急診心臟超聲（行業(yè)特制）

1、超聲診斷技術(shù)是一項(xiàng)非侵入性診斷方法，它具有操作簡(jiǎn)便、快捷，易于重復(fù)，耗費(fèi)較低，對(duì)人體相對(duì)無(wú)害和對(duì)某些疾病能提供可靠的診斷信息等優(yōu)點(diǎn)，因此，已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其在心臟急診領(lǐng)域具有重要的應(yīng)用價(jià)值 1凌云書(shū)屋1. 心臟壓塞病因 急性心包滲液、胸部外傷或手術(shù)、心肌破裂、夾層動(dòng)脈剝離破裂、抗凝治療、心導(dǎo)管操作等引起心包滲液迅速積聚導(dǎo)致心臟壓塞。超聲診斷心包積液敏感性達(dá)90%以上2凌云書(shū)屋超聲心動(dòng)圖特征 心臟臟層與壁層之間可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)，僅見(jiàn)前無(wú)回聲區(qū)不作為心包積液的確診依據(jù)；大量心包積液出現(xiàn)心臟搖擺綜合征。 .右室前壁、室間隔與左室后壁呈同向運(yùn)動(dòng)； 2.蕩擊波征； 3.心電交替。3凌云書(shū)屋右室顯著受壓（

2、7mm），右室流出道變窄，舒張期右心房壁或右心室壁塌陷 ；室間隔呼吸性擺動(dòng)；吸氣時(shí)，右心室內(nèi)徑增大，左心室內(nèi)徑減?。缓魵鈺r(shí)則相反。并可見(jiàn)吸氣時(shí)，室間隔向左心室偏移，主動(dòng)脈瓣開(kāi)放時(shí)間縮短，使心臟每搏輸出量減低（奇脈）；吸氣時(shí)，二尖瓣最大血流速度（E）下降，二尖瓣血流速度的積分（TVI）減低；而三尖瓣最大血流速度（E）及血流速度積分（TVI）增加；二尖瓣充盈時(shí)間延長(zhǎng)。4凌云書(shū)屋5凌云書(shū)屋2.急性二尖瓣關(guān)閉不全 病因 腱索斷裂；急性感染性心內(nèi)膜炎；急性下壁心肌梗死伴后乳頭肌功能不全（偶見(jiàn)腱索斷裂）；外傷；6凌云書(shū)屋病理生理 急性二尖瓣反流導(dǎo)致左房壓和肺毛細(xì)血管嵌頓壓顯著升高，肺血管床的壓力負(fù)荷過(guò)重而

3、引起急性肺水腫。7凌云書(shū)屋2.1 腱索斷裂 超聲心動(dòng)圖特征 二尖瓣于收縮期脫入左房，超過(guò)二尖瓣環(huán)水平以及二尖瓣前后葉接合點(diǎn)錯(cuò)位并位于左房，瓣膜呈連枷樣改變；CDFI能形象地顯示血流反流方向，當(dāng)前腱索斷裂時(shí)，二尖瓣反流指向左心房后壁，而后腱索斷裂，二尖瓣反流指向主動(dòng)脈根部。8凌云書(shū)屋9凌云書(shū)屋2.2 感染性心內(nèi)膜炎 (IE)80%以上的IE贅生物可由2-DE檢出，并作為IE診斷的重要依據(jù)之一 。超聲心動(dòng)圖特征 二尖瓣瓣尖的左房側(cè)可見(jiàn)團(tuán)塊狀、毛絨樣、能動(dòng)的額外回聲，并于收縮期脫入左心房。CDFI可見(jiàn)二尖瓣收縮期彩色反流束。對(duì)臨床高度懷疑IE，而2-DE檢查和（或）血培養(yǎng)陰性者，應(yīng)盡可能做TEE檢查

4、，以明確診斷。10凌云書(shū)屋11凌云書(shū)屋2.3 乳頭肌功能不全急性心肌梗死超聲心動(dòng)圖特征 乳頭肌功能不全時(shí)2-DE可見(jiàn)二尖瓣脫垂的征象；伴腱索斷裂者前后葉對(duì)合錯(cuò)位，二尖瓣呈連枷樣運(yùn)動(dòng)，瓣尖部可見(jiàn)腱索連著的斷裂乳頭肌殘部。CDFI顯示嚴(yán)重的二尖瓣反流征象。12凌云書(shū)屋3.急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因：急性感染性心內(nèi)膜炎、外傷、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瓣自發(fā)性斷裂和脫垂等。13凌云書(shū)屋超聲心動(dòng)圖診斷價(jià)值明確病因；評(píng)估左心室大小和功能；判定反流的嚴(yán)重程度 。14凌云書(shū)屋超聲心動(dòng)圖特征左心室增大、室間隔及左心室后壁活動(dòng)增強(qiáng)等左心 室容量負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)；M-Echo：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉呈雙線(xiàn)（2mm）； 二尖瓣前葉舒張期

