阿茲海默癥的治療用藥和治療

1、阿茲海默癥的治療用藥和治療 年前她學會系好她的鞋帶 現在她已經完全忘記內容失智癥的流行病學失智癥的危險因子阿茲海默癥的癥狀阿茲海默癥的歷史演進阿茲海默癥的病理特征失智癥的診斷失智癥的治療失智癥的流行病學失智癥的種類失智癥的發(fā)生率失智癥的種類失智癥伴隨著巴金森氏癥或路易氏體失智癥、藥物和毒物、情緒障礙（憂郁癥）、代謝性和內分泌疾病、營養(yǎng)不良癥、腫瘤、頭部創(chuàng)傷和水腦癥、感染性疾病等。 Vascular Dementia發(fā)生率65歲以上人口罹患約5%70歲增加至10%75歲以上有15%80歲以上則增至20%90歲高齡者則有一半為失智癥所苦。國人平均余命依據內政部統計2005年國人男性平均余命達歲，女

2、性歲。 數據源：中華民國臺灣地區(qū)民國91年至140年人口推計，行政院經建會人民91年7月）。 臺灣人口零成長：民國107年老年化的社會老年化的速度失智癥的危險因子年齡遺傳因子 (近期觀點)腦部外傷 (早期觀點，目前未定論)心血管疾病低教育程度女性抽煙生產時母親的年齡家族中有唐氏癥病史憂郁癥阿茲海默癥的癥狀對著鏡子講話甚么是阿茲海默癥？阿茲海默癥病人的三大癥狀包括：認知障礙：記憶力逐漸退化，由最新學習的事物無法記住，到以前記憶的遺忘、判斷能力減退，對時間、地點、人物辨識感消失、語言出現障礙、執(zhí)行能力減弱、分辨事務的能力不足。精神癥狀：如疑心、妄想、幻覺、憂郁等。行為問題：如恐慌、攻擊、游走、大喊

3、大叫、失禁和不當的行為。阿茲海默癥的癥狀分期初期 (健忘期)：健忘、多疑、嫉妒、易怒、依賴。中期 (混亂期)：誤會、妄想、幻想、徘徊、失眠、意識混亂等精神癥狀。后期 (癡呆期)：對時間、地點、人物的辨識力完全喪失。語言溝通能力有嚴重的障礙。大小便失禁，日常生活完全仰賴別人的照顧。末期 (植物人期)：感覺、運動能力喪失，全身關節(jié)僵硬彎曲，長年臥床肌肉萎縮，最后呈現植物人狀態(tài)，造成褥瘡、尿路感染、呼吸道阻塞或吸入性肺炎。 阿茲海默癥的歷史演進早期：老化造成智力功能的衰退。近代：將老化過程的現象，與失智癥的概念區(qū)分開來。PinelEsquirol (18世紀)：最早在臨床上使用Dementia失 智

4、癥一詞。Alois Alzheimer (1907)：將臨床上的失智癥與神經病理結 合，了解了阿茲海默癥 (Alzheimers disease) 病人的大腦病 理變化。Blessed 等人 (1968)：透過歷史文獻分析，找出 AD 的認知功 能損傷與病理學的關系，進而開啟現代研究失智癥的神經科學典 范，進而使認知的神經科學與臨床醫(yī)學相結合。Alois Alzheimer and his patient, Auguste D阿茲海默癥的病理特征Beta-Amyloid失智癥的診斷病史詢問身體檢查和神經學檢查智能測試抽血：維他命B12缺乏，甲狀腺功能過低，神經性梅 毒，艾滋病頭部計算機斷層：排

5、除血管性失智其它功能性腦部造影 (PET，SPECT，fMRI)腦脊髓液檢查基因篩檢簡易智能狀態(tài)測驗 (MMSE)簡易智能狀態(tài)測驗 (MMSE)臨床失智癥評量表 (CDR)嚴重程度區(qū)分Building Leadership in Alzheimers, July 8, 2002簡易智能狀態(tài)測驗 (Mini-Mental Status Exam, MMSE)2730分：正常1026分：輕中度(可給付)09分：重度臨床失智評分表 (Clinical Dementia Rate, CDR)CDR 0：無失智現象CDR 0.5：疑似或十分輕微失智癥CDR 1：輕度失智癥(可給付)CDR 2：中度失智癥

