肝硬化病人護(hù)理評估、檢查和措施

1、肝硬化病人護(hù)理評估、檢查和措施學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)會為肝硬化病人進(jìn)行護(hù)理評估簡述肝硬化病人的常用輔助檢查項(xiàng)目說出肝硬化病人的常見護(hù)理問題詳述肝硬化病人的護(hù)理措施復(fù)習(xí)肝臟解剖生理知識肝臟是人體最大的消化腺，是機(jī)體代謝的樞紐肝臟的主要功能：物質(zhì)代謝：參與三大物質(zhì)的代謝合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子滅活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：清除血氨分泌膽汁：門靜脈和肝動脈雙重供血門V提供營養(yǎng)肝A提供氧氣門靜脈概 念 一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、 彌漫性肝病。以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié) 節(jié)形成為特征 臨床以肝功能損害和門靜脈高壓為主要 表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦 病、繼發(fā)感染等

2、嚴(yán)重并發(fā)癥。肝硬化流行病學(xué)特點(diǎn) 人群平均發(fā)病率為萬（WHO，1987） 中國常見疾病和主要死亡疾病之一 占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3% 14.2%(中國) 高發(fā)年齡 35 48歲 男女比例約為3.6 81 酒精中毒.病 因 病毒性肝炎.藥物和化學(xué)毒物我國最常見. 其他因素.膽汁淤積循環(huán)障礙病因病毒性肝炎:乙型最常見酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對毒物抵抗力 乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化病因酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對毒物抵抗力 乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化病因膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎循環(huán)障礙肝淤血缺氧肝細(xì)胞壞死、纖維化淤

3、血性肝硬化病因發(fā)病機(jī)制各種病因反復(fù)作用肝臟肝細(xì)胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生將肝小葉重新分割形成假小葉再生結(jié)節(jié)形成肝硬化肝功能減退 門靜脈高壓病理特點(diǎn) 為廣泛地肝細(xì)胞變性壞死、結(jié)締組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成。 肝小葉模式圖中央靜脈肝小葉肝動脈門靜脈各種病因 肝細(xì)胞變性壞死血管受到擠壓 肝小葉模式圖正常肝小葉纖維增生 假小葉血管閉塞扭曲正常肝臟肝硬化代償期2失代償期1肝硬化有哪些臨床表現(xiàn)呢肝功能減退門靜脈高壓（一）肝功能代償期 早期癥狀較輕，缺乏特異性癥狀乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征消瘦肝、脾輕度腫大實(shí)驗(yàn)室檢查肝功基本正常肝功失代償期肝功能減退（1）全身癥狀：

4、 肝病面容（2）消化道癥狀 食欲減退 消瘦乏力肝病病容厭食黃疸臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功能減退（3）出血、貧血： 凝血因子減少 脾功能亢進(jìn) 毛細(xì)血管脆性增加有關(guān) 營養(yǎng)不良 腸道吸收障礙 胃腸失血 脾功能亢進(jìn)出血貧血胃腸道紫癜臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功能減退內(nèi)分泌紊亂蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮 抗利尿激素 肝 掌蜘蛛痣（4）內(nèi)分泌功能紊亂腹水臨床表現(xiàn)-肝功失代償期門靜脈高壓門脈高壓癥 脾大 脾亢 側(cè)支循環(huán)建立與開放：食管胃底靜脈曲張：破裂出血腹壁靜脈曲張：水母頭狀痔靜脈擴(kuò)張 腹水 ？臨床表現(xiàn)-肝功失代償期門靜脈高壓脾大、脾功能亢進(jìn)：全血細(xì)胞減少臨床表現(xiàn)-肝功失代償期

5、門靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成蛙腹行走困難呼吸困難 臍疝、胸水腹水： 最突出的臨床表現(xiàn)腹水形成機(jī)制腹水的形成門靜脈高壓抗利尿激素醛固酮有效循環(huán)血量不足淋巴液生成低蛋白血癥三側(cè)支循環(huán)脾大腹水臨床表現(xiàn)-肝功失代償期側(cè)支循環(huán)的建立與開放體征-肝功失代償期肝觸診并發(fā)癥 1.上消化道出血：最常見的并發(fā)癥 2.肝性腦?。鹤顕?yán)重的并發(fā)癥 3.感染 4.肝腎綜合征（功能性腎衰） 5.原發(fā)性肝癌 6.體液平衡失調(diào) 7.肝肺綜合征臨床表現(xiàn)并發(fā)癥上消化道出血：最常見的并發(fā)癥 常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便 休克或誘發(fā)肝性腦病原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂 急性胃黏膜糜爛 上消化道出血的原因食管下段靜脈曲

