胸痛的概述和鑒別診斷要點(diǎn)

1、胸痛的概述和鑒別診斷要點(diǎn)主要內(nèi)容（一）胸痛概述（二）高危胸痛的概論（三）胸痛的鑒別診斷要點(diǎn)胸 痛系 常見癥狀 病因復(fù)雜 確診不易 危險(xiǎn)性差異大 急性胸痛有可能預(yù)示嚴(yán)重的不良預(yù)后 心源性胸痛往往有很強(qiáng)的時(shí)間依賴性胸痛是常見的臨床癥狀 美國擬診ACS所致胸痛住院400萬例 30萬 90萬 約80-90萬 200萬 SCD AMI UAP Non-cardiac Chest pain目前胸痛診治中存在的主要問題 高危急性胸痛患者就醫(yī)等時(shí)太長； 低危胸痛患者入院治療太多、浪費(fèi)太高； 各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大； 胸痛規(guī)范診治的平臺(tái)太少； 安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢(shì)在必行正確鑒別和評(píng)估胸痛十分

2、重要 清晰的臨床思維 熟練的疾病分類 迅速地進(jìn)行鑒別 剔出高危 篩出低危 迅速救治急性胸痛鑒別診斷思路 依病因分為：心源性胸痛 非心源性胸痛.依危險(xiǎn)程度分為：高危的胸痛 低危的胸痛高危胸痛ACS主動(dòng)脈夾層PE張力性氣胸 等GRACE研究14國家、95家醫(yī)院入選“ACS”患者11540例 STEMI 30% Non-STEMI 25% UAP 38% Other Cardiac 4% Non-Cardiac 3%低危胸痛 部分心胸疾病 胸壁疾病 膈下疾病 精神因素胸痛的鑒別診斷 鑒別診斷原則一是要快速排除最危急的疾病二是對(duì)不能確診者應(yīng)常規(guī)留觀鑒別流程 (1) 判斷病情, 穩(wěn)定生命體征 (2) 獲

3、取病史和體征;(3) 針對(duì)性的輔助檢查;(4) 明確病因的立即針對(duì)性的治療; (5) 對(duì)不能明確病因的,留院觀察。. 據(jù)美國MIRNET的資料,在青壯年人群中,神經(jīng)肌肉源性疼痛占36%,胃腸源性疼痛占19%,而心源性疼痛僅占16%.在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中,功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤?但是在60歲以上的人群中,心源性胸痛所占比例大大高于50%. 因此,了解患者的年齡、性別、社會(huì)心理因素、吸煙、糖尿病、高脂血癥、左室肥厚、高血壓等病史和家族史對(duì)于評(píng)估患者的胸痛病因至關(guān)重要. 也是評(píng)估患者胸痛危險(xiǎn)分層的重要依據(jù).ACS:占冠心病的30-40%美國 250萬/年住院 150萬為UA,100萬為

4、MI我國衛(wèi)生部公布的1988-1996年資料：9年內(nèi)城市冠心病上升53.4%，以年平均5.9%的速度遞增；農(nóng)村9年內(nèi)增加40.4%，以年平均4.5%的速度遞增急性冠脈綜合征（ACS）非ST段抬高的ACS（NSTACS）STEACSUANSTEMI心電圖壞死標(biāo)志物STEMISTEMI：ST段弓背向上抬高，CK-MB升 高2倍以上，cTnT或cTnI陽性。NSTEMI：有持久的胸痛，ECG無ST段抬 高，但CK-MB升高2倍以上， cTnT或cTnI陽性。UA：ECG無ST段抬高，CK-MB可升高， 但不超過正常值高限的2倍，cTnT 或cTnI陰性。 劇烈胸痛要注意 急性心梗排第一 首先做個(gè)心電

