試談發(fā)熱疾病診斷和治療思路

1、試談發(fā)熱疾病診斷和治療思路發(fā)熱的定義人體正常體溫范圍 平均體溫37.0，波動(dòng)范圍36.2-37.5 早晨6點(diǎn)最低，午后4-6點(diǎn)最高。發(fā)熱定義 口溫高于37.3，肛溫高于37.6，或一日體溫變動(dòng)超過(guò)1.2二、發(fā)熱的機(jī)理產(chǎn)熱器官 安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟， 運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌散熱器官：皮膚、肺對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、 蒸發(fā)。產(chǎn)熱器官、散熱器官均可直接導(dǎo)致發(fā)熱。二、發(fā)熱的機(jī)理下丘腦：體溫調(diào)節(jié)中樞 前部：密集的溫度感受器：散熱 少數(shù)冷覺(jué)感受器：產(chǎn)熱 后部：神經(jīng)“情報(bào)的整合處理部位二、發(fā)熱的機(jī)理人體的大局部發(fā)熱均可能與致熱源作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)外源性致熱源：病毒、支原體、衣原體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、

2、真菌、原蟲(chóng)、抗原抗體復(fù)合物、致熱類(lèi)固醇如尿睪酮、尿酸結(jié)晶等。內(nèi)源性致熱源：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等二、發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的目的： 機(jī)體增加炎性反響、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、創(chuàng)造一個(gè)不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境-機(jī)體克服病理生理狀態(tài)，恢復(fù)健康的一個(gè)手段，是機(jī)體的一種自我保護(hù)機(jī)制。三、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病發(fā)熱性質(zhì)病因疾病感染性發(fā)熱各種病原體（細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體和寄生蟲(chóng)等）急性、慢性全身或局灶感染非感染性發(fā)熱血液病淋巴瘤、惡組、嗜血細(xì)胞綜合征、白血病等變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病

3、等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌、腸癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦損傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)三、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見(jiàn) 感染性疾?。?50% 自身免疫性疾?。?0-30% 惡性腫瘤：10-20% 不明原因發(fā)熱：5-10%三、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病細(xì)菌感染1、全身感染-敗血癥是致病菌或條件致病菌侵入血循環(huán)中生長(zhǎng)繁殖，臨床上以寒戰(zhàn)、高熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛及肝脾腫大為特征，局部可有感染性休克和遷徙性病灶。包括：革蘭陽(yáng)性球菌敗血癥、革蘭陰性桿菌敗血癥、厭氧菌敗血癥、真菌敗血癥。 三、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病

4、-感染性疾病革蘭陽(yáng)性球菌敗血癥病原菌：葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌、肺炎球菌。原發(fā)病灶：皮膚軟組織、呼吸道、靜脈導(dǎo)管等。臨床特征：病前健康，有皮膚軟組織化膿病灶，急起寒戰(zhàn)、高熱等感染中毒病癥，皮疹及遷徙病灶多見(jiàn)。外周血WBC明顯升高，N明顯升高。三、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病革蘭陰性桿菌敗血癥病原菌：大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、假 單胞菌、陰溝腸桿菌、變形桿菌、不動(dòng)桿菌。原發(fā)病灶：泌尿生殖道、腸道、膽道、腹腔、盆腔。臨床特征：有根底病存在，急起寒戰(zhàn)、高熱等感染中毒病癥，早期出現(xiàn)休克。白細(xì)胞總數(shù)增高或正常，但中性粒細(xì)胞升高。三、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病厭氧菌敗血癥病原菌：脆弱類(lèi)桿菌、梭性芽胞

5、桿菌及消化鏈球菌。原發(fā)病灶：盆腔、腹腔為主。臨床特征：有根底病存在，10-40%出現(xiàn)黃疸，易發(fā)生遷徙性病灶及血栓性靜脈炎。三、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病真菌敗血癥病原菌：白色念珠菌，曲霉菌、隱球菌。原發(fā)病灶：腸道、肺部臨床特征：多為院內(nèi)感染，免疫功能低下者、疾病晚期及長(zhǎng)期使用激素，廣譜抗生素者，臨床病癥多為原發(fā)疾病表現(xiàn)所掩蓋。三、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病2、局灶感染 近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當(dāng)大的比例。不同的感染部位又各有相應(yīng)的特點(diǎn)。三、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病膽道感染常有陣發(fā)性畏寒、發(fā)熱，右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進(jìn)食尤其是油膩食物

