溫病濕熱證辨治思路

1、溫病濕熱證辨治思路吳智兵中醫(yī)我心中的月亮月朦朧、鳥朦朧今人不見古時月，今月曾經(jīng)照古人我的心充滿惆悵，不為那彎彎的月亮，只為那今天的村莊，還唱著過去的歌謠但愿人長久，千里共嬋娟前言濕熱病證多發(fā)。朱丹溪：“六氣之中，濕熱為病，十居八九濕熱證病機復(fù)雜。薛生白 ：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫，濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱兩合，其病重而速 濕熱證治療矛盾。吳鞠通：“徒清熱那么濕不退，徒祛濕那么熱愈熾一、證候特點以氣分證候為主很少單獨衛(wèi)分證鮮見濕熱入營血，但可化燥化火后深入營血，或氣分濕熱未解而邪熱深入營血。后期既可出現(xiàn)溫病傷陰的表現(xiàn)，有可出現(xiàn)傷陽的表現(xiàn)。二、辨治思路以治熱為主還是以治濕為主分解濕熱治濕為主

2、還是治熱為主？治濕為主還是治熱為主？還應(yīng)考慮哪些因素？濕、熱的偏盛辨濕邪是本邪還是標(biāo)邪多數(shù)情況下應(yīng)以治濕為側(cè)重點病例1：不明原因發(fā)熱伴昏迷患者劉某，女，69歲，湛江人，初診。病歷號：253237 主訴：發(fā)熱5月余，昏迷半月?；颊哂?9年1月初因發(fā)熱、咳嗽、氣促在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院，1周后因慢性腹瀉行腸鏡及活檢后又開始出現(xiàn)低熱37-38，伴畏寒，輕微咳嗽，在當(dāng)?shù)刂委煙o效，2月余后體溫逐漸升高至38以上，多家醫(yī)院住院，多項檢查均不能明確診斷，試用多種治療方法不能緩解，體溫漸升高達40以上，時伴寒戰(zhàn)，5月24日開始昏迷，后出現(xiàn)呼吸心跳暫停，經(jīng)搶救后生命體征不穩(wěn)定轉(zhuǎn)入ICU ，持續(xù)高

3、溫滿體溫表，要求中醫(yī)會診。病例1-中醫(yī)會診患者高熱，神昏，汗多而穢濁，大便稀溏，舌淡紅苔厚膩微黃，脈滑數(shù)。予三石湯合菖蒲郁金湯加減治療，每日一劑，鼻飼2次。三天后，體溫控制在38-39，可停用呼吸機，仍昏迷，要求轉(zhuǎn)我院治療。病例1入院癥見：發(fā)熱，昏迷，時見肌肉抽動，呼吸急促，喉間痰鳴，汗多粘膩，氣管切開插管，留置胃管、尿管。舌淡紅，苔厚濁膩，脈滑數(shù)。體檢：T 38.8 P 127次/分 BP 140/100mmHg R 35次/分 SpO2：98%?；颊叱手?重度昏迷狀態(tài)，雙肺呼吸音粗，滿布鼾音及粗濕啰音。心率127次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。Glasgow評分3分，雙側(cè)瞳孔等

4、大等圓，約，對光反射遲鈍，角膜反射存在，頭眼反射陽性，頸稍硬，四肢肌張力下降，四肢腱反射消失，病理征未引出，疼痛刺激無反響。 病例中醫(yī)診斷:濕溫病濕熱蒙蔽清竅西醫(yī)診斷:1.不明原因發(fā)熱 2.肺部感染3.心肺復(fù)蘇后缺血缺氧性腦病 4.高血壓病2級 極高危。 入院后繼續(xù)以菖蒲郁金湯合三石湯加減，治療約1周效果不顯分析濕熱證的來路，分辨濕邪的標(biāo)本屬性“積濕成熱 “熱從濕中而起，濕不去那么熱不除也 “熱從濕中而出，當(dāng)以濕為本治 熱蒸濕動 “夫諸濕者，濕為土氣，熾熱能生土濕也，濕病本不自生，因于熾熱怫郁，水液不能宣通，即停滯而生水濕也 濕熱本自來病例1-中醫(yī)治療經(jīng)過經(jīng)討論，改以溫化痰濕為主，以小青龍湯、

