抗心律失常藥物特點、分類和治療措施

1、抗心律失常藥物特點、分類和治療措施Antiarrhythmic Drugs心律失常分類緩慢型（60次/分以下） （阿托品、異丙腎上腺素）快速型： 房性早搏、房性心動過速、心房纖顫、心房撲動、陳發(fā)性室上性心動過速、室性早搏、心室顫動。心律失常： 心動頻率和節(jié)律的異常，心泵功能障礙。對循環(huán)的影響： 1. 心率變化： 心動過速舒張期短冠脈供血； 2. 心動節(jié)律的變化： 房室收縮不協(xié)調(diào)，傳導(dǎo)阻滯等心臟收縮功能喪失心搏量。治療措施： 藥物治療， 物理治療：電復(fù)律、起搏器， 手術(shù)、介入治療。第一節(jié) 心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)一、正常心肌電生理 1、心肌細(xì)胞膜電位 靜息電位 - 90mv(心室肌、普肯野) 動作

2、電位 0相（快速除極）Na+內(nèi)流 1相（快速復(fù)極期）K+ 短暫外流 2相（緩慢復(fù)極）Ca2+和Na+（少量）內(nèi)流， K+外流 3相（快速復(fù)極末期）K+外流 4相（靜息期） 離子通道： Na+ 、Ca2+ 、K +通道非自律細(xì)胞靜息電位自律細(xì)胞 4相自動除極Na+ K+Na+Ca+K+40mV100msec細(xì)胞膜內(nèi) 細(xì)胞膜外C 離子轉(zhuǎn)運機制TQSB 心電圖R01 234 20 0-20-40-60-80-100A 動作電位時相(0,1,2,3) ( 靜息膜電位 ) 2心肌電生理特性： 1）快、慢反應(yīng)電活動 快反應(yīng)細(xì)胞：工作肌細(xì)胞、心房傳導(dǎo)組織，房室束，心室浦氏纖維 0相除極為快Na+內(nèi)流，膜電位

3、負(fù)值大（-8090mV）， 快反應(yīng)電位。 慢反應(yīng)細(xì)胞： 竇房結(jié)、房室結(jié)， 除極為慢Ca2+內(nèi)流 ，膜電位負(fù)值小(-40 -70mV), 慢 反應(yīng)電位。 Cardiac electrical activity-30 0-90440123心室肌 快反應(yīng)電位與慢反應(yīng)電位 0-40-8002344竇房結(jié)閾電位2）膜反應(yīng)性 傳導(dǎo)速度 膜電位水平與0相除極速度和幅度的關(guān)系，反映傳導(dǎo)速度。膜電位與傳導(dǎo)速度的關(guān)系 膜電位 0相上升速度 動作電位幅度 傳導(dǎo)速度 高 快 大 快 低 慢 小 慢 奎尼丁降低膜反應(yīng)性減慢傳導(dǎo)速度，不應(yīng)期延長V/s600300-100-75-50mV正常膜反應(yīng)曲線奎尼丁0期上升最大速度

4、膜電位 3）有效不應(yīng)期 （effective refractory period, ERP） 反映Na+通道恢復(fù)有效開放所需的最短時間。 有效不應(yīng)期（ERP） 0相 -60mv 絕對不應(yīng)期 (ARP) 0相 -55mv 不應(yīng)期與動作電位時間+20 0-20-40-60-80-1001230動作電位時程（APD）絕對不應(yīng)期有效不應(yīng)期ERP二、心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機制 1、自律性異常 竇房結(jié)功能降低或潛在異位起搏點自律性增高。早搏，二聯(lián)律，心動過速。 非自律細(xì)胞： 心肌缺血缺氧 ，靜息電位-60mV時，出現(xiàn)自律性異常。 2. 后除極和觸發(fā)異常心電節(jié)律 后除極：0相除極后發(fā)生的除極。 特點：頻率快

5、，振幅小，引起連續(xù)觸發(fā)活動。出現(xiàn)心動過速。 原因：強心苷中毒、心肌缺血、低血鉀。 早后除極：2相、3相， 遲后除極：4相。早后除極 (ealy afterdepolarization ) 特點： 發(fā)生在2相或3相；主要由Ca2+內(nèi)流增多引起；振幅小。 利多卡因 加速復(fù)極,上移閾電位水平，消除早后除極。C早后除極與觸發(fā)活動ABAB 1000ms 60/min 750ms80/min遲后除極與觸發(fā)活動遲后除極 (delayed afterdepolarization) 特點： .發(fā)生在4相； .細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流所引起；振幅較大。 鈣拮抗藥、奎尼丁 可抑制遲后除極。3、沖動傳導(dǎo)