6、(可給付)CDR 3：重度失智癥CDR 4：深度失智癥CDR 5：末期失智癥失智癥的診斷主要有三個系統 ：精神疾病統計診斷手冊 (DSM-IV) 國家神經與溝通疾患機構暨阿茲海默癥相關疾患協會 (NINCDS-ADRDA) 的阿茲海默癥臨床診斷標準 國際疾病分類 (ICD-10)：很少被運用在北美地區(qū)的臨床診斷與研究 精神疾病統計診斷手冊 (DSM-IV)發(fā)展出多重的認知缺損，而顯示出記憶的損害。包括無法學習的事物，或回憶起已學會的事物。且至少存在以下認知障礙的一種： (1)失語癥 (語言障礙) (2)運用不能癥 (雖然運動功能良好，但執(zhí)行上出現困難) (3)失認癥 (雖然感官功能良好，仍無法

7、認識或辨認物體) (4)執(zhí)行功能 (計劃、組織、排序、抽象思考) 的障礙2. 認知障礙必須嚴重地造成社會或職業(yè)功能損害，并顯示出這些功能的顯著下降。3. 癥狀非僅出現于譫妄的病程中。 阿茲海默癥臨床診斷標準(NINCDS-ADRDA)透過個案的行為表現的衰退紀錄、臨床檢查的不正常現象、與神經心理測驗，得知其在記憶力與其他認知功能，出現相對于之前的衰退現象。此種功能衰退是排除譫妄 (delirium)、嗜睡(drowsiness)、僵直 (stupor)、昏迷 (coma)等狀態(tài)，且不在其他臨床癥狀影響下，所進行的心理狀態(tài)評估。失智癥的診斷以個案的行為表現為主。 失智癥的治療病因控制藥物治療行為

8、及情緒的控制支持療法健保給付藥物Centrally acting AChE inhibitorsAricept (Eisai, since 2000)Exelon (Novartis, since 2001)Reminyl (Janssen, since 2003)NMDA antagonistsWitgen (Lotus, since 2004)Ebixa (Harvester, since 2005)藥理治療分類：抗失智藥物，ATC碼：N06D需事前申請Neurologist and Psychiatrist 才能處方唯一給付之適應癥 : AD一次核準 6 個月之處方因副作用太大而換藥不須

9、重新申請第二次申請需再檢附 MMSE or CDRAChEI 與 Memantine 不能并用健保給付規(guī)范發(fā)布爾日期：095.05.11 健保藥字第095001147號 (自95年6月1日起施行)1.3.3.阿茲海默氏癥治療藥品 donepezil (如Aricept)，rivastigmine (如Exelon capsules) (90/10/1)，galantamine hydrobromide (如Reminyl) (92/1/1)、memantine (如Witgen、Ebixa) (95/6/1)1. 使用下列藥物，須經神經科或精神科醫(yī)師依 NINDS-ADRDA 或 DSM 或

10、ICD 標準診斷為阿茲海默氏癥病患，并檢附MMSE或CDR智能測驗結果，規(guī)定如下： (1) donepezil (如Aricept)，rivastigmine (如Exelon capsules)， galantamine hydrobromide (如Reminyl)： 限輕度至中度之失智癥 (MMSE 1026分或 CDR1級及2級) 患者使用 使用前述三種藥品任一種后，三個月內，因副作用得換用本類另一種藥物 ，不需另外送審，惟仍應于病歷上記載換藥理由健保給付規(guī)范 (1)健保給付規(guī)范 (2)(2) Memantine (如Witgen、Ebixa)：限中度至中重度之失智癥 (10MMSE1

11、4分或CDR 2級) 患者使用曾使用過donepezil, rivastigmine, galantamine 其中任一種藥品之患者，若不再適用上述其中任一藥 物，且 MMSE 或 CDR 智能測驗達標準 (10MMSE14分或CDR 2級)，并經事前審查核 準后得換用memantine。惟 memantine 不得與前 項三種藥品并用。2. 限神經科或精神科醫(yī)師使用，使用后每六個月需重新評估，追蹤 MMSE 或 CDR 智能測驗，如 MMSE 較起步治療時減少分 (不含) 以上或 CDR 退步級，則應停用。3. 如有腦中風病史，臨床診斷為血管性失智癥，或有嚴重心臟傳導阻斷 (heart bl

12、ock) 之病患，不建議使用。4. 需經事前審查核準后使用，第一次申請需檢附以下數據：(1) CT、MRI 或哈金斯氏量表 (Hachinskki lschemic Scale) 三項其中之任一結果報告(2) CBC, VDRL, BUN, Creatinine, GOT, GPT, T4, TSH 檢驗(3) 病歷摘要(4) 阿茲海默氏癥癡呆診斷準則(5) MMSE 或 CDR 智能測驗報告健保給付規(guī)范 (3)健保局要求檢附下列資料： DSM IV (精神疾病診斷與統計手冊) MMSE (簡易智能狀態(tài)測驗) or CDR (臨床失智評分表) CT (計算機斷層) VDRL (神經梅毒) T3

