發(fā)展獎勵良好行為，輔助強化適應（期望）行為發(fā)出指令孩子反應強化對不良行為，絕不打罵！用溫和處罰法 哭鬧和發(fā)脾氣-有計劃的忽視 攻擊行為-批評加隔離 在外到處跑-“自然”結(jié)果懲罰如何減少刻板行為?密集訓練本身就減少了刻板行為的機會利用和轉(zhuǎn)化刻板行為為有意義的行為藥物可以減少刻板行為制止、批

18、評和打罵可能增加刻板行為三歲以下自閉癥早期干預自然環(huán)境下的干預家庭為中心的干預以促進孩子社會交往人際發(fā)展為主“別讓孩子獨自呆著”家長必須積極主動地加入孩子的活動中去，通過孩子的需求、通過游戲玩具等各種活動進行干預別說“長大就會好”、“觀察后再看看”自閉癥其他訓練治療方法感覺統(tǒng)合訓練聽覺統(tǒng)合治療音樂治療擠壓治療和按壓捏脊治療瑜伽治療擁抱治療海豚療法、動物療法自閉癥精神藥物治療多動行為：利他林；胍法新攻擊行為：氟哌啶醇、維思通、心得安、卡馬西平、丙戊酸鈉、丁螺環(huán)酮和鋰劑。自傷行為：納曲酮?？贪褰┲毙袨椋喊賾n解、安那芬尼。睡眠障礙：褪黑素、丙米嗪、水合氯醛情緒障礙：抗抑郁藥物ASD的其他藥物治療大劑

19、量VB6加鎂治療、DMG治療SECRETIN治療大劑量VC治療免疫治療：IVIG、抗霉菌治療戒食：不吃面類（面筋）和牛奶（酪蛋白）排汞療法（螯合劑）（基于汞中毒理論）高壓氧（基于線粒體功能障礙理論）中醫(yī)中藥、針灸什么療法是被證實有效的行為療法：ABA（應用為分析療法）為代表結(jié)構(gòu)化教學法：任何教育都應該建立一定的結(jié)構(gòu)，自閉癥教育治療尤其如此以社會交往為核心的療法：RDI、地板時光、PCI等利培酮等藥物改善興奮攻擊行為綜合療法：綜合上述療法形成的課程，例如SCERTS、Denver模式，我們提出了BCR模式，即行為-認知-關(guān)系模式供家長選擇的方案家庭訓練：適合各年齡、程度輕的孩子機構(gòu)訓練：適合于家

20、長沒時間、壓力大、沒耐心、沒方法孩子家庭和機構(gòu)結(jié)合訓練是多數(shù)家長選擇幼兒園：適合輕度的孩子自閉癥的預后自閉癥兒童的將來不治療多數(shù)自閉癥為終身智力行為殘疾智力正常和有語言者預后好，阿斯伯格和高功能自閉癥患兒教育得當預后好早期訓練教育效果良好多數(shù)通過訓練教育兒童預后可以改善，越來越多自閉癥孩子在好轉(zhuǎn)中自閉癥患者終生存在不同程度障礙我們的目標：讓孩子進入正常小學ASD預后預后較難以預測癥狀和行為隨時間發(fā)生變化多數(shù)到成年后依然存在譜系障礙，影響獨立生活能力以及就業(yè)、人際關(guān)系以及精神健康預后良好相關(guān)的因素早期診斷早期干預無認知缺陷早期出現(xiàn)語言和非言語交流技巧家庭積極參與自閉癥的“痊愈”自閉癥是可能“痊愈”的（recovery），Molly Helt最近撰文指出，不同研究者報道的“痊愈”率為3%-25%。實際病例中近年來有越來越多的患兒經(jīng)過我們的評估已經(jīng)與正常兒童沒有差別（不是個別的神奇?zhèn)€案）ASD中本身就存在著一些輕型病例，這些輕型病例經(jīng)過干預得到恢復無論在理論上還是實踐中都是可以預期的。早期發(fā)現(xiàn)、早期干預、高功能狀態(tài)、積極干預，家庭參與是實現(xiàn)ASD良好預后的有利因素尚不能說，晚干預、低功能