住院診療情況分析和持續(xù)改進(jìn)

1、 PAGE14 / NUMPAGES14 金牛中心衛(wèi)生院住院診療情況分析與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)由有資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)X的服務(wù)。CBA由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷。1.有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)X與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)X圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。2.實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。3.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。1.依據(jù)患者病情評(píng)估的結(jié)果，為患者制訂診療方案提供依據(jù)和支持。：2.職能部門對(duì)上述工作履行監(jiān)管職責(zé)。原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化

2、服務(wù)。原因：改進(jìn)方案制定應(yīng)用疾病診療規(guī)X和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)X臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。CBA按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)X、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)X診療行為。1.有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)X和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)。2.規(guī)X臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。3.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，評(píng)價(jià)重點(diǎn)病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點(diǎn)病種。原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管1.重點(diǎn)病種質(zhì)量控制有效。原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管2.診療行為

3、規(guī)X，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。原因：需進(jìn)一步完善改進(jìn)方案根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。1.嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證。2.進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。3.依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見(jiàn)應(yīng)記錄在病程記錄中。有大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率的定期分析和評(píng)價(jià)。原因：沒(méi)有進(jìn)行臨床檢查適宜性有定期分析和評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。原因：改進(jìn)方案規(guī)X使用與管理抗菌藥物。1.有規(guī)X使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。2.抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)X。3.實(shí)行三級(jí)管理，臨

4、床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)。4.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。1.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理X圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。規(guī)X使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。（可選）1.有腸道外營(yíng)養(yǎng)療法的規(guī)X或指南。原因：我科未開展2.按處方（醫(yī)囑）由藥劑科門集中配制腸道外營(yíng)養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)X要求。原因：我科未開展3.不具備藥劑科門集中配制條件，由經(jīng)藥劑科門培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)士配制。原因：我科未開展有職能部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。原因：我科未開展1

5、.持續(xù)改進(jìn)措施有效。原因：未開展2.對(duì)腸道外營(yíng)養(yǎng)療法使用實(shí)施分級(jí)管理。原因：未開展遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)X。1.有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)X，方便查詢。2.有評(píng)價(jià)用藥情況的記錄。3.按照規(guī)X與程序使用激素類藥物及血液制劑。有職能部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。1.對(duì)激素類藥物及血液制品使用管理有效，無(wú)濫用現(xiàn)象。2.有對(duì)激素類藥物、血液制劑使用實(shí)施分級(jí)管理。由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理。1.住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管理。2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次

6、分成診療小組。3診療小組的組長(zhǎng)由高年資主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4.對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。1.診療小組的組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。2.有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。原因：完善改進(jìn)方案每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由上級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。1.根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。2.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷。適時(shí)調(diào)整診療方案。并分析調(diào)整原因和背景。3.上述診療活動(dòng)由高年資主

7、治醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4.診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。1.上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。2.有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)。3.有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率95%。規(guī)X院內(nèi)會(huì)診管理，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。CBA有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程。（會(huì)診時(shí)限與2.3.4.3標(biāo)準(zhǔn)條款的要求相同）【C】1.有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書寫要求，并落實(shí)。2.對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多科聯(lián)

8、合會(huì)診?！綛】符合“C”，并1.有會(huì)診制度落實(shí)情況的追蹤和評(píng)價(jià)，保證會(huì)診質(zhì)量。2.有醫(yī)師外出會(huì)診管理的制度與流程?！続】符合“B”，并1.主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。2.對(duì)會(huì)診相關(guān)科室間溝通、會(huì)診及時(shí)性和有效性定期評(píng)價(jià)，對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議。4.5.5為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)CBA4.5.5.1醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。【C】1.有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。2.經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。3.建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)。4

9、.為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案?！綛】符合“C”，并1.對(duì)隨訪工作落實(shí)情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。2.職能部門對(duì)出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管符合“B”，并1.對(duì)隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管2.首次隨訪由經(jīng)治患者的醫(yī)師及其上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。4.5.5.2出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致?！綜】患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名?！綛】符合“C”，并1.主動(dòng)向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。2.職能部門對(duì)上述工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，

10、有改進(jìn)措施。原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，出院小結(jié)95%符合規(guī)X。原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管4.5.6科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。CBA4.5.6.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。【C】1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。3.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)

11、和相關(guān)技術(shù)規(guī)X、操作規(guī)程、診療規(guī)X。4.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育?！綛】符合“C”，并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管【A】符合“B”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。原因：需進(jìn)一步完善4.5.6.2醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果。【C】1.醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。2.定期