5、東垣清暑益氣湯加減，效果較著，體溫可下降到38 以下，有時能接近37 ，但時有反復(fù)高燒。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有致病菌感染，給予相應(yīng)抗菌素治療可控制。但仍低熱不退，且反復(fù)發(fā)生感染。7月13日改以甘溫除熱法為主，補中益氣湯加祛痰化濕、活血化瘀之品化裁，配合針灸。如是治療2個月余，病情逐漸恢復(fù)，好轉(zhuǎn)出院。病例1-其它療法對癥支持治療中藥針劑醒腦靜神經(jīng)營養(yǎng)劑腦活素、GM-1促醒劑納洛酮抗菌素病例1-出院時情況9月30日，患者神清，精神可，能簡單對答，無發(fā)熱，時有咳痰，量少。查體：雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕羅音，心率90次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。頸部氣管插管處傷口干潔，愈合良好。對答切題，認(rèn)知功

6、能根本正常，反響稍遲鈍，腦膜刺激征-，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對光反射靈敏，顱神經(jīng)檢查無明顯異常，四肢肌張力增高，雙上肢肌力3級，雙下肢肌力2級。四肢腱反射存在對稱活潑，病理征未引出。建議患者繼續(xù)康復(fù)治療，門診繼續(xù)中醫(yī)治療。 分解濕熱法喻嘉言：“分解濕熱 葉天士：“滲濕于熱下，不與熱相搏、“分消上下之勢薛生白：“當(dāng)三焦分治、“以分利為治 分解濕熱分解濕熱應(yīng)哪些方法聯(lián)合運用？宣通散發(fā)濕郁清解蘊熱驅(qū)濕外出1.宣通散發(fā)濕郁氣化那么濕亦化宣暢氣機宣通肺氣宣上開窗牅之理暢中培燥土之理滲下開溝渠導(dǎo)水勢下行之理關(guān)鍵在于什么？ 再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼那么和解表里之半，此那么

7、分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。1、宣通散發(fā)濕郁濕邪偏重，病偏中上，或初入中道者 杏蔻橘桔等輕苦微辛之品，或香豉、枳殼、郁金等開泄?jié)裥捌⒂谥薪?、膜原者厚樸、草果、半夏、干菖蒲、藿香、生姜等辛開濕熱阻滯肌肉經(jīng)絡(luò)者 防己、苡仁、黃卷、木瓜濕熱阻滯腸道氣機者枳實、檳榔、皂莢、蠶砂 濕熱蒙蔽心包、機竅者石菖蒲、郁金、香豉 尚需根據(jù)不同部位選藥注意不要過于辛散溫燥 調(diào)暢氣機非必使用理氣宣通 1、宣通散發(fā)濕郁應(yīng)注意哪些事項？2、清解蘊熱病偏上焦氣分者梔子、豆豉、連翹、竹葉等清宣發(fā)越以消解 病偏中下焦氣分者苦寒泄降之品，使熱邪下趨 苦降、苦泄 青蒿和黃芩 傷陽“法應(yīng)清涼，然