5、圖 再查酶譜和超聲主動(dòng)脈夾層：多見于中老年，男性，男女比25:1。以上發(fā)病超過40歲,近端夾層發(fā)病高峰年齡5055歲，遠(yuǎn)端夾層發(fā)病高峰年齡6070歲。在夾層患者中，6278%的患者有高血壓。青年人中罕見此病。主動(dòng)脈夾層： 多數(shù)病例在起病后數(shù)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)死亡，在最初的24小時(shí)內(nèi)病死率為35%，48小時(shí)內(nèi)病死率為50%。出院后5年生存率為7582%，病變部位、治療方法對(duì)生存率的影響無顯著性差異。 24h內(nèi)有33%的患者死亡 48h有50%的患者死亡 1周內(nèi)有80%死亡 95%的患者1個(gè)月內(nèi)死亡。 未及時(shí)治療的Stanford A型患者3/4的死亡是由于剝離的夾層破入心包形成心包壓塞或縱隔、胸腔大出

6、血其他患者是并發(fā)急性心功能衰竭、遠(yuǎn)端器官灌注不良、出現(xiàn)急性腦卒中、急性腎功能衰竭、腸壞死及肢體壞死而死亡 動(dòng)脈夾層太危險(xiǎn) 胸痛根本不緩解 除了手術(shù)沒辦法 最好轉(zhuǎn)院少麻煩PE歐美：年發(fā)病率0.5,；DVT年發(fā)病率1.美國：VTE年新發(fā)20萬人，其中1/3為PTE. PTE已成為美國第三大死亡原因。法國：10萬/年發(fā)病 英國：萬/年發(fā)病我國：診斷例數(shù)逐年增加，估計(jì)為60萬/年患病危重的PTE患者有41%會(huì)發(fā)生CA,其中64%-95%最終死亡。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，診治困難。歐美國家對(duì)PTE的漏診誤診率達(dá)70%。急性PTE中約11%死于發(fā)病后1h內(nèi)，即使得到正確及時(shí)治療，仍可有8%的患者死亡，而未經(jīng)治

7、療者病死率可達(dá)2530%。PE的診斷策略通過臨床表現(xiàn)識(shí)別可疑的PTE患者 難以解釋的呼吸困難、原因不明的休克、突發(fā)的暈厥等 對(duì)存在單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹，應(yīng)特別注意 肺栓塞，很兇險(xiǎn) 胸痛多半在右邊 典型表現(xiàn)有三聯(lián) 常伴氣促和紫紺 張力性氣胸 張力氣胸不多見 確診需靠X線 兩側(cè)呼吸不對(duì)稱 救命排氣是關(guān)鍵鑒別診斷要點(diǎn)病史體檢輔助檢查 綜合分析病 史 胸痛的特征主要通過五方面來描述：即疼痛部位與放射部位、疼痛性質(zhì)、疼痛時(shí)限、誘發(fā)和緩解因素、伴隨癥狀,這些特征中往往隱含著具有診斷和鑒別診斷意義的線索, 需要重點(diǎn)詢問。相當(dāng)部分的胸痛病人單純依靠詳細(xì)的病史詢問就可以基本診斷。1、疼痛部位和放射部位：位

8、于胸骨后的胸痛-常提示是心絞痛、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、食管疾病以及縱隔疾病等;以心前區(qū)為主要疼痛部位的胸痛-則見于心絞痛、急性心包炎、左側(cè)肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹等;胸部側(cè)面的疼痛-則往往發(fā)生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋間肌炎;肝臟或膈下病變也可以表現(xiàn)為右側(cè)胸痛;局限于心尖區(qū)或左乳頭下方的胸痛-多為心神經(jīng)官能癥等引起的功能性胸痛,也可以是結(jié)腸脾曲綜合征等.1、疼痛部位和放射部位： 與胸痛部位一樣,放射部位也是提示胸痛病因的重要線索. 放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)的胸痛-往往是心臟缺血性胸痛的典型癥狀,此外也可見于急性心包炎. 放射到背部的胸痛-可見于主動(dòng)脈夾層、急性心肌梗死. 放射到右

9、肩的右胸痛-常提示可能為肝膽或是膈下的病變.2 疼痛性質(zhì)： 相當(dāng)一部分疾病其胸痛性質(zhì)具有一定的特征性 壓迫性、壓榨性、悶漲感或是“重物壓迫感”、“帶子捆緊感”，常提示心臟缺血性胸痛.刀割樣銳痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞.主動(dòng)脈夾層發(fā)生時(shí)多表現(xiàn)為突發(fā)的撕裂樣劇痛, 具有較強(qiáng)的特征性.針扎樣或電擊樣瞬間性疼痛的可見于功能性胸痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、食管裂孔疝.胸壁的疼痛往往定位明確,而胸腔內(nèi)臟器病變引起的疼痛多無法清楚定位.3、疼痛時(shí)限： 疼痛持續(xù)的時(shí)限對(duì)胸痛具有較強(qiáng)的鑒別診斷價(jià)值,特別是對(duì)于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鑒別.只是一瞬間或不超過15秒的胸痛,不支持心肌缺血性胸痛持續(xù)2至

