神經(jīng)科危重癥正確識(shí)別和處理

1、神經(jīng)科危重癥正確識(shí)別和處理一神經(jīng)科危重癥評(píng)估妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)腦出血妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)腦出血神經(jīng)科常見(jiàn)危重癥搶救方案二神經(jīng)科危重癥常見(jiàn)癥候?qū)W三Outline評(píng)估病人危重程度三級(jí)：危重、重癥、輕癥臨床工作中的四條界限氣道呼吸血壓心率瞳孔SaO2喉阻不規(guī)則雙吸氣長(zhǎng)吸氣點(diǎn)頭樣0/060/0 180擴(kuò)大固定對(duì)光 80%瀕死指征極低氧飽和度（ 70%） 瀕死血氧分壓PaO2正常值 ：100 0.33年齡5低氧血癥： 血氧分壓 血氧飽和度 接近 60 90% 50 80% 40次/分或5次/分SaO235%）危重表現(xiàn)胸片超聲心動(dòng)圖CT掃描極危疾病 嚴(yán)重氣道阻塞張力性氣胸瀕死性哮喘嚴(yán)重肺水腫重要檢查呼吸困難

2、體會(huì)體會(huì)最危急的呼吸困難是喉頭梗阻表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難，三凹征，失音病因：喉炎、喉頭水腫（過(guò)敏）、聲帶息肉、誤咽處理：氣管插管、環(huán)夾膜穿刺最常見(jiàn)的呼吸困難是端坐呼吸：常見(jiàn)于急性左心衰竭、哮喘、氣胸易并發(fā)急性肺損傷及ARDS的幾種疾病重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn):意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/分；PaCO260mmHg、PaO2/FiO2300;血壓90/60mmHg;胸片顯示雙側(cè)或多葉受累；或入院24小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大50%；少尿，尿量80歲）病人，初期病情并不嚴(yán)重，但逐步進(jìn)展，最后死亡如初期可能僅是肺部感染，但隨之心力衰竭、呼吸衰竭或腎功衰竭，接踵而來(lái)其原因是老年病人有多器官功能障礙，一旦有誘發(fā)因素，則全面崩潰八、

3、血液病危象HB 30g/L，易引起急性左心衰竭WBC100.0109/L，易發(fā)生顱內(nèi)出血PLT10.0109/L，易發(fā)生嚴(yán)重出血皮膚出血傾向：出血點(diǎn)5mm前兩者表示血管與血小板疾患，后者是凝血機(jī)制障礙發(fā)熱伴瘀斑多為DIC，病情危重，應(yīng)考慮敗血癥九、腹脹容易被忽視“氣脹”：腸麻痹，胃腸功能衰竭，叩診呈鼓音，或稱假性腸梗阻，是多臟器功能衰竭的一部分，有嚴(yán)重的基礎(chǔ)病，或伴有呼吸或循環(huán)功能衰竭，如伴隨腹脹，則應(yīng)考慮胃腸功能衰竭“水脹”：腹腔積液，有移動(dòng)性濁音，常見(jiàn)于壞死性胰腺炎，宮外孕，腹膜炎等壞死性胰腺炎可兩者并存一神經(jīng)科危重癥評(píng)估妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)腦出血妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)腦出血神經(jīng)科常見(jiàn)危重癥搶救

4、方案二神經(jīng)科危重癥常見(jiàn)癥候?qū)W三Outline神經(jīng)病學(xué)第6版（賈建平主編）神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥物治療學(xué)（匡培根主編）神經(jīng)病學(xué)（吳江主編，供8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)）神經(jīng)科常見(jiàn)危重癥急性腦血管病癲癇持續(xù)狀態(tài)昏迷顱內(nèi)壓升高及腦疝呼吸肌麻痹 一、急性腦血管病急救原則出血性以降低顱壓，調(diào)整血壓，防治繼續(xù)出血為主；控制腦水腫，防止腦疝；必要時(shí)可手術(shù)治療。缺血性以迅速改變腦部血液供應(yīng)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，保護(hù)缺血半暗帶，清除氧自由基，控制腦水腫。溶栓治療在適合病人中可應(yīng)用。治療原發(fā)病，防止呼吸循環(huán)衰竭及其它合并癥急救程序保持安靜、臥床休息，盡可能避免搬動(dòng)病人，嚴(yán)密觀察病情。保持呼吸道暢通，一般鼻導(dǎo)管給氧，及時(shí)吸痰，必

5、要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)。保持營(yíng)養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡，昏迷病人應(yīng)禁食，適量靜脈補(bǔ)液。注意防止感染（肺部及泌尿系感染），有感染時(shí)盡早應(yīng)用抗菌素。腦出血正確使用脫水劑：控制顱內(nèi)壓，減輕腦水腫調(diào)整血壓：無(wú)一定的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)止血藥：對(duì)腦出血者意義不大亞低溫治療：可在臨床當(dāng)中試用外科治療康復(fù)治療：宜盡早進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔出血絕對(duì)臥床46周脫水降顱壓治療，必要時(shí)行腦室引流預(yù)防再出血：6-氨基己酸/氨甲苯酸/立止血預(yù)防血管痙攣：尼莫地平放腦脊液療法：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證手術(shù)治療：包括動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤切除術(shù)和動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)TIA病因治療：高血壓、糖尿病、高脂血癥、血液系統(tǒng)疾病、心律失常等抗血小板聚集抗凝藥物二、癲癇持續(xù)狀態(tài)急

