[醫(yī)學]非酒精性脂肪性肝病指南_課件

1、非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版) 非酒精性脂肪肝?。∟AFLD）是一種與胰島素抵抗（IR）和遺傳易感密切相關的代謝應急性肝臟損傷，其病理學改變與酒精性肝?。ˋLD）相似，但患者無過量飲酒史，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、及其相關肝硬化和肝細胞癌。 目錄流行病學病情估計 診斷標準自然轉歸 結論診療對策監(jiān)測與隨訪流行病學歐美等西方發(fā)達國家普通成人患病率NAFLD：20-30%NASH：10-20% 肝硬化：2-3%肥胖癥患者患病率 NAFL：60-90% NASH：20-25%肝硬化：2-8%高脂血癥患者：NAFLD：27-92%2型糖尿

2、?。篘AFLD：28-55%流行病學NAFLD的危險因素包括 1、膳食結構 2、生活方式 3、IR 4、代謝綜合征組分返回自然轉歸NAFLD患者肝病的進展速度主要取決于初次肝活檢的組織學類型NAFL：進展慢，肝硬化發(fā)生率低（0.6-3%）。NASH：肝硬化發(fā)生率15-25%。自然轉歸病情進展危險因素年齡50歲ALT增高AST/ALT比值1血小板計數(shù)減少2型糖尿病高血壓肥胖自然轉歸在NAFLD漫長病程中，NASH為NAFL發(fā)展肝硬化的必經階段。與慢性丙肝酒精肝相比，NASH患者肝纖維化進展相對緩慢，失代償期肝硬化和肝癌通常發(fā)生于老年。自然轉歸肝臟脂肪變后果： 1、對肝毒物質、缺血/缺氧耐受性下降

3、。 2、作為供肝用于移植易發(fā)生原發(fā)性移植肝無功能。 3、其他慢性肝病并存NAFL，可促進肝硬化和肝細胞癌的發(fā)生。 4、降低非基因3型丙型肝炎干擾素抗病毒的治療應答。返回診斷標準臨床診斷無飲酒史或飲酒折合乙醇量小于140g/周（女性70g/周）除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆狀核變性、自身免疫性肝病等可導致脂肪肝的特定疾病肝活檢組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準診斷標準2、病理學診斷： 肝腺泡3區(qū)大泡性或以大泡為主的混合型肝細胞脂肪變，伴或不伴有肝細胞氣球樣變小葉內混合性炎癥細胞浸潤以及竇周纖維化；兒童NASH匯管區(qū)病變（炎癥和纖維化）通常較小葉內嚴重。 診斷標準3、影像學診

4、斷： 規(guī)定具備以下3項腹部超聲表現(xiàn)中的兩項者為彌漫性脂肪肝： （1）肝臟近場回聲彌漫性增強（“明亮肝”），回聲強于腎臟 （2）肝內管道結構顯示不清 （3）肝臟遠場回聲逐漸衰減診斷標準4、代謝綜合征的診斷：（2005年國際糖尿病聯(lián)盟標準） 符合以下5項條件中3項者診斷為代謝綜合征： （1）肥胖癥：腰圍90cm（男性）、80cm（女性）、和（或）BMI25kg/m2（2）甘油三酯（TG）增高：血清。（3）HDL-C降低：HDL-C1.03 mmol/L（男性）， 1.29 mmol/L（女性）（4）血壓增高：動脈血壓130/85mmH或以診斷為高血壓（5）FPG增高：FPG5.6 mmol/L或以

5、診斷2型糖尿病診斷標準排除標準在影像學或病理學脂肪肝歸結于NAFLD之前，需除外其他疾病。在將ALT或GGT升高歸結于NAFLD之前，需除外其他疾病。對于無過量飲酒史的HBV和以及非基因3型HCV感染者，并存的彌漫性脂肪肝通常屬于NAFLD范疇對于引用乙醇量過少或過多之間的患者，需考慮酒精濫用和代謝因素并存的可能。返回病情估計 代謝危險因素（內臟型肥胖、2型糖尿病、血脂紊亂、高血壓病、代謝綜合征、近期體質量增加或急劇下降）需評估心、腦、腎，建議：肝功能、上腹部超聲。 病情估計無癥狀性肝腫大、肝酶異常和（或）影像提示彌漫性脂肪肝的患者建議： (1 )查明病史明確損傷肝臟因素、尋找潛在的代謝因素。