13、/T4 (甲狀腺功能) CBC (若有貧血則需 B12/folic acid) EKG (心電圖) 病歷復印件 申請健保Aricept (Donepezil HCl 5mg, 10mg/tab愛憶欣膜衣錠)Exelon (Rivastigmine hydrogen tartrate 1.5mg, 3mg, 4.5mg, 6mg/cap 憶思能膠囊)Reminyl (Galantamine HBr 4mg, 8mg, 12mg/tab 利憶靈膜衣錠)Reminyl (Galantamine HBr prolonged release 8mg, 16mg, 24mg/cap 利憶靈持續(xù)性藥效膠囊)

14、 阿茲海默癥的治療原則病患的大腦中發(fā)現，acetylcholine (ACh, 乙酰膽堿)含量都較正常人少 因此 維持腦部乙酰膽堿 (ACh) 的量就非常重要 !Ref. (1) Alzheimers disease: symptomatic drugs under development. 1996:239-259 ; (2) J. Psychiatr Res. 1975;12:189-198 ; (3) Arch Fam Med. 1999; 8:347-353 (4) Bartus RT et al. Science. 1982;217:408-414. ; (5) Guan ZZ et

15、 al. J Neurochem. 2000;74:237-243. ; (6) Whitehouse PJ et al. Science. 1982;215:1237-1239Acetyl CoA+Choline M receptorN receptor正常乙酰膽堿作用AChPresynaptic nerve terminalPostsynaptic nerve terminal CATAcetylcholinesterase Choline +acetateAcetylcholine (ACh)AChEI AChEI = acetylcholinesterase inhibitorsFDA

16、 approved Anti-AD drugsFDA approvedAnti-AD drugsAChE INicotinic ModulationGalantamine(Reminyl)Donepezil(Aricept)Rivastigmine(Exelon) 抑制 膽堿分解酶 cholinesterases - is the present first-line treatment of AD加成 of nicotinic ACh receptorsReminyl potentiate nicotinic ACh receptors through an noval strategy:

17、Allosteric potentiation (異位性調控 ) Ref: Alexander Kurz,2003 (Taiwan)阿茲海默癥的治療策略Nicotinic receptors in ADNicotinic and muscarinic antagonists lead to impairment of cognitive function (1)Nicotine improves cognitive function in healthy volunteers (2,3,4)Nicotine improves attention, learning, and memory in

18、 patients with Alzheimers disease (5)1 Newhouse et al., Neuropsychopharmacology 10: 93-107, 19972 Rusted et al., Psychopharmacology 119: 405-413, 19953 Sahakian & Jones, in: Effects of nicotine on biological systems. Birkhauser, Basel 19914 White & Levin, Psychopharmacology 143: 158-165, 19995 Parks

19、 et al., Neuropsychol Rev 6: 65-79, 1996同類產品比較表 (1) 同類產品比較表 (2) 同類產品比較表 (3) 同類產品比較表 (4) NMDA receptor Witgen (Memantine HCl 10mg/tab 威智)適用于治療中度至重度阿滋海默氏病之失智癥。 non-competitive N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor antagonist 藥物治療：效果？前期可能有輕微進步整體來說可以推遲退化最終無法改變疾病的進程里根 (19112004)行為及情緒的控制早期：記憶力衰退中期：記憶力很明顯變差

20、，行為改變，幻聽妄想，在家吵鬧甚至打人，出門找不到路回家，開始不認得家人晚期：完全不認得家人，甚至連自己也不認得；行動越來越差，終于不能走路；營養(yǎng)變差，生病行為及情緒的控制焦躁不安：鎮(zhèn)靜劑晚上睡不著：安眠藥心情不好：抗憂郁劑有攻擊行為、妄想、幻覺：抗精神藥物支持療法 ：02-3365-2826 照顧好自己足夠的休息時間尋求協助、處理壓力當病人的朋友協助病人放棄獨立的生活家庭安全裝置無法繼續(xù)適應每日照顧工作時安養(yǎng)院的評估、選擇、費用社會福利身心障礙手冊戶籍所在地區(qū)公所社會課或鄉(xiāng)鎮(zhèn)市公所民政課申請 重大傷病卡 申請外勞愛的手鏈失蹤老人協尋中心指紋捺印 對象：身心障礙者之家屬或監(jiān)護人手續(xù)：至各市、縣(市)警察局申請。 (分局刑事組或刑警隊)證件：1.申請人印章2.身心障礙者二