支氣管哮喘臨床治療策略與用藥指導指南

1、支氣管哮喘臨床治療策略與用藥指導指南哮喘是一種什么樣的疾??？哮喘病人正常人氣道炎癥正常人哮喘患者哮喘定義的內(nèi)在機理危險因素(造成哮喘發(fā)生)炎癥氣道高反應性氣流受限危險因素(造成哮喘急性發(fā)作)癥狀GINA 2002急性炎癥 慢性炎癥 結構改變 急性炎癥激素治療的應答狀況時間哮喘炎癥過程Barnes PJInflammationAirwayHyperresponsivenessAsthma SymptomsAirwayRemodeling？哮喘治療 脫離變應原 藥物治療 急性發(fā)作期治療 長期治療與教育變應原特異性免疫療法（SIT）可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應性遠效療效和安全性變應原制劑的標準化哮

2、喘患者嚴格的環(huán)境控制每日規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素抗炎治療哮喘治療藥物 控制性藥物（抗炎藥物） 吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS） 白三烯受體拮抗劑 緩解性藥物（支氣管舒張劑） 受體激動劑 茶堿類 抗膽堿類80-90%咽下口咽部10 - 20 % 在肺部沉積在 肺 部 吸 收部分吸收胃腸吸收經(jīng)“首過效應”失活全身循環(huán)全身性副作用吸入糖皮質(zhì)激素的代謝途徑吸入激素：臨床效益改善肺功能緩解哮喘癥狀減少哮喘發(fā)作的頻率降低住院率減少死亡吸入激素每年使用的數(shù)量（罐）哮喘死亡率（） 01234567891011120Suissa S et al. N Engl J Med 2000; 343: 3326降低哮喘死亡與住院率

3、Patients entitled to drug cost reimbursement, asthma death rate and days in hospital in Finland82848688909294960100200300Year1981 = index 100Death rate Days in hospitalAsthmatic patientsin the populationHaahtela, 1999吸入型GCS藥代學和藥理學特點比較糖皮質(zhì)激素 藥物低劑量（g）中劑量（g）高劑量（g）二丙酸倍氯米松2005005001 0001 000布地奈德2004004008

4、00800丙酸氟替卡松100250250500500 常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每日劑量高低與互換關系 用于哮喘治療的全身使用GCS 抗炎藥物使用原則早期用藥(START 研究)長期用藥 阻斷氣道炎癥的發(fā)展 控制癥狀 改善肺功能 降低氣道高反應性 聯(lián)合用藥（如ICS+LABA）Global Initiative for Asthma，2002 支氣管舒張劑2受體激動劑 抗膽堿能藥物茶堿類藥物 2受體激動劑2受體激動劑的分類 起 效 時 間作 用 維 持 時 間短 效長 效速 效沙丁胺醇特布他林非諾特羅丙卡特羅福莫特羅慢 效沙美特羅茶堿類藥物的種類形成復鹽-氨茶堿(Aminophylline)茶堿與

5、乙二胺的復鹽,含茶堿77%-83%恩丙茶堿(Enprofylline)茶堿3-甲基換成3-丙基較強的抗炎作用無拮抗腺苷作用支氣管舒張作用較茶堿強5倍對中樞及心血管影響小 長效 較茶堿安全茶堿類藥物的種類不同基團取代N-7位的衍生物-二羥丙茶堿(Diprophylline,喘定,甘油茶堿)二羥丙基胃刺激性小 心臟興奮作用弱 支氣管舒張作用較氨茶堿弱 口服生物利用度低-多索茶堿(Doxofylline)1,3二氧環(huán)戊基-2-甲基支氣管平滑肌的舒張作用是氨茶堿的10-15倍鎮(zhèn)咳作用較強對胃腸道、中樞、心血管影響小1988年意大利上市(Ansimar)我國1998年上市(安賽瑪、樞維新)茶堿類藥物作用