5、撲動(dòng)；CDFI：主動(dòng)脈瓣反流的定性及半定量診斷。 反流局限于左室流出道為輕度，達(dá)左心室體 部為中度，至心尖部為重度。或測(cè)量反流束 的寬度與左室流出道寬度的比值，60%為重度。15凌云書(shū)屋16凌云書(shū)屋4. 主動(dòng)脈竇瘤(Valsalva竇瘤)破裂病因、病理先天性：主動(dòng)脈壁中層彈力纖維和瓣環(huán)纖維組織之間缺乏連續(xù)或未融合，導(dǎo)致先天性薄弱，在主動(dòng)脈反流血液的沖擊下，瘤樣擴(kuò)張，乃至破裂。后天性：IE、梅毒、主動(dòng)脈囊性中層壞死、風(fēng)濕熱、主動(dòng)脈粥樣硬化、馬方綜合征。17凌云書(shū)屋右冠竇 右心室、右心房無(wú)冠竇 右心房左冠竇 右心房、右心室、左心房合并畸形：干下型室缺、主動(dòng)脈瓣脫垂和關(guān)閉不全18凌云書(shū)屋臨床特征癥狀

6、：心悸、胸悶、咳喘、胸痛，乃至左右 心功能不全體征：胸骨左緣第3、4肋間，甚至心前區(qū)可 聞及響亮的機(jī)器聲樣雜音，伴有震顫， P2 、脈壓，周?chē)苷鳎?）。19凌云書(shū)屋超聲征象受累的主動(dòng)脈竇呈瘤樣膨??；主動(dòng)脈壁連續(xù)中斷；主動(dòng)脈根部增寬，升主動(dòng)脈多正常；右冠竇破入右室流出道者，M型超聲示主動(dòng)脈前壁連續(xù)中斷，右冠瓣疝入右室流出道；瘤體內(nèi)可見(jiàn)血栓回聲；合并VSD者，可見(jiàn)相應(yīng)征象（收縮期左向右分流）；CDFI示竇瘤口以舒張期為主的彩色湍流束；PDE示以舒張期為主的雙期湍流頻譜；主動(dòng)脈瓣反流。20凌云書(shū)屋21凌云書(shū)屋5. 主動(dòng)脈夾層病因 主動(dòng)脈夾層是由于主動(dòng)脈中層囊性壞死，內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入中層形成血腫

7、。Marfan綜合征、高血壓、妊娠、主動(dòng)脈狹窄和縮窄、外傷、感染中毒等可促發(fā)主動(dòng)脈壁中層退行性變和囊性壞死，乃至發(fā)生夾層剝離。 22凌云書(shū)屋分型 根據(jù)夾層剝離的部位分型（DeBakeg分型）： 型：內(nèi)膜撕裂始于升主動(dòng)脈，向遠(yuǎn)端延伸至腹主動(dòng)脈。 型：內(nèi)膜撕裂局限于升主動(dòng)脈。 型：內(nèi)膜撕裂始于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口處或以下，向遠(yuǎn)端延 伸至腹主動(dòng)脈。Stanford將、型歸之于A型，型即為B型。 23凌云書(shū)屋24凌云書(shū)屋超聲心動(dòng)圖特征主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑增寬（4.2cm）主動(dòng)脈前壁和后壁寬闊的分離，可伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和心包積液的征象?？梢?jiàn)撕裂的內(nèi)膜片和內(nèi)膜擺動(dòng)征，主動(dòng)脈短軸觀可見(jiàn)撕裂的內(nèi)膜將管腔分為真假兩腔

8、，示兩腔均有血流，但流速及方向可不同。TEE可提高主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈夾層剝離的檢出率。腹部血管超聲檢測(cè)有助于型主動(dòng)脈夾層的診斷。25凌云書(shū)屋6. 肺動(dòng)脈高壓（PH）定義：靜息平均肺動(dòng)脈壓20mmHg， 活動(dòng)后平均肺動(dòng)脈壓30mmHg。分類(lèi)： 繼發(fā)性：慢性肺部疾?。蛔笮姆繅海ǘ獍?、主動(dòng)脈 瓣病變，左心功能不全）；心內(nèi)分流（ASD、 VSD、PDA）；血流阻塞（肺栓塞、左房粘液瘤、 肺靜梗阻）。 原發(fā)性26凌云書(shū)屋臨床特征 胸悶、呼吸困難、咯血、昏厥、猝死、右心功能不全等。超聲特征M-Echo：(1)肺動(dòng)脈瓣a波平坦或收縮中期切跡與撲動(dòng)； (2)右心室擴(kuò)大； (3)室間隔運(yùn)動(dòng)異常； (4)基礎(chǔ)病