6、張急性糜爛性胃炎臨床表現(xiàn)并發(fā)癥肝性腦病 為最嚴(yán)重的并發(fā)癥 , 最常見的死亡原因感染 ：原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素感染途徑：呼吸道自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減臨床表現(xiàn)并發(fā)癥肝腎綜合癥 （功能性腎衰） 特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、 氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥臨床表現(xiàn)并發(fā)癥原發(fā)性肝癌 短期內(nèi)肝迅速大 持續(xù)性肝區(qū)疼痛或 腹水呈血性電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉： 攝入不足、 利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿： 攝入不足、嘔吐、 腹瀉、利尿 可誘發(fā)肝性腦病?？紤]輔助檢查 （1）血常規(guī)：全血細(xì)胞減少 （2）肝功能：失代償期ALT增高，球蛋白增高，白蛋白降低，A/G降低或倒置 （3）

7、腹水檢查:一般為漏出液（4）影像學(xué)檢查:可顯示食管及胃底靜脈、脾靜脈和門靜脈、肝脾大小 、腹水情況。 （5）內(nèi)鏡檢查：觀察到食管-胃底靜脈曲張。腹腔鏡檢查可直接觀察肝、脾情況。（6）免疫功能檢查X鋇餐檢查蟲蝕樣改變纖維胃鏡檢查腹腔鏡檢查 診 斷 要 點(diǎn)1.乙肝、酗酒病史2.肝功能減退，門脈壓升高表現(xiàn)4.病檢：假小葉形成3.肝質(zhì)地堅硬，結(jié)節(jié)感依據(jù)治療要點(diǎn)腹水治療鈉鹽：氯化鈉日水：1限制水、鈉的攝入：1000ml/日顯著低鈉血癥500ml/日 2利尿劑： 安體舒通速尿及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降天原 則：聯(lián)合，小劑量開始，速度宜緩， 防止低鉀利尿劑量不宜過大，速度不宜過快治療要點(diǎn)腹水治療3、放腹水 適應(yīng)

8、癥：大量腹水，需放液減壓 ，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎放液量： 初次小于3000ml/次 以免誘發(fā)肝性腦病治療要點(diǎn)腹水治療4提高血漿滲透壓：定期、小量、多次 輸注鮮血，白蛋白等5腹水濃縮回輸：6.手術(shù)治療：各種分流、斷流和脾切除術(shù)等 禁 忌：感染性或癌性腹水并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功能損害、門靜脈高壓引起食欲減退、消化吸收障礙有關(guān)體液過多 與門靜脈高壓、血漿膠體滲透壓下降有關(guān)活動五耐力 與肝功能減退、大量腹水有關(guān)有皮膚完整性受損的危險 與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥瘙癢、長期臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥： 上消化道出血，肝性腦病護(hù)理措施休息和體位 肝功能失代

9、償期的病人應(yīng)臥床休息，臥床時可抬高下肢，以減輕水腫，大量腹水的病人可取半臥位護(hù)理措施飲食護(hù)理 供給高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的食物依據(jù)病情變化及時調(diào)整飲食如血氨升高應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)飲食，并選擇植物蛋白有腹水者應(yīng)低鹽或無鹽飲食，以控制水鈉的攝入，限鈉飲食會使人感到食物淡而無味，可適量添加檸檬汁、食醋等有食管胃底靜脈曲張者，應(yīng)食用菜泥、肉末、軟食，進(jìn)餐時細(xì)嚼慢咽，咽下的食團(tuán)宜小且外表光滑，服用片劑藥物應(yīng)磨成粉末，以防損傷曲張的靜脈，導(dǎo)致出血忌煙酒咸肉罐頭醬油含鈉味精1、每日鈉攝入量限制在500800mg2、每日進(jìn)液體量一般不超過1000ml醬菜無鹽、低鹽飲食護(hù)理措施注意觀察病人肝功能的變化及門靜脈高壓的表現(xiàn)、有無并發(fā)癥發(fā)生觀察營養(yǎng)狀況，如每日的食品和進(jìn)食量等觀察腹水和水腫的消長及腹水的性質(zhì)和顏色，準(zhǔn)確記錄出入量，測量腹圍、體重觀察血清電解質(zhì)和酸堿度的變化，及時糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，防止功能性腎衰竭的發(fā)生觀察貧血及出血情況護(hù)理措施肝功能代償期治療護(hù)理 可