6、的重新評價一、舒張支氣管平滑肌二、拮抗氣道炎癥抑制炎癥介質(zhì)的釋放和活性抑制炎癥細胞的活性三、免疫調(diào)節(jié)作用四、改善氣道粘膜纖毛輸送能力五、增加膈肌收縮力，改善通氣功能 茶堿類藥物茶堿有效治療濃度的確定（515mg/l）支氣管舒張劑兼有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用控釋或緩釋制劑新一代藥物-多索茶堿(Doxofyllin)主張小劑量茶堿口服并用吸入糖皮質(zhì)激素治療哮喘白三烯調(diào)節(jié)劑半胱氨酰白三烯受體拮抗劑5-脂氧化酶抑制劑 白三烯受體拮抗劑在哮喘治療中的地位可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。但其作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素。作為聯(lián)合治療中的一種藥物，可減少中重度持續(xù)哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激

7、素的劑量，并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效。尤適用于阿司匹林過敏性哮喘和運動性哮喘患者的治療。哮喘治療藥物的給藥途徑吸入治療的優(yōu)點作用直接藥物劑量小副作用小 事半功倍吸入療法的方法定量氣霧劑定量氣霧劑+儲霧罐干粉劑霧化溶液吸入劑手撳式定量氣霧劑沙丁胺醇 100200g特布他林 250500g壓力定量氣霧吸入器Metered Dose Inhaler (MDI)粉狀藥物懸浮液的推進外持裝置配藥皿氣霧需要病人控制溶液持續(xù)霧化吸氣沙丁胺醇 特布他林 5mg/2ml 霧化器(Nebulizer) 優(yōu)點使用快捷，攜帶方便操作較MDI更容易吸氣啟動無需拋射劑，不含CFC可使用純藥物干粉吸入器新型干粉吸

8、入裝置-準納器螺旋通道旋轉底座干燥劑貯存空氣進口劑量計算器空氣進口都保抵 制！打假!哮喘的治療治療目標長期治療方案的確定急性發(fā)作期的治療妊娠期哮喘的治療200019851980吸入性糖皮質(zhì)激素1972沙丁胺醇1968聯(lián)合治療19951990長效 2 受體激動劑短效2 受體激動劑大量應用支氣管痙攣炎癥 重塑1975吸入性糖皮質(zhì)激素應用增多 哮喘藥物治療進展治療目標有效控制急性發(fā)作癥狀，并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀。防止哮喘的加重。盡可能使肺功能維持在接近正常水平。保持正?；顒樱òㄟ\動）的能力。避免哮喘藥物的不良反應。防止發(fā)生不可逆的氣流受限。防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。長期治療方案的確定

9、分級治療的（升降級）原則吸入糖皮質(zhì)激素作為每日控制治療的一線藥物中重度持續(xù)哮喘患者應聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2激動劑階梯式分級治療方案 為什么要推薦階梯式分級治療方案？ 階梯式分級治療方案的目標 何謂升級治療、降級治療？為什么要推薦階梯式分級治療方案 不同的哮喘患者病情嚴重程度不同 同一哮喘患者在不同時期病情嚴重程度也不同階梯式分級治療方案的目標 使用盡可能少的藥物而達到理想控制哮喘升級治療指用藥的數(shù)量和次數(shù)在哮喘惡化時增加 如果在采用階梯式治療方案過程中，患者用藥正確（使用方法和須從性），但哮喘控制不佳或目前所處的級別治療沒有達到理想控制哮喘，應向上調(diào)整至較高治療級別。當患者有下列情況時，意

10、味著哮喘控制失?。?咳嗽，喘息或呼吸困難癥狀頻繁出現(xiàn)； 短效2激動劑的使用增加； PEF變異率增加。降級治療指用藥的劑量和次數(shù)在哮喘得到控制后減少 如果哮喘控制穩(wěn)定持續(xù)約3個月，就可以考慮減少治療即降級治療。益處：減少藥物的副作用； 患者更容易堅持治療方案。注意：治療性減藥要逐步進行； 嚴密觀察癥狀、體征和肺功能。長期治療方案的確定嚴重度每天控制治療藥物其它治療選擇第1級間歇狀態(tài) 不必第2級輕度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素( 500g BDP或相當劑量其他吸入激素) 緩釋茶堿，或 色甘酸鈉，或 白三烯調(diào)節(jié)劑第3級中度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素(2001000g BDP或相當劑量其他吸入激素)，聯(lián)合吸入長效2