9、表現(xiàn)。 2-DE：(1)胸骨旁短軸、主肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面示主肺動(dòng)脈擴(kuò)張； (2)右心室擴(kuò)大和（或）肥厚；(3)右心房擴(kuò)大；(4)室間 隔活動(dòng)異常；(5)基礎(chǔ)病表現(xiàn)。27凌云書(shū)屋Doppler超聲：(1)如無(wú)肺動(dòng)脈狹窄，肺動(dòng)脈收縮壓可通過(guò)測(cè)定三尖瓣反流壓+右心房壓(10mmHg)獲得，如伴VSD， PASP=SBPPVSD，如肺動(dòng)脈收縮期血流速度1m/s時(shí)，則PASP=SBPPVSDPPA。（SBP：收縮期動(dòng)脈壓， PVSD ：室間隔分流壓， PPA 為跨肺動(dòng)脈瓣壓差）。(2)如無(wú)三尖瓣反流，分析肺動(dòng)脈瓣血流頻譜（呈匕首狀），估測(cè)肺動(dòng)脈壓，RVPEP , ACT80mm(正常80120ms)；RPE

10、P/RVET (0.35)。28凌云書(shū)屋29凌云書(shū)屋7. 肺栓塞病因 肺栓塞（PE）系來(lái)自體循環(huán)靜脈或右側(cè)心腔的栓子機(jī)械性阻塞肺動(dòng)脈，肺實(shí)質(zhì)血液供應(yīng)受阻所致。30凌云書(shū)屋超聲心動(dòng)圖特征2-DE:右房、右室增大，右室流出道、主肺動(dòng)脈及左、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬；肺動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)的不規(guī)則團(tuán)塊狀回聲，右肺動(dòng)脈的血栓栓塞發(fā)生率高，其次為主肺動(dòng)脈和左肺動(dòng)脈。肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端的血栓，2-DE不能直接顯示。31凌云書(shū)屋CDFI有助于鑒別偽像和血栓，如為血栓栓塞者，血流通過(guò)時(shí)，血流在血栓部位受阻，流通部分血流速度加快，血流色彩的亮度增加。 32凌云書(shū)屋超聲心動(dòng)圖可大致估計(jì)肺動(dòng)脈高壓的嚴(yán)重程度。如有三尖瓣反流，可采用連續(xù)波多普

11、勒（CW）估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓（三尖瓣反流壓+右心房壓）；如無(wú)三尖瓣反流則可依據(jù)肺動(dòng)脈口收縮期血流頻譜，測(cè)量并分析其PEP、RVET、AT、AT/RVET、PEP/AT等參數(shù)加以判別。33凌云書(shū)屋34凌云書(shū)屋8. 左房粘液瘤心臟粘液瘤是最常見(jiàn)的心內(nèi)原發(fā)性良性腫瘤，可發(fā)生在各心腔，以左心房最為多見(jiàn)(左房75%，右房15%，左右心室10%)。粘液瘤多為單發(fā)，亦可有多發(fā)。粘液瘤有蒂，心房粘液瘤多借蒂附著于房間隔上 35凌云書(shū)屋超聲心動(dòng)圖可直接顯示腫瘤的形態(tài)、大小、活動(dòng)度、位置等，是診斷心腔粘液瘤的首選方法。36凌云書(shū)屋2-DE：可見(jiàn)隨心臟舒縮自由活動(dòng)的云霧狀或、線(xiàn)條樣、團(tuán)塊狀回聲，收縮期位于左房，舒張期脫向二尖瓣口。M-Echo：舒張期二尖瓣前后葉之間云霧狀或線(xiàn)條樣回聲，二尖瓣斜率減慢，峰存在，前后瓣異向運(yùn)動(dòng)。CDFI：可見(jiàn)二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全征象。 超聲心動(dòng)圖特征37凌云書(shū)屋38凌云書(shū)屋9. 急性心肌梗死心臟超聲對(duì)心肌梗死的診斷主要有三個(gè)方面室壁的區(qū)域性收縮運(yùn)動(dòng)功能障礙并發(fā)癥的診斷心功能的評(píng)估39凌云書(shū)屋室壁的區(qū)域性收縮運(yùn)動(dòng)功能障礙，即所謂節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。室壁運(yùn)動(dòng)的異?？煞譃槭湛s期運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)、運(yùn)動(dòng)減弱、不運(yùn)動(dòng)及反向運(yùn)動(dòng)。超聲心動(dòng)圖可采用室壁分段法對(duì)心肌梗塞進(jìn)行定位判斷。40凌云書(shū)屋切面超聲左室壁節(jié)段劃分法41凌云書(shū)屋42凌云書(shū)屋43凌