支氣管鏡基礎(chǔ)知識(shí)及臨床運(yùn)用(上)PPT通用課件

1、 江蘇省第二中醫(yī)院肺病科支氣管鏡的臨床應(yīng)用支氣管鏡的發(fā)展歷程 硬質(zhì)支氣管鏡100多年前起源于歐洲；纖維支氣管鏡1960年代出現(xiàn)，軟式；電子支氣管鏡1980年代出現(xiàn)，清晰、可靠；作為診斷呼吸系統(tǒng)疾病的重要手段之一， 其適應(yīng)征目前已擴(kuò)展至治療領(lǐng)域。支氣管鏡的構(gòu)成1.觀察和操縱部，包括目鏡，屈光調(diào)節(jié)環(huán)，角度調(diào)節(jié)鈕，角度固定鈕，管道口等。2插入部，包括由數(shù)萬(wàn)支直徑數(shù)微米十幾微米的纖細(xì)透明玻璃纖維所構(gòu)成，由塑料軟管包裹。3導(dǎo)光部4冷光源1234支氣管鏡的適應(yīng)癥不明原因的慢性咳嗽。支氣管鏡對(duì)于診斷支氣管結(jié)核、異物吸人及氣道良、惡性腫瘤等具有重要價(jià)值。 不明原因的咯血或痰中帶血。尤其是40歲以上的患者，持續(xù)

2、1周以上的咯血或痰中帶血。支氣管鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。 不明原因的局限性哮鳴音。支氣管鏡有助于查明氣道阻塞的原因、部位及性質(zhì)。 不明原因的聲音嘶啞?？赡芤蚝矸瞪窠?jīng)受累引起的聲帶麻痹和氣道內(nèi)新生物等所致。 5678支氣管鏡的適應(yīng)癥痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞。X線胸片和(或)CT檢查提示肺不張、肺部結(jié)節(jié)或塊影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門(mén)和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等異常改變者。肺部手術(shù)前檢查，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)切除部位、范圍及估計(jì)預(yù)后有參考價(jià)值。胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。9101112支氣管鏡的適應(yīng)癥肺或

3、支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管肺部感染)的病因?qū)W診斷，如通過(guò)氣管吸引、保護(hù)性標(biāo)本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)獲取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)等。機(jī)械通氣時(shí)的氣道管理。疑有氣管、支氣管瘺的確診。支氣管鏡的禁忌癥支氣管鏡檢查開(kāi)展至今，已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，其禁忌證范圍亦日趨縮小，或僅屬于相對(duì)禁忌。但在下列情況下行支氣管鏡檢查發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于一般人群，應(yīng)慎重權(quán)衡利弊后再?zèng)Q定是否進(jìn)行檢查。 1活動(dòng)性大咯血。若必須要行支氣管鏡檢查時(shí)，應(yīng)在建立人工氣道后進(jìn)行，以降低窒息發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 2嚴(yán)重的高血壓及心律失常。 3新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史。 4嚴(yán)重心、肺功能障礙。 5不能糾正的出血傾向，如凝

4、血功能?chē)?yán)重障礙、 尿毒癥及嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓等。 6嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征。因纖維支氣管鏡檢查易導(dǎo)致喉頭水腫和嚴(yán)重的出血。 7疑有主動(dòng)脈瘤。 8多發(fā)性肺大皰。 9全身情況極度衰竭。術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)(一)患者的告知及知情同意 1將支氣管鏡檢查過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題向患者提供口頭或書(shū)面指導(dǎo)，可以提高其對(duì)操作的耐受性。 2所有患者在接受檢查前須書(shū)面告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)。 3檢查過(guò)程須有家屬陪同，以便于在不良事件發(fā)生時(shí)能及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患間的溝通。 術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)(二)術(shù)前準(zhǔn)備 1檢查前需要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史，測(cè)量血壓及進(jìn)行心、肺功能檢查。 2每位患者必須拍攝X線正和(或)側(cè)位胸片,必要時(shí)行胸部

5、CT檢查，以確定病變部位。 3支氣管鏡檢查前4h開(kāi)始禁食，檢查前2h開(kāi)始禁飲水。 4需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑者應(yīng)在給藥前建立靜脈通道，并保留至術(shù)后恢復(fù)期結(jié)束。 5阿托品在檢查前無(wú)需常規(guī)應(yīng)用。 6對(duì)于擬行經(jīng)支氣管活檢的患者，應(yīng)在檢查前檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間， 術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)(三)支氣管鏡檢查的鎮(zhèn)靜和麻醉 1檢查前30分鐘注射地西泮10mg、阿托品0.5mg或口服0.6mg，魯米那0.1g， 達(dá)到鎮(zhèn)靜和減少呼吸道分泌物，防止迷走反射的作用。如對(duì)上述藥物有禁忌，亦可不用術(shù)前藥。 2行鼻部麻醉時(shí)，2利多卡因凝膠的效果優(yōu)于利多卡因噴霧。 3行咽喉部麻醉時(shí)，24的利多卡因霧化吸人較環(huán)