6、障礙（1）傳導(dǎo)障礙 傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯 （緩慢型） 阿托品治療。（2）折返激動 一次沖動下傳后，又可沿環(huán)行通路返回到起源的部位，并再次激動。 單次折返 期前收縮。 連續(xù)折返 心動過速，撲動或顫動。房室結(jié)竇房結(jié)房室束浦氏纖維浦氏纖維左束支右束支心臟興奮傳導(dǎo)過程預(yù)激綜合癥（WPW syndrome)： 房室折返環(huán)路的形成 產(chǎn)生折返的條件： 單向傳導(dǎo)阻滯 相鄰細(xì)胞ERP不均一 如 心肌缺血傳導(dǎo)阻滯，相鄰心肌ERP長短不一。 第二節(jié) 抗心律失常藥的基本電生理作用 及分類 基本電生理作用：1、降低自律性。 2、減少后除極與觸發(fā)活動。 3、改變膜反應(yīng)性而改變傳導(dǎo)性，終止或取消折返激動。 4、延長有效不應(yīng)期

7、（ERP）及動作電位時程（ADP）。降低自律性的方式：受體阻斷Na+通道阻滯Ca2+ 通道阻滯激活K+通道阻滯K+通道 改變膜反應(yīng)性（傳導(dǎo)性） 1、增加膜反應(yīng)性 加快傳導(dǎo)，取消單向 傳導(dǎo)阻滯，終止折返激動 苯妥英鈉 2、降低膜反應(yīng)性 單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p 向傳導(dǎo)阻滯，終止折返激動 奎尼丁抗心律失常藥的分類 類 鈉通道阻滯藥， a 類 適度阻鈉，減慢傳導(dǎo)，輕度阻鉀，延長復(fù)極 奎尼丁，普魯卡因胺 b 類 輕度阻鈉，降低自律性，加速復(fù)極 利多卡因，苯妥英鈉，美西律 c 類 重度阻鈉，明顯減慢傳導(dǎo)， 普羅帕酮、氟卡尼 類 -受體阻斷藥：降自律性，普萘洛爾、美托洛爾 類 延長APD、ERP的藥物：胺碘酮、

8、索他洛爾 類 CCB：竇房結(jié)自律性房室傳導(dǎo)，維拉帕米 抗心律失常藥對心肌電生理特性的影響藥 物自律性有效不應(yīng)期傳導(dǎo)速度主要作用部位竇房結(jié) 異位點普萘洛爾 延長 減慢 竇房結(jié)、房室結(jié)維拉帕米 延長 減慢 竇房結(jié)、房室結(jié)利多卡因 0 延長 減慢苯妥英鈉 0 相對延長 一般無影響 浦氏纖維及室肌奎尼丁普魯卡因胺房肌、室肌 及浦氏纖維胺碘酮0 延長 減慢房室結(jié)、浦氏纖維及室肌第三節(jié) 常用抗心律失常藥a類藥奎尼?。╭uinidine） 茜草科植物金雞納樹皮中的生物堿。藥理作用： 1、奎尼丁與心肌細(xì)胞膜Na+通道蛋白結(jié)合，阻滯Na+內(nèi)流：（膜穩(wěn)定作用） 降低自律性（4相除極速度減慢） 減慢傳導(dǎo)（ 0相Na

9、+ 內(nèi)流 ， 幅度） 適度延長ERP 2、阻滯K+通道，減少K+外流延長APD和ERP3、阻斷受體和M受體（靜注引起低血壓和心動過速）口服吸收好，F(xiàn)：72-87%，有效：3-6g/ml, 但 6-8 g/ml, 中毒心電圖：QRS波加寬，Q-T間期延長臨床應(yīng)用 廣譜抗心律失常藥 1、預(yù)防和轉(zhuǎn)復(fù)心律（心房顫動、心房撲 動、室上性和室性心動過速）。 2、治療頻發(fā)性室上性和室性早博。 3. 預(yù)激綜合征：抑制房室旁路的傳導(dǎo)。 不良反應(yīng)： 安全范圍小，個體差異大，不良反應(yīng)多 1、金雞鈉反應(yīng)：惡心、嘔吐、耳鳴、頭昏。 2、心血管：低血壓、心力衰竭、傳導(dǎo)阻滯，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。 嚴(yán)重時，心室顫動或停搏

