內(nèi)科學(xué)課件：心律失常（二）

1、心律失常（二）房性心律失常2房性期前收縮心電圖特征:提前出現(xiàn)的異常形態(tài)的P/波QRS形態(tài)與竇性的QRS相同； P/波后QRS可正?；蚧危ㄊ覂?nèi)差傳），亦可P波后無QRS波(房早未下傳)多有不完全代償間歇X 2X3說明1. 較早的房早下傳時，可能遇到房室結(jié)處的相對不應(yīng)期而出現(xiàn)傳導(dǎo)延緩，表現(xiàn)為P-R延長；2. 過早的房早下傳時，可能因房室結(jié)處于有效不應(yīng)期而被阻滯掉，形成房早未下傳（其后無QRS波群）。3. 較早的房早下傳時，可由于束支的不應(yīng)期不同而形成寬大畸形的QRS波群，稱為房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。4治療：病因治療,戒除或減少煙、酒、咖啡無癥狀時不需治療有癥狀者，可選用鎮(zhèn)靜藥、阻滯劑、普羅帕酮

2、等 房性期前收縮5房性心動過速定義： 簡稱房速，指起源于心房，且無需房室結(jié)參與維持的心動過速。發(fā)生機制包括自律性增加、折返與觸發(fā)活動。分類：自律性房性心動過速折返性房性心動過速（少見）紊亂性房性心動過速6病因： 陣發(fā)性房撲可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟者持續(xù)性房撲見于多種疾病（風(fēng)心病、冠心病、高血壓性心臟病、心肌病、心衰、甲亢、酒精中毒）臨床表現(xiàn)：房撲往往有不穩(wěn)定的傾向，可恢復(fù)竇性心律或進展為心房顫動，但亦可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。令患者運動、施行增加交感神經(jīng)張力或降低迷走神經(jīng)張力的方法，可改善房室傳導(dǎo)，使房撲的心室率明顯加速。心房撲動的心室率不快者，患者全不覺察。房撲伴有極快的心室率，可誘發(fā)心絞痛與充血性心力

3、衰竭。體格檢查可見快速的頸靜脈撲動心房撲動7心房撲動心電圖特征正常P波消失，代之以鋸齒狀撲動波（F波），撲動波之間的等電線消失。F波頻率一般為250350次/分心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定QRS形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?89治療：原發(fā)病的治療；最有效、迅速終止房撲的方法為直流電復(fù)律(50J)藥物：減慢房撲的心室率：洋地黃、鈣阻滯劑（維拉帕米）、阻滯劑；轉(zhuǎn)復(fù)房撲為竇性心律：胺碘酮或普羅帕酮預(yù)防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：射頻消融（RFCA）心房撲動10病因：陣發(fā)性：可見于正常人，在運動、手術(shù)后，心肺疾患發(fā)生急性缺氧時。持續(xù)性：多見于風(fēng)心、冠心、高心、甲亢臨床表現(xiàn)：房顫的癥狀與心

4、室率的快慢有關(guān)心室率慢時，可無癥狀心室率快時可出現(xiàn)心絞痛與充血性心衰房顫病人體循環(huán)栓塞的危險較高體檢：第一心音強弱不等 心律絕對不整脈搏短絀心房顫動11房顫的臨床分類名稱臨床特點首診房顫首次確診（首次發(fā)作或首次發(fā)現(xiàn)）陣發(fā)性房顫持續(xù)時間7天（常48小時），能自行終止持續(xù)性房顫持續(xù)時間7天，非自限性長期持續(xù)性房顫持續(xù)時間1年，患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望永久性房顫持續(xù)時間1年，不能終止或終止后復(fù)發(fā)，無轉(zhuǎn)復(fù)愿望12房顫的發(fā)生機制折返機制主導(dǎo)環(huán)學(xué)說異位局灶自律性增高預(yù)激合并房顫13心房顫動心電圖特征1. 各導(dǎo)聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波(纖顫波)，尤以V1導(dǎo)聯(lián)為最明顯，心房f波的頻率為350600次/

5、min；2. 心室律絕對不規(guī)則，心室律快慢不一；3. QRS波一般不增寬（房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)除外）；14心房顫動的治療尋找和治療基礎(chǔ)心臟病，控制誘發(fā)因素抗凝治療：預(yù)防栓塞風(fēng)險 瓣膜性房顫：華法林 INR:2.0-3.0 非瓣膜性房顫：CHA2DS2-VASc評分； HAS-BLED評分 新型口服抗凝藥（ NOAC）或華法林153. 轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律：藥物復(fù)律（胺碘酮）、電復(fù)律、射頻消融、其他（外科手術(shù)、起搏器等）4. 控制心室率：阻滯劑、洋地黃、鈣阻滯劑（地爾硫卓、維拉帕米）16復(fù)律條件1.明顯的基礎(chǔ)心臟病病因已消除，如甲亢治愈2.無心房明顯擴大及房顫持續(xù)時間不太長，小于半年3.無房室內(nèi)附壁