12、分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平?！綛】符合“C”，并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對(duì)有針對(duì)性的改進(jìn)措施。原因：需進(jìn)一步完善【A】符合“B”，并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。原因：需進(jìn)一步完善4.5.6.3根據(jù)病歷書寫基本規(guī)X，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)?！綜】1.有病歷書寫基本規(guī)X與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。2.將病歷書寫基本規(guī)X作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。3.病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。4.將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。5.有院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員，定期

13、開展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄?！綛】符合“C”，并1.有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的信息化系統(tǒng)。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有評(píng)價(jià)、分析、反饋及整改措施?！続】符合“B”，并甲級(jí)病歷率90%，無(wú)丙級(jí)病歷。4.5.6.4對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求?！綜】1.對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2.有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3.應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日?！綛】符合“C”，并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)

14、措施。【A】符合“B”，并平均住院日達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)定的控制目標(biāo)。4.5.6.5對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（）【C.】1.對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。原因：我科無(wú)此類患者2.科室將住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。原因：我科無(wú)此類患者【B】符合“C”，并：職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。原因：無(wú)此類患者【A】符合“B”，并根據(jù)對(duì)超過(guò)30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。原因：我科無(wú)此類患者4.5.7對(duì)開展新生兒住院診療活動(dòng)的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）的要求，建立符合規(guī)X的

15、新生兒病室。CBA4.5.7.1新生兒病室符合規(guī)X?！綜】1.新生兒室建筑布局符合院感要求，做到潔污區(qū)域分開，功能流程合理。原因：無(wú)單獨(dú)新生兒病區(qū)2.新生兒病室床位數(shù)滿足患者醫(yī)療救治的需要，符合相關(guān)規(guī)X，做到一床一患。3.新生兒病室設(shè)備設(shè)施符合相關(guān)要求，至少應(yīng)當(dāng)配備負(fù)壓吸引裝置、新生兒監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護(hù)儀、暖箱、輻射式搶救臺(tái)、藍(lán)光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復(fù)蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管等基本設(shè)備，配備吸氧濃度監(jiān)護(hù)儀和供新生兒使用的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。【B】符合“C”，并新生兒病室設(shè)施、設(shè)備定檢查保養(yǎng)，保持性能良好。原因：無(wú)單獨(dú)新生兒病區(qū)【A】符合“B”，并新生兒室建設(shè)與

16、管理符合規(guī)X要求，滿足診療需要。原因：無(wú)單獨(dú)新生兒病區(qū)4.5.7.2醫(yī)護(hù)人員配備符合要求，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理?！綜】1.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當(dāng)為0.31以上。2.由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)并具備兒科副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任負(fù)責(zé)人。3.護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當(dāng)為0.61以上。4.由具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以上新生兒護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任負(fù)責(zé)人?！綛】符合“C”，并人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。原因：需進(jìn)一步協(xié)調(diào)【A】符合“B”，并有人員應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，滿足臨床應(yīng)急需求。原因：需進(jìn)一步協(xié)調(diào)4.5.7.3新生兒室感染管理符合規(guī)X?！綜】1.有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和

17、工作規(guī)X。2.工作流程符合醫(yī)院感染控制原則。3.新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度、規(guī)X和流程，并落實(shí)。4.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)X和無(wú)菌操作技術(shù)。5.每個(gè)房間內(nèi)至少設(shè)置1套洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)施應(yīng)當(dāng)為非手觸式。原因：無(wú)單獨(dú)新生兒病區(qū)【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。原因：需職能部門監(jiān)管和反饋【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有效果。原因：需職能部門監(jiān)管和反饋4.5.8應(yīng)按市、縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)腫瘤規(guī)X化診療指南（試行）要求，規(guī)X腫瘤診療活動(dòng)。CBA4.5.8.1執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)腫瘤規(guī)X化診療指南（試行）”?！綜】1.執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)腫瘤規(guī)X化

18、診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。原因：我科無(wú)法開展2.規(guī)X、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥劑科門能提供必要的信息支持。原因：我科無(wú)法開展3.對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過(guò)病例討論確定。原因：我科無(wú)法開展4.藥劑科門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購(gòu)藥品提供詳細(xì)的使用說(shuō)明文件。原因：我科無(wú)法開展【B】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。原因：無(wú)法開展【A】符合“B”，并1.有對(duì)腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用實(shí)施分級(jí)管理。原因：我科無(wú)法開展2.對(duì)腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用管理至每名醫(yī)師。原因：我科無(wú)法開展4.5.9為住院患者提供適合其治療需要的膳食，開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。（2012.3.10增補(bǔ)條款）4.5.9.1醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度,有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和