6、后誘發(fā)或加劇。可發(fā)出現(xiàn)黃疸，但并非其必備表現(xiàn)。影像學(xué)檢查往往提示膽道有炎癥、結(jié)石。三、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病肝膿腫 畏寒、發(fā)熱、全身不適等感染中毒病癥，肝區(qū)疼痛、局部明顯壓痛及叩擊痛，肋間隙水腫。外周血WBC升高，N升高。往往經(jīng)影像學(xué)檢查而證實(shí)。三、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病膈下膿腫 以右側(cè)居多，病人常感患側(cè)上腹有搏動(dòng)性疼痛，胸廓運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇，并可向同側(cè)肩部放射。有時(shí)可出現(xiàn)膈肌刺激征，局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫。結(jié)合影像學(xué)檢查或穿刺可明確診斷。三、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病感染性心內(nèi)膜炎 中、長(zhǎng)程發(fā)熱伴感染中毒病癥，心臟可聞及2-3級(jí)以上雜音，貧血、皮膚粘膜可見(jiàn)出血點(diǎn)，

7、可出現(xiàn)心、肺、腎臟、胃腸道栓塞的表現(xiàn)，脾腫大。外周血WBC升高，N升高，血培養(yǎng)陽(yáng)性等。三、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 包括細(xì)菌性腦膜炎、病毒性腦炎/腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎、寄生蟲(chóng)性腦膜炎等。-專(zhuān)題討論三、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病結(jié)核病結(jié)核病是FUO中最常見(jiàn)的全身性感染之一近年來(lái)，國(guó)內(nèi)、外結(jié)核病的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，且結(jié)核耐藥性問(wèn)題也日益鋒利。長(zhǎng)程低熱為主，以晚間或午后發(fā)熱常見(jiàn)，伴消瘦、盜汗、乏力等結(jié)核中毒病癥。ESR升高，PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性、外周血WBC正常。三、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病病毒感染畏寒、寒戰(zhàn)等病癥常較輕或無(wú)自然病程較短，一般不超過(guò)2周乙腦

8、、傳單等除外血白細(xì)胞升高不明顯乙型腦炎、腎綜合征出血熱及傳單、狂犬病等除外臨床確診仍依賴(lài)血清學(xué)檢測(cè)或病原體別離三、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病-結(jié)締組織疾病 包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、風(fēng)濕熱、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等。 診斷往往依賴(lài)病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損害表現(xiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學(xué)檢查。三、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病-結(jié)締組織疾病成人Still病好發(fā)于年輕人，成年后有自愈傾向。臨床表現(xiàn)與敗血癥極為相似，病癥無(wú)特異性。一般以發(fā)熱伴多形性皮疹、關(guān)節(jié)病癥為常見(jiàn)表現(xiàn)，可有頑固而劇烈的咽痛?？垢腥局委煙o(wú)效，糖皮質(zhì)激素治療有特效。診斷應(yīng)慎重，須嚴(yán)格排除感染性疾病的可能。三、常見(jiàn)引起

9、發(fā)熱的疾病-結(jié)締組織疾病藥物熱 較常見(jiàn)的藥物有抗生素、磺胺類(lèi)、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對(duì)氨水楊酸、苯妥英鈉等。 藥物熱多在第二次用藥后89天產(chǎn)生，但也可在第一次用藥后出現(xiàn)。表現(xiàn)為發(fā)熱，可伴有皮疹、淋巴結(jié)腫大、血管神經(jīng)性水腫、周?chē)狤升高。 停用原來(lái)藥物或改用其他藥物后熱度下降，那么藥物熱即可診斷。三、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病-腫瘤疾病長(zhǎng)程低熱為主，可伴乏力、消瘦、貧血等。全身中毒病癥不甚明顯。以淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、白血病、腎上腺瘤、肝臟腫瘤及腸道腫瘤較常見(jiàn)。大多實(shí)體性腫瘤出現(xiàn)發(fā)熱病程較晚，熱度較低。三、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病-腫瘤疾病惡性組織細(xì)胞病病情較惡性淋巴瘤更兇險(xiǎn)，平均病程24個(gè)月以高熱、出血傾