8、到十分之六七，即不可過于寒涼，恐成功反棄，何以故耶？濕熱一去，陽亦衰微也化燥“苦寒化燥2、清解蘊熱應(yīng)注意哪些事項？3、驅(qū)濕外出驅(qū)邪的目的：減輕病勢、通暢氣機道路對于濕熱證：驅(qū)濕為主 “清理濕邪，氣機升降自安 “濕走氣自和 方法：利尿祛濕、發(fā)汗祛濕、通便祛濕利尿祛濕 “治濕之法，不利小便，非其治也“其用藥總以苦辛寒治濕熱，以苦辛溫治寒濕，概以淡滲佐之“開溝渠以泄之 濕熱在上中下三焦均可使用利尿是治療濕病的大法利尿祛濕防傷陽 “而真陽素虛之人，以為濕熱，恣膽利之，真陽無水維附，頃刻脫離而死矣，此法所不禁中之大禁也 防傷陰應(yīng)注意哪些事項？利尿祛濕濕重者茯苓、豬苓、通草、薏苡仁、大腹皮、澤瀉等熱重滑石

9、、淡竹葉、車前草陰傷者蘆根、白茅根陽虛者溫運為主發(fā)汗祛濕 “汗之那么神昏耳聾，甚那么目瞑不欲言 “濕家大忌發(fā)散，汗之那么變痙厥發(fā)汗不當(dāng)易致如下弊端：其一傷陰，其二傷陽，其三引濕邪上蒙，其四致痙。吳鞠通為什么將發(fā)汗作為濕溫治禁之首？發(fā)汗祛濕“凡治濕病禁發(fā)其汗，而陽郁者不微汗之，轉(zhuǎn)致傷人，醫(yī)之過也 濕熱證發(fā)汗的目的：解除表郁，調(diào)暢氣機為主，驅(qū)逐濕郁為次，起“開窗牅的作用 濕熱證并非一概禁汗?jié)駸嶙C，惡寒無汗，身重頭痛，濕在表分，宜藿香、香薷、羌活、蒼術(shù)皮、薄荷、牛蒡子等味。?濕熱病篇?濕熱證，惡寒發(fā)熱，身重關(guān)節(jié)疼痛，濕在肌肉，不為汗解，宜滑石、大豆黃卷、茯苓皮、蒼術(shù)皮、藿香葉、鮮荷葉、白通草、桔梗等

10、味。?濕熱病篇?濕熱證，胸痞發(fā)熱，肌肉微疼，始終無汗者，腠理暑邪內(nèi)閉。宜六一散一兩，薄荷葉三四分，泡湯調(diào)下即汗解。?濕熱病篇?頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀假設(shè)陰虛，病難速已，名曰濕溫。三仁湯主之。假設(shè)冒雨露，濕留太陰肌表，發(fā)熱自汗，不渴不飲，舌苔灰白粘膩，身雖熱不欲去衣被者，宜解肌和表。如桂枝、秦艽、紫蘇、苓皮、半夏、陳皮、姜衣之屬。發(fā)汗祛濕外感濕熱，邪尚在衛(wèi)表或肌表、或剛由口鼻走中道，表陽受郁時。以微微有汗為度。 “假設(shè)治風(fēng)濕，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也 “此論外感之濕邪，著于肌軀者也，治法原宜于表散，但不可大汗耳，更當(dāng)察其兼癥，假設(shè)兼風(fēng)者，微微散之，兼寒者，佐以溫藥，兼熱者，佐以清藥 發(fā)汗不是非用辛散不可，有時通過調(diào)暢氣機，也能到達此目的。 “有外邪未解，里先結(jié)者，或邪郁未伸，宜從開泄，宣通氣滯，以達歸于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是輕苦微辛，具流動之品可耳。 應(yīng)注意哪些事項？通便祛濕 “下之那么洞泄?jié)裎唇Y(jié)于腸道，下之無益濕邪易困耗中陽，假設(shè)苦寒攻下，中陽更損，遂致洞泄不止。 禁下的理由？通便祛濕濕熱之邪結(jié)于陽明胃與腸道，氣機滯阻，致大便不通或溏垢不爽者濕已完全化熱，燥結(jié)于陽明 “三焦不得從外解，必致成里結(jié)，里結(jié)于何，在陽明胃與腸也，亦須用下法，不可以氣血之分，就不可下也什么情況該下？通便祛濕濕熱證下之目的導(dǎo)邪外出通滯