10、10分鐘的胸痛,多為穩(wěn)定性心絞痛,而持續(xù)10到30分鐘的則多為不穩(wěn)定心絞痛.持續(xù)30分鐘以上甚至數(shù)小時(shí)的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹、骨骼疼痛。這些疾病的疼痛持續(xù)時(shí)間長,不易在短時(shí)間內(nèi)緩解.4 誘發(fā)和緩解因素：心肌缺血性胸痛, 多由勞力或是情緒激動(dòng)誘發(fā),而休息或含服硝酸甘油后即可緩解. 15min以上不緩解則可能是MI或非心肌缺血性胸痛食管痙攣的胸痛多在進(jìn)食冷液體時(shí)誘發(fā),有時(shí)也可以自行發(fā)作,含服硝酸甘油后可以部分緩解。急性胸膜炎常與呼吸和胸部運(yùn)動(dòng)有關(guān)肌肉骨骼和神經(jīng)性胸痛往往在觸摸或胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重.而功能性胸痛多與情緒低落有關(guān),過度通氣性胸痛則由呼吸過快誘發(fā)由此可見,了解

11、胸痛的誘因和緩解因素有助于分析可能的病因.5、伴隨癥狀：不同病因引起的胸痛有不同的伴隨癥狀.胸痛伴皮膚蒼白、大汗、血壓下降或休克可見于急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤破裂或急性肺栓塞.胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支氣管肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病.胸痛伴隨發(fā)熱可見于大葉性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病.胸痛同時(shí)伴有明顯的呼吸困難時(shí)往往提示病變嚴(yán)重累及心肺功能,如急性心肌梗死、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫等多種情況.伴有吞咽困難的胸痛則提示食管疾病的存在.而當(dāng)胸痛病人出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁、唉聲嘆氣癥狀時(shí)應(yīng)該想到心神經(jīng)官能癥等功能性胸痛的可能. 體格檢查要點(diǎn)1、生命體征2、皮膚

12、：濕冷？3、頸部：頸靜脈怒張？異常搏動(dòng)？ 氣管位置？4、胸廓：單側(cè)隆起？皮膚改變？ 觸痛壓痛？5、肺部：望觸叩聽6、心臟：叩聽7、腹部：壓痛65歲老年男性患者,在家蹲馬桶站起時(shí)突發(fā)胸痛并呼吸困難1h, 面色紫紺,端坐呼吸.既往有吸煙,高血壓,慢性阻塞性肺氣腫,糖尿病史.診斷考慮：“心肌梗死？并心衰?” 肺大皰破裂 張力性氣胸? 主動(dòng)脈夾層？ 肺動(dòng)脈栓塞? 如何考慮輔助檢查？ 有針對(duì)性的輔助檢查原則:1、有效、安全、簡單2、靈敏度與特異度的統(tǒng)一,3、風(fēng)險(xiǎn)與效益的統(tǒng)一. 急性胸痛的診療不同于其它急診病癥,有很強(qiáng)的時(shí)間依賴性.心電圖： 對(duì)于急性心肌梗死,冠狀動(dòng)脈造影是毫無疑義的“金標(biāo)準(zhǔn)”. 心電圖：

13、無創(chuàng),可重復(fù),簡便, 首選. 10 min內(nèi)完成,描記分析18導(dǎo)聯(lián)心電圖如果病史支持心肌缺血診斷,則大約29 % 的胸痛病人的 ST 1 mV;22 % 2 mV其敏感度 = 77 %, 特異性 = 97%;且具有確定診斷的價(jià)值.應(yīng)當(dāng)注意:心電圖的錯(cuò)誤率約為1 - 10%; 并不是ST段抬高就一定意味著心肌缺血，反之,ST段沒有改變也不意味著不存在心肌損傷. 除了ST變化,還應(yīng)當(dāng)注意R波的高度對(duì)于持續(xù)胸痛的患者,反復(fù)心電圖檢查.動(dòng)態(tài)觀察超聲檢查.（床旁超聲） 室壁運(yùn)動(dòng)障礙 觀察血管再開通的治療效果 大動(dòng)脈 心包 右心系統(tǒng) 下肢血管 瓣膜置換術(shù)后的胸痛 劇烈胸痛伴心臟雜音 須行超聲 并不是每一名