11、激動劑 吸入糖皮質(zhì)激素( 5001000 g BDP或相當劑量)，合用緩釋茶堿，或 吸入糖皮質(zhì)激素( 5001000 g BDP或相當劑量)，合用口服長效2激動劑，或 吸入大劑量糖皮質(zhì)激素( 1000g BDP或相當劑量)，或 吸入糖皮質(zhì)激素( 5001000 g BDP或相當劑量)，合用白三烯調(diào)節(jié)劑第4級重度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素( 1000 g BDP或相當劑量其他吸入激素)，聯(lián)合吸入長效2激動劑，需要時可再增加1種或1種以上下列藥物： 緩釋茶堿 白三烯調(diào)節(jié)劑 長效口服2激動劑 口服糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素防止和逆轉2-受體下調(diào)，增強兒茶酚胺 對2-受體的作用 2-受體激動劑活化糖皮質(zhì)激素受體

12、，加速糖皮質(zhì)激 素受體核轉移 二者具有協(xié)同及互補作用，是治療哮喘的優(yōu)良組合糖皮質(zhì)激素與2-受體激動劑的相互作用ICS+LABA聯(lián)合治療的合理性平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑支氣管狹窄氣道高反應性平滑肌增生炎性介質(zhì)釋放炎癥細胞的浸潤/活化血管滲漏增加，粘膜水腫炎性介質(zhì)釋放上皮損傷增生基底膜增厚及結構細胞增殖哮喘癥狀/病情加重氟替卡松ICS 沙美特羅 LABAJohnson. Curr Allergy Clin Immunol 2002哮喘控制的標準最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀。哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少。無需因哮喘而急診。 最少（或最好不）按需使用2激動劑。沒有活動（包括運動）限制。PEF晝

13、夜變異率20%。PEF正?；蚪咏?。最少或沒有藥物不良反應?？刂扑降姆旨?任何急性加重出現(xiàn)均應重新評估維持治療，以確保治療足夠達到控制哮喘 任意一周內(nèi)的一次惡化即可認為該周內(nèi)哮喘未得到控制 對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項可靠的測試指標臨床特征控制（包括以下各項）控制（滿足以下所有條件）部分控制（任何1周內(nèi)出現(xiàn)以下1-2項特征）未控制(在任何1周內(nèi))日間癥狀無(或2次/周)2次/周出現(xiàn) 3項的部分控制特征活動受限無有夜間癥狀/覺醒無有需要使用緩解藥物的次數(shù)無(或2次/周)2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常或正常預計值/本人最佳值的80%正常預計值(或本人最佳值)的80%急性發(fā)作

14、無1次/年*任1周內(nèi)有1次支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志 完全控制哮喘加吸入長效 2激動劑加倍劑量吸入激素加緩釋茶堿加抗白三烯藥物 傳統(tǒng)認為：吸入低劑量激素+SABAGINA2002治療級別123452006 GINA哮喘教育環(huán)境因素控制按需使用速效2 激動劑 按需使用速效2激動劑 控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種 或1種以上增加1種 或1種以上低劑量ICS低劑量ICS長效2激動劑中高劑量ICS長效2激動劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS緩釋茶堿哮喘急性發(fā)作：及時合理治療的重要性提高治療的效果避

15、免在短時間內(nèi)惡化減少住院，甚至氣管插管、機械通氣避免哮喘死亡哮喘急性發(fā)作：重要的醫(yī)療措施嚴密觀察病情與治療后的反應積極使用支氣管舒張劑有指征時：及時使用全身激素吸氧（有需要時）做好人工通氣的準備哮喘急性發(fā)作：聯(lián)合用藥的重要性最大程度緩解支氣管痙攣通過多途徑：控制哮喘的發(fā)病環(huán)節(jié)提高療效減少不良反應過量使用單一成份藥物會增加副作用發(fā)生吸入支氣管舒張劑：最有效的第一線緩解癥狀的治療353025201510 5 0012345678時間(小時)FEV1改善率%聯(lián)合用藥沙丁胺醇異丙托溴銨初始病情評估 病史、體檢、檢查結果 ( 聽診、輔助呼吸肌的活動、心率、呼吸頻率、PEF或FEV1、氧飽和度、動脈血氣分