6、甲膜穿刺注射更容易被患者接受。 4經(jīng)支氣管鏡注入利多卡因時(shí)，應(yīng)盡量減少其用量。成人利多卡因的總用量應(yīng)限制在8.2 mgkg (按體重70kg的患者計(jì)算，2的利多卡因用量不超過(guò)29 m1)。對(duì)于老年患者、肝功能或心功能損害的患者，使用時(shí)可適當(dāng)減量。氣管鏡檢查步驟術(shù)者左手握纖支鏡操縱部，用右手將鏡送入鼻腔，此時(shí)邊插鏡邊調(diào)節(jié)角度調(diào)節(jié)鈕，使鏡端沿咽后壁進(jìn)入喉部，窺見(jiàn)會(huì)厭與聲門(mén)，觀察聲帶活動(dòng)情況。進(jìn)入鼻內(nèi)約1cm，就可看到下鼻甲、鼻底、鼻中隔。如果把內(nèi)鏡前端稍微向上屈曲，可看到 遠(yuǎn)處的中鼻甲，向上屈60-90就可看到前鼻的上部分（鼻丘）中鼻甲左側(cè)中鼻甲、鉤突內(nèi)鏡沿著鼻底往后進(jìn)入約 4-5cm到達(dá)鼻凹，可

7、 看到遠(yuǎn)處的鼻后孔。把內(nèi)鏡指向上方，就可看到中鼻甲的下邊，也可以把內(nèi)鏡向上、側(cè)方進(jìn)入中鼻道。當(dāng)內(nèi)鏡進(jìn)入口咽部，可看到后舌、會(huì)厭、會(huì)厭谷、舌會(huì)厭和側(cè)會(huì)厭襞的結(jié)構(gòu)。當(dāng)鏡子進(jìn)入咽下部時(shí)，保持鏡子靠近咽后壁。咽后壁血管顯露內(nèi)鏡沿著咽后壁中線向下進(jìn)鏡越過(guò) 會(huì)厭，就可清晰看到勺狀軟骨、小角狀 軟骨和楔狀軟骨的上突、勺會(huì)厭襞、真 假聲帶、和喉室。在此位置，稍微旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡就可清晰地看到犁狀竇喉咽部后壁呈鵝軟石樣觀通過(guò)聲門(mén)將鏡送入氣管，在徐徐送鏡時(shí)觀察氣管粘膜及軟骨環(huán)，直至隆突，觀察其是否銳利及活動(dòng)情況。 確認(rèn)左右主支氣管口后，先檢查健側(cè)，自上而下依次檢查各葉、段支氣管。注意粘膜外觀、管腔通暢情況，有無(wú)腫物及分泌

8、物等。健側(cè)支氣管檢查完畢后，將鏡退回到氣管交叉處，再依次檢查患側(cè)各支，如發(fā)現(xiàn)病變，根據(jù)需要做刷檢或鉗檢。肺的正常解剖肺段肺的正常解剖氣管會(huì)厭聲門(mén)氣管隆突右上葉支氣管右中間段支氣管右中葉支氣管右下葉支氣管左主支氣管左上葉固有段左上葉舌段左下葉支氣管術(shù)后處理 1部分患者(特別是肺功能損害和使用鎮(zhèn)靜劑后的患者)在支氣管鏡檢查后，仍需要持續(xù)吸氧一段時(shí)間。 2一般應(yīng)在2h后才可進(jìn)食、飲水，以免因咽喉仍處于麻醉狀態(tài)而導(dǎo)致誤吸。 3對(duì)于行TBLB的患者，應(yīng)在活檢1 h后進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查，以排除氣胸。 4應(yīng)通過(guò)口頭及書(shū)面形式告知已行TBLB的患者，在離開(kāi)醫(yī)院后仍有發(fā)生氣胸的可能。 5對(duì)使用鎮(zhèn)靜劑的患者，應(yīng)口

9、頭及書(shū)面建議其在24h內(nèi)不要駕車(chē)、簽署法律文件或操作機(jī)械設(shè)備。 6使用鎮(zhèn)靜劑的門(mén)診患者，最好有人陪伴回家。對(duì)于老年人或行TBLB高?；颊撸?dāng)日應(yīng)有人在家中陪夜。 7部分患者在支氣管鏡檢查后，肺巨噬細(xì)胞釋放的某些炎性介質(zhì)可致患者出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱，通常不需要進(jìn)行特別處理，但需與術(shù)后感染進(jìn)行鑒別。 并發(fā)癥及搶救纖支鏡檢查總的說(shuō)來(lái)是十分安全的,但也確有個(gè)別病例因發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥而死亡。并發(fā)癥的發(fā)生率約為013 % ,較嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生率約為011 % ,死亡率約為0101 %。常見(jiàn)的并發(fā)癥及其預(yù)防和處理措施: (1) 纖支鏡檢查室必須配備有效的搶救藥品和器械。 (2) 麻醉藥物過(guò)敏或過(guò)量。丁卡因過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率高于利多卡因,要在正式麻醉之前先用少許藥物噴喉