10、向、肝脾腫大脾大尤為明顯、明顯的惡液質(zhì)及外周血三系進(jìn)行性減少為特點(diǎn)確診依賴(lài)多部位反復(fù)骨髓穿刺活檢，查到惡性組織細(xì)胞三、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病-腫瘤疾病淋巴瘤1、發(fā)熱，熱型多不規(guī)那么，多在38-39C之間，局部病人可呈持續(xù)高熱，也可間歇性低熱，少數(shù)有周期熱。2、消瘦：多數(shù)病人有體重減輕的表現(xiàn)。3、盜汗：夜間或入睡后出汗。4、淋巴結(jié)腫大：包括淺表和深部淋巴結(jié)，其特點(diǎn)是腫大的淋巴結(jié)呈進(jìn)行性、無(wú)痛性腫大，質(zhì)硬。四、病史及體查詢問(wèn)要點(diǎn)1、注意起病的緩急、病程長(zhǎng)短、伴隨病癥尤其是感染中毒病癥的輕重。2、是否存在某個(gè)器官、系統(tǒng)感染的表現(xiàn) 咳嗽、咳痰、胸痛-肺部感染 尿頻、尿急、尿痛-泌尿系感染 腹痛、腹瀉、里急

11、后重-腸道感染 頭痛、嘔吐、神志障礙-中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 四、病史及體查詢問(wèn)要點(diǎn)3、在院外治療情況，是否正規(guī)抗感染治療、是否用過(guò)激素及其他非甾體內(nèi)退熱藥。4、是否伴皮疹、肝脾腫大、淺表淋巴結(jié)、深部淋巴結(jié)腫大。五、鑒別要點(diǎn)1、首先要考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病，而不是某些罕見(jiàn)的疾病； 首先要考慮或排除感染性疾病，然后才能考慮非感染性疾??； 首先要考慮器質(zhì)性的疾病，然后才能考慮功能性的因素。五、鑒別要點(diǎn)2、注意發(fā)現(xiàn)“定位線索，對(duì)病因作初步分類(lèi)無(wú)論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見(jiàn)的受累部位，即具有一定特征性的“定位表現(xiàn)。 例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音; 肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛； 膽道感染黃疸、墨菲征； 肺結(jié)核咳嗽、

12、血痰等。五、鑒別要點(diǎn)3、熱程長(zhǎng)短： 發(fā)熱時(shí)間1月者，感染性疾病可能性大，如敗血癥、沙門(mén)菌感染、瘧疾等； 發(fā)熱時(shí)間2周者，病毒感染可能性大，如麻疹、水痘、腮腺炎、流行性出血熱等； 發(fā)熱時(shí)間1月者，要考慮某些特殊的感染性疾病，如結(jié)核、真菌感染、局灶感染及非感染性疾病的可能。五、鑒別要點(diǎn)4、感染中毒病癥： 發(fā)熱伴嚴(yán)重的感染中毒病癥者，急性細(xì)菌感染、病毒感染可能性大； 發(fā)熱但感染中毒病癥不重者，要考慮非感染性疾病如結(jié)締組織疾病、腫瘤等的可能。五、鑒別要點(diǎn)5、發(fā)熱伴皮疹： 伴少量充血性皮疹-沙門(mén)菌屬感染； 伴出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)、瘀斑-敗血癥、流腦； 伴大量充血性皮疹-麻疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥、猩紅熱、藥疹及某些結(jié)締組織疾病。五、鑒別要點(diǎn)6