6、 (2) 采集近期體質量/腰圍變化、飲酒史、藥物與肝臟毒性物質接觸史 以及糖尿病和冠心病家族史。 (3)常規(guī)檢查項目包括： 1）人體學指標：身高、體質量、腰圍、動脈血壓。 2）全血細胞計數(shù)。 3）血清酶學指標：ALT、AST、GGT和堿性磷酸酶。 4）HBsAg、抗-HCV、抗核抗體。 5）血脂：TG、HDL-C、低密度脂蛋白-膽固醇。 6）FPG、HBA1c（若FPG5.6 mmol/L且無糖尿病史則OGTT。 病情估計根據(jù)FGP和胰島素計算穩(wěn)態(tài)模型評估IR指數(shù)，根據(jù)OGTT判斷餐后血糖調節(jié)能力和胰島素敏感性。全血粘度、CRP、尿酸以及尿微量白蛋白等檢查代謝綜合征相關組分。肝功能及血凝反應肝

7、臟儲備功能，疑似肝硬化患者應行胃鏡篩查并檢測AFP篩查肝癌。頸部血管超聲檢測動脈硬化肝臟超聲結論不清時可做CT或MR檢測。相關檢查明確有無鐵負荷過重、OSAS、多囊卵巢綜合癥、甲減、垂體前葉功能減退癥等情況。NAFLD臨床診斷通常無需肝活檢證實。病情估計肝活檢用于未能明確診斷者需行腹腔鏡的患者患者強烈要求藥物試驗或診斷試驗高危人群但缺乏證據(jù)者返回治療對策首要目標： 改善IR、防止代謝綜合征及其相關終末期器官病變，從而改善患者生活質量和延長存活時間。次要目標： 減少肝臟脂肪沉積，避免因“二次打擊”而導致NASH和肝功能失代償，NASH患者則需阻止肝病進展，減少或防止肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生。

8、治療對策健康宣傳教育，改變生活方式1）推薦中等程度的熱量限制，肥胖成人每日熱量攝入減少2092-4184kJ (500-1000千卡)2）改變飲食組分，低糖、低脂、減少含蔗糖飲料及飽和脂肪和反式脂肪酸的攝入，增加膳食纖維含量3）中等量有氧運動，每周4次以，累計鍛煉時間至少150min治療對策2、控制體質量，減少腰圍（1）藥物干預：肥胖患者改變生活方式6-12月體質量5%，謹慎使用二甲雙胍、西布曲明、奧利司他等。（2）上消化道減肥手術：肝功能衰竭，中重度食管胃底靜脈曲張，重度肥胖癥患者在藥物減肥治療無效時可考慮上消化道減肥手術。 治療對策3、改善IR，糾正代謝紊亂： 采用藥物治療代謝危險因素及其

9、合并癥。 可血管緊張素受體阻滯劑、胰島素增敏劑以及他汀類等藥物，以降壓和防治糖脂代謝紊亂及動脈硬化。4、減少附加打擊以免加重肝臟損害： 避免體質量急劇下降 禁用極低熱卡飲食和空回腸短路手術減肥 避免小腸細菌過度生長 避免接觸肝毒物質 慎重使用可能有肝毒性的中西藥和保健品 嚴禁過量飲酒。治療對策5、保肝抗炎藥物防止肝炎和纖維化： （1）肝組織學確診的NASH患者。 （2）臨床特征、實驗室改變以及影像學檢查等提示可能存在明顯肝損傷和（或）進展性肝纖維化者，例如合并血清ALT增高、代謝綜合征、2型糖尿病的NAFLD患者。 （3）擬用其他藥物因有可能誘發(fā)肝損傷而影響基礎治療方案實施者，或基礎治療過程中出現(xiàn)血清ALT增高者。 （4）合并嗜肝病毒現(xiàn)癥感染或其他肝病者，建議合理選用多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素（賓）、甘草酸制劑、雙環(huán)醇、維生素E、熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸和還原性谷胱甘肽等1-2種中西藥物，療程通常需要6-12月以上。 治療對策6、積極處理肝硬化的并發(fā)癥： 防止肝硬化門靜脈高壓和肝功能衰竭的并發(fā)癥。返回監(jiān)測與隨訪1、通過健康宣教加強自我監(jiān)督2、療效判斷需綜合評估代謝綜合征各組分，血清酶譜和肝臟影像學的變化并監(jiān)測不良反應，以便及時啟動和調整