6、血栓不宜復(fù)律1.左房50mm2.病竇或房顫室率60次/分3.血栓及甲亢征象4.房顫半年以上17復(fù)律時抗凝： 復(fù)律前華法令3周，持續(xù)至復(fù)律后4周 如需緊急復(fù)律，可用肝素抗凝 第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常18房室交界區(qū)性期前收縮房室交界區(qū)性期前收縮（premature atrioventricular junctional beats）簡稱交界性期前收縮。房室交界區(qū)性逸搏與心律房室交界區(qū)組織在正常情況下不表現(xiàn)出自律性，稱為潛在起搏點。19房室交界區(qū)性期前收縮ECG：提早出現(xiàn)的QRS波，QRS波形可正常或變形，逆行P波可位于QRS波之前（PR0.12s）、之中或之后(RP0.20s) 通常不需治療。

7、 20多為折返機制引起，分為：房室結(jié)折返性心動過速房室折返性心動過速房性心動過速 竇房結(jié)折返性心動過速其中前二類占90%左右，通常無器質(zhì)性心臟病，不同性別與年齡均可發(fā)生 陣發(fā)性室上性心動過速21房室結(jié)折返性心動過速的心電圖：心率140250次/分，節(jié)律整齊；QRS形態(tài)可正?；蚧蜳波為逆行性（、aVF倒置），常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部起始突然，通常由一個房早誘發(fā)，房早經(jīng)慢徑路下傳，產(chǎn)生一個長PR間期，隨后出現(xiàn)心動過速 22臨床表現(xiàn)：1.心動過速起止突然、持續(xù)長短不一2.心悸、頭暈、胸悶、，少見暈厥、心衰、休克。取決于心室快慢、持續(xù)時間及原有心臟病變程度23治療：一、終止急性期發(fā)作

8、刺激迷走神經(jīng)：誘導(dǎo)惡心、頸動脈竇按摩，Valsalva動作腺苷與鈣通道阻滯劑洋地黃與阻滯劑與普羅帕酮升壓藥：低血壓患者直流電復(fù)律：有血流動力學(xué)障礙二、預(yù)防復(fù)發(fā)洋地黃、長效CCB、普羅帕酮或受體阻斷劑三、經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)（RFCA）24心房沖動提前激動心室的部分或全部，或心室沖動提前激動心房的一部分或全部。房-室旁道(kent束)房-希氏束旁道結(jié)-室纖維分支-室纖維預(yù)激綜合征25PR0.20S 每個竇性P波后均有ORS波 49度房室傳導(dǎo)阻滯 其心電圖主要表現(xiàn)為部分P波后QRS波脫漏度AVB分為I型和II型兩種類型， I型常見 I型：多為功能性或損害局限房室結(jié)或房室束的近端，預(yù)后較好 II型：多屬器質(zhì)

9、性損害，病變大多位于房室束遠端或束支部分，易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后差 50度房室傳導(dǎo)阻滯 心電圖特征（ I型）：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)P-R漸長，直至一個P波后QRS波脫漏R-R漸短長R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍 51度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征（ II型）：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)間歇性P波后QRS波脫漏P-R間期保持固定(正?；蜓娱L) 52度房室傳導(dǎo)阻滯 度房室傳導(dǎo)阻滯又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)來自房室交界區(qū)以上的激動完全不能通過房室交界區(qū)組織而抵達心室時，在阻滯部位以下的潛在節(jié)律點就會發(fā)放沖動，激動心室，出現(xiàn)逸搏心律 心房顫動時，如果心室律慢而絕對規(guī)律，也應(yīng)診斷為心房顫動合并度房室傳導(dǎo)阻

10、滯53度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征：1.P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律；2.房率常高于室率3.心室起搏點在阻滯部位下方，QRS可正?；蚧谓唤缧砸莶确渴覀鲗?dǎo)阻滯伴有交界性逸搏54病因治療I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治療度型AVB 和度AVB：心室慢者，應(yīng)給予適當(dāng)治療。阿托品、異丙腎上腺素可試用如藥物無效或癥狀明顯、心室率 緩慢者，應(yīng)行心臟起搏治療房室傳導(dǎo)阻滯的治療55定義： 指希氏束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯。室內(nèi)三分支：右束支、左前分支和左后分支病因： 右束支阻滯：器質(zhì)性心臟病或正常人 左束支阻滯：多見于器質(zhì)性心臟病室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯56正常心室激動順序室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯57V1呈rsRI、V6導(dǎo)聯(lián)S波寬深QRS0.12STT改變 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯58I、V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大，頂部有切跡或粗鈍V1呈QS或rS 波型QRS0.12