14、患者都需要做胸部放射檢查. 例如急性心肌梗死 如果患者胸痛合并一側(cè)呼吸音減弱或消失,胸部放射檢查(胸部CT或胸片)則是必須完成的內(nèi)容. 血液化驗(yàn)應(yīng)有側(cè)重點(diǎn).應(yīng)當(dāng)特別注意敏感性與特異性的選擇.例如乳酸脫氫酶(LDH) 在WHO新修訂的急性心肌梗死診斷指南中,心肌生化標(biāo)記物的重要性被大大提高. 肌鈣蛋白T或I是新近應(yīng)用于臨床的心肌標(biāo)記物.有研究表明肌鈣蛋白升高的價(jià)值比臨床指標(biāo)和心電圖價(jià)值更大;特異性,敏感性均優(yōu)于肌酸激酶(CK).但是如果患者有腎臟病史或有腎功能不全的表現(xiàn)(無尿,少尿或尿蛋白),應(yīng)同時(shí)查腎功能.（TnT、TnI由腎排出、）輔助檢查的知情同意是確定性檢查還是排除性檢查？ 例如,胸痛患

15、者來診后心電圖發(fā)現(xiàn)有SIQIIITIII,不能除外肺栓塞.下一步應(yīng)安排何種輔助檢查?因?yàn)镈-二聚體陰性預(yù)測值為99%,雖然肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT可以明確證實(shí)是否存在肺栓塞,但是權(quán)衡安全性、效率和費(fèi)用等因素,這時(shí)應(yīng)首先選用血清D-二聚體檢測. 如果擬行的檢查是確定性檢查,例如主動(dòng)脈夾層，CT、增強(qiáng)CT掃描前,需做好充分的準(zhǔn)備：控制好血壓、心率,向家屬談話、簽字,準(zhǔn)備好復(fù)蘇的藥物. 如果患者一般狀況不能耐受手術(shù),或者家屬?zèng)]有手術(shù)意愿,那么就要重新評(píng)估是否應(yīng)當(dāng)冒風(fēng)險(xiǎn)做增強(qiáng)CT.這時(shí)候,就要注意風(fēng)險(xiǎn)與效益的統(tǒng)一.對(duì)不能明確病因的,留院觀察,一般建議6-8小時(shí)左右. 對(duì)癥治療, 復(fù)查至少1次心電圖與心肌標(biāo)記物.

16、 考慮血管造影或增強(qiáng)CT掃描.對(duì)于診斷不清的患者,應(yīng)隨時(shí)觀察其生命體征的變化, 發(fā)現(xiàn)突發(fā)的病情惡化征兆.即使癥狀緩解,在患者回家前也要囑咐“不適隨診”。有重點(diǎn)的提示可能出現(xiàn)的病情變化.例如肺炎患者出現(xiàn)高熱,心絞痛患者出現(xiàn)再次胸痛等等. 危險(xiǎn)程度？1、危重指征：面色蒼白、大汗、發(fā)紺、呼吸困難、生命體征異常等，不論病因如何均屬危急狀態(tài)。2、起病急聚：起病后癥狀迅速達(dá)高峰的胸痛，往往提示胸腔臟器破裂。3、伴血流動(dòng)力學(xué)異常：提示致命性胸痛如心臟壓塞、張力性氣胸、AMI、PE、主動(dòng)脈夾層、大量心包積液等。4、伴呼吸困難：見于氣胸、縱隔氣腫、PE、AMI、肺炎等。5、胸痛伴腰背痛：見于腹腔臟器疾病或主動(dòng)脈夾層。危險(xiǎn)程度？6、胸痛伴吸氣時(shí)疼痛加重：應(yīng)考慮胸膜炎、肺炎