6、救原則：保持穩(wěn)定的生命體征和進(jìn)行心肺功能支持終止呈持續(xù)狀態(tài)的癲癇發(fā)作，減少癲癇發(fā)作對(duì)腦部神經(jīng)元的損害尋找并盡可能根除病因及誘因處理并發(fā)癥處理方法對(duì)癥治療：管理呼吸道，生命征監(jiān)測(cè)，血?dú)?、生化查找誘發(fā)癲癇狀態(tài)的原因并治療有牙關(guān)緊閉者應(yīng)放置牙套建立靜脈通道積極防止并發(fā)癥：腦水腫；預(yù)防性感染；高熱；糾正代謝紊亂，糾正酸中毒，營(yíng)養(yǎng)支持2. 終止發(fā)作：地西泮地西泮加苯妥英鈉苯妥英鈉10%水合氯醛副醛經(jīng)上述處理，發(fā)作控制后，可使用苯巴比妥，im Q12h，鞏固和維持療效上述方法均無(wú)效者，需按難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)處理難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)是指持續(xù)的癲癇發(fā)作，對(duì)初期的一線藥物地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥等無(wú)效 ，連續(xù)發(fā)

7、作1小時(shí)以上者。如發(fā)作超過(guò)1小時(shí)，體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性被破壞，將引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)許多不可逆損害，因而難治性癲癇狀態(tài)治療的首要任務(wù)是迅速終止發(fā)作。藥物選擇異戊巴比妥：是治療難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)療法用法：成人每次，14歲的兒童每次0.1 g，大于4歲的兒童每次，用注射用水稀釋后緩慢靜注，每分鐘不超過(guò)100 mg不良反應(yīng)：低血壓、呼吸抑制、復(fù)蘇延遲。使用中往往需行氣管插管，機(jī)械通氣來(lái)保證生命體征的穩(wěn)定。2. 咪達(dá)唑侖：起效快，15分鐘出現(xiàn)藥理學(xué)效應(yīng)，515分鐘出現(xiàn)抗癲癇作用，使用方便，對(duì)血壓和呼吸抑制作用比傳統(tǒng)藥物小。近年來(lái)，已廣泛替代異戊巴比妥，有成為治療難治性癲癇狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)療法的趨勢(shì)。用法：為首劑

8、靜注，然后按0.6mg /（Kgh）靜滴維持。新生兒可按（Kgh）維持靜脈滴注。3. 丙泊酚：是一種非巴比妥類的短效靜脈用麻醉劑，能明顯增強(qiáng)GABA能神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，可在幾秒鐘終止癲癇發(fā)作和腦電圖上的癇性放電，平均起效時(shí)間建議劑量12mg/kg靜注，續(xù)之以210mg/（Kgh）持續(xù)靜滴維持不良反應(yīng)：使用24小時(shí)，可能出現(xiàn)橫紋肌溶解、難治性低氧血癥、酸中毒、心衰等。三、昏迷急救原則：盡快明確診斷，及時(shí)病因治療注意全身支持及對(duì)癥治療防治并發(fā)癥處理方法氣道管理應(yīng)立即輸液以保證入量和給藥途徑注意在輸入葡萄糖之前一定要先查血糖和其他血液化學(xué)成分保持酸堿、滲透壓和電解質(zhì)平衡應(yīng)及時(shí)作血、尿、傷口或咽試子培養(yǎng)

9、意識(shí)障礙或昏迷病人多伴有或繼發(fā)腦水腫，脫水療法很重要代謝性腦病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病都可能引起抽搐發(fā)作，必須及時(shí)處理意識(shí)障礙病人有時(shí)會(huì)發(fā)生傷人或自傷行為，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)給予抗精神病藥預(yù)防吸入性肺炎、泌尿系感染或褥瘡營(yíng)養(yǎng)主持促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥(a)大腦鐮下疝 （扣帶回疝）(b)小腦幕裂孔疝 （顳葉溝回疝）(c)枕骨大孔疝 （小腦扁桃體疝）(d)小腦幕裂孔上疝（小腦蚓部疝）(e)蝶骨嵴疝四、顱內(nèi)壓升高及腦疝一般處理：臥床，避免頸部扭曲和胸部受壓密切觀察生命體征，有條件者行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)注意電解質(zhì)補(bǔ)充及酸堿失衡及時(shí)對(duì)癥處理：疼痛、煩躁、發(fā)熱、劇咳、尿便不暢、抽搐等病因治療：切除顱內(nèi)腫瘤、清除顱內(nèi)血腫、控制感染等3. 降低顱內(nèi)壓脫水降顱壓：甘露醇、甘油果糖、呋塞米腎上腺皮質(zhì)激素：應(yīng)盡早使用；宜短期使用；