10、。 普魯卡因胺 Procainamide 【藥理作用】 與奎尼丁比較 1. 膜穩(wěn)定作用，較奎尼丁相似而較弱； 2. 無抗膽堿作用；3. 不阻斷受體。藥理作用： 輕度抑制Na+內(nèi)流，促進(jìn)K+外流，對正常心肌組織作用小，對除極化組織作用明顯。 降低自律性； 影響傳導(dǎo)：心肌梗死區(qū)能減慢傳導(dǎo)，消除折返 抑制Na+內(nèi)流減慢浦氏纖維傳導(dǎo)性單向阻滯變?yōu)殡p向-折返。利多卡因（lidocaine）Ib類臨床應(yīng)用 主要用于室性心律失常（早搏、心動過速、室顫） 心臟術(shù)后、急性心梗、強心苷中毒所致室性心動過速的首選藥物?？诜o效。維持時間短，須靜脈滴注給藥。苯妥英鈉（Phenytoin Sodium） 藥理作用 同利

11、多卡因，輕度抑Na+，促K+。 臨床應(yīng)用 室性心律失常。 Ib類藥理作用 重度阻滯Na+通道： 減慢傳導(dǎo)（心房、心室、浦肯野纖維） 降低自律性（浦肯野纖維） 延長ERP、APD。臨床應(yīng)用 (廣譜) 室性和室上性心律失常（早搏、心動過速）c類藥-普羅帕酮（propafenone）II類受體阻斷藥普萘洛爾臨床應(yīng)用： (室上性) 1、竇性心動過速（甲亢、交感興奮，甲亢） 2、室上性心律失常（房撲，房顫，陣發(fā)性室上性心動過速） 3、心肌梗死（減少心律失常發(fā)生，縮小梗死范圍）。III類： 延長動作電位時程藥胺碘酮（amiodarone）藥理作用 抑制多種離子通道：K+（主）、Na+、Ca2+ 通道，明顯

12、延長APD、ERP。 臨床應(yīng)用 廣譜：室性、室上性（房顫，房撲，室上性、室性心動過速）。維拉帕米（verapamil） 藥理作用 1、 自律性 （ 4 相除期）：竇房結(jié)，房室結(jié) 2、 傳導(dǎo) ：竇房結(jié)， 房室結(jié) 3、 延長ERP 4、 消除后除極與觸發(fā)活動。類 - 鈣通道阻滯藥臨床應(yīng)用 1、陣發(fā)性室上性心動過速， 2、心肌梗死、心肌缺血、強心苷中毒的室性早博。腺苷（Adenosine）作用：激活腺苷受體 1、激活K+通道（ATP） K+外流 膜超極化 自律性 2、抑制Ca2+內(nèi)流應(yīng)用：折返性室上性心律失常（快速靜注，起效快）延長AV結(jié)的ERP，減慢傳導(dǎo) 抑制交感神經(jīng)的興奮性抗心律失常藥的療效比較

13、心律失常普萘維拉利多英鈉竇性心動過速 + + - - - - -房性早搏 + + - + + + + 陣發(fā)性室上性心房撲動 + + - - + + + 房性陣發(fā)性心房顫動 + + - - + + + 室性早搏 + - + + + + +心動過速 + - + + + + + 心室顫動 + - + - - - +強心苷中毒 + + + + + + 奎尼丁普魯卡因胺胺碘酮洛爾帕米卡因苯妥心動過速心動過速+ + - - + + + + - - + + +室上性室性 復(fù)習(xí)要點1. 抗心律失常藥的基本作用：降低自律性；減少后除極；消除折返(調(diào)節(jié)折返環(huán)路的傳導(dǎo)性；延長ERP)。2. 抗心律失常藥的分類。3.

14、 奎尼丁、利多卡因、胺碘酮、維拉帕米的藥理作用及臨床應(yīng)用。Ion currents underlying AP in ventricleInward currentsINaICaINa/CaOutward currentsIK1Ito1IKrIKsIto2ITOSCN5ADHP receptorNCX1Kir2.xKv4.x?HERG/MiRP1KvLQT1/minKPossible cloneTTX, STX, lidocaineDHP, Cd2+, Co2+ Ni+, NCX1-antibodyBa2+4-APDIDS, 9-ACDofetilide, sotalolChromanol 293BBlockers竇房結(jié)細(xì)胞動作電位時程中的電流第四節(jié) 快速型心律失常的用藥原則 1、先單用，后聯(lián)合用藥 2、以最小劑量取得滿意療效 3、先降低危險性，后緩解癥狀 4、注意藥物的不良反應(yīng)及致心律失常作用環(huán)形通路包括： 解剖性竇