16、析和其它檢查 )起始治療 吸入短效2激動劑，通常采用霧化法，每20 min 吸入一個劑量，共1 h 吸氧使氧飽和度90% (兒童95%)若癥狀不能迅速緩解，或患者最近已服用糖皮質(zhì)激素，或急性發(fā)作的癥狀嚴重， 可全身用糖皮質(zhì)激素 禁忌使用鎮(zhèn)靜藥再次病情評估需要時重復體檢、PEF、氧飽和度等急性發(fā)作期的治療中度發(fā)作 PEF為預計值或個人最佳值的60%80% 體檢：中等度癥狀、輔助呼吸肌活動 每60 min霧化吸入2激動劑和抗膽堿能藥物 考慮使用糖皮質(zhì)激素 持續(xù)治療13 h，病情有所改善嚴重發(fā)作 PEF70% 沒有呼吸窘迫 氧飽和度90% (兒童95%)12 h內(nèi)療效不完全 病史：高危患者 體檢：癥

17、狀輕中度 PEF70% 氧飽和度沒有改善1 h內(nèi)療效差 病史：高?；颊?體檢：癥狀嚴重，嗜睡，意識模糊 PEF45 mmHg PaO2預計值或個人最佳值的60%, 并用口服或吸入藥物維持住重癥監(jiān)護病房 如果612 h內(nèi)無改善，則轉入ICU改善沒有改善急性發(fā)作的醫(yī)院治療妊娠期哮喘的治療基本原則一方面必須選擇有效藥物解除支氣管痙攣，控制癥狀；另一方面又不致危害胎兒。臨床醫(yī)師往往過分地強調(diào)了妊娠期間用藥治療可能對胎兒產(chǎn)生的有害作用，而忽視了哮喘本身對孕婦及胎兒生長發(fā)育的不利影響。妊娠期間應用藥物控制哮喘十分必要，應當引起臨床醫(yī)師的重視。藥物致畸作用A類：充分對比研究顯示無危害性。目前尚未有經(jīng)充分研究

18、歸于此類藥物的報導；B類：對人類無明顯危險性。例如間羥舒喘靈、色甘酸鈉、氯苯吡胺等，此類藥物妊娠期應用是安全的；C類：未排除危險性。大部分哮喘藥物因缺乏深入的研究而屬于此類藥物，如茶堿、舒喘靈、間羥異丙基腎上腺素、二丙酸倍氯米松、Flunisolide以及特非那丁等，此類藥物妊娠期間可以應用；藥物致畸作用D類：明顯危險性。此類藥物其治療作用大于潛在危險性，如-腎上腺素能激動劑（去甲腎上腺素、腎上腺素、鹽酸去甲麻黃堿等）、氟羥強地松龍、溴 苯吡胺等，除非病情危急權衡利弊后應用外，一般應避免應用。X類：孕婦禁忌。研究顯示危害性較治療價值為大，如抗代謝及細胞毒性藥物。常用哮喘藥物的選擇大多數(shù)抗組胺藥物是安全的，可以使用?？诜蛭肫べ|(zhì)類固醇藥物治療孕婦哮喘均可產(chǎn)生良好的妊娠效果。妊娠期間哮喘不是激素治療的禁忌癥。常用藥物的選擇孕期全身用藥可選擇強地松、強地松龍、氫化可地松。常用藥物的選擇每日強地松龍以下不會造成危害,病情嚴重時可每日3040mg,連續(xù)沖擊37天,而后以最低維持量隔日或每日一次頓服，并逐漸過渡到以吸入激素替代口服。大劑量、長療程全身應用激素甚至激素依賴,對孕婦及胎兒均十分有害。常用藥物的選擇應避免應用四環(huán)素、氨基糖甙類抗生素、磺胺藥、環(huán)丙氟哌酸以及碘化物；避免應用活病毒疫苗，滅活的病毒疫苗可以使用。免疫