肝硬化病因和診斷

1、 肝硬化 病因和診斷肝硬化（Cirrhosis of Liver）是一種常見的慢性肝病，是由一種或多種病因長期或反復(fù)作用，引起肝臟彌漫性損害。在病理組織學(xué)上有廣泛的肝細(xì)胞變性、壞死、再生及再生結(jié)節(jié)形成，結(jié)締組織增生及纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形、變硬而發(fā)展成為肝硬化。 概念 1.病毒性肝炎 主要為乙型、丙型和丁型病毒 2. 慢性酒精中毒 乙醇、乙醛 3. 非酒精性脂肪性肝炎4.膽汁淤積5. 肝靜脈回流受阻 慢性心衰、縮窄性心包炎 、 Budd chiari綜合癥病因 6. 遺傳代謝性疾病 肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積） 血色?。ㄨF質(zhì)沉著） 1-抗胰蛋白酶缺乏癥和半乳糖血癥7

2、. 工業(yè)毒物或藥物 四氯化碳、磷、砷 雙醋酚汀、甲基多巴、異煙肼病因 8. 自身免疫性肝炎 9. 血吸蟲病 血吸蟲病性肝纖維化。 10. 隱源性肝硬化 病因 1. 廣泛肝細(xì)胞變性、壞死，肝小葉纖維支 架塌陷。2.殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列再生。3.自匯管區(qū)和肝包膜有大量纖維結(jié)締組織 增生，形成纖維束(纖維間隔)，包繞再 生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割假小葉4. 不良結(jié)局： 嚴(yán)重的肝血循環(huán)障礙。發(fā)病機(jī)制 結(jié)節(jié)分型 1. 小結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)3mm）性肝硬化：最為常見。2. 大結(jié)節(jié)(結(jié)節(jié)35mm)性肝硬化3. 大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化：此型亦很常見。4. 不完全分隔性肝硬化: 又稱再生結(jié)節(jié)不 明顯性肝硬化。此型病

3、因在我國為血吸 蟲病病理 小結(jié)節(jié)性肝硬化顯示肝表面呈彌漫的顆粒狀或結(jié)節(jié)狀大結(jié)節(jié)性肝硬化顯示肝表面呈較粗大的結(jié)節(jié)狀 小結(jié)節(jié)性肝硬化（大體病理切面觀）大結(jié)節(jié)性肝硬化（大體病理切面觀）其他器官病理改變：1. 門體側(cè)支循環(huán)開放，2. 脾腫大，3. 門脈高壓性胃病。4. 肝肺綜合征。5. 睪丸或卵巢、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)等 常有萎縮和退行性變。病理生理 病理生理腹水形成機(jī)制：1 .門靜脈壓升高2 .血漿膠體滲透壓下降3.有效血容量不足4.其他因素 心房鈉尿肽相對(duì)不足或敏感性下降;抗利尿激素分泌增加一、肝功能減退 最早為乏力、納差、腹張。 內(nèi)分泌：性腺（性功能、蜘蛛痣、肝掌） 腎上腺皮質(zhì)（面色灰暗、醛固酮

4、、ADH) 血液系統(tǒng)：出血傾向、三系減少 代謝：骨質(zhì)疏松、血糖異常臨床表現(xiàn) 二、門靜脈高壓征門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)： 脾大 腹水(甚至胸水）（門脈壓300mmH2O、白蛋白711L、繼發(fā)性醛固酮增多、抗 利尿激素分泌增多、腎血流量減少） 側(cè)支循環(huán)的建立和開放 （門靜脈壓力200mmH2O）臨床表現(xiàn) 二、門靜脈高壓征發(fā)生機(jī)制： 門靜脈血流量增多（前向血流學(xué)說） 門靜脈系統(tǒng)阻力增加（后向血流學(xué)說） 臨床表現(xiàn) 一、上消化道出血 最常見，病死率很高。 大量嘔血或黑糞休克或誘發(fā)肝性腦病 病因 食管、胃底靜脈曲張破裂 急性胃粘膜糜爛 消化性潰瘍 鑒別需作內(nèi)鏡檢查。 并發(fā)癥 二、肝性腦病 最嚴(yán)重，最常見

5、的死因并發(fā)癥 三、感染 原發(fā)性腹膜炎 1. 普通型 2. 休克型 3. 頑固性腹水型 4. 肝昏迷型 5. 無癥狀型肺炎、膽道感染、敗血癥等并發(fā)癥 四、肝腎綜合征 少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉。腎臟縮血管物質(zhì)增多（交感興奮 、血栓素A2/前列腺素 、RAS 、內(nèi)毒素血癥、白三烯 、門脈-腎血管反射 ）五、肝肺綜合征嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥組成三聯(lián)征。并發(fā)癥 六、原發(fā)性肝癌多在大結(jié)節(jié)性或大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生短期內(nèi)肝迅速增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊或腹水呈血性等甲胎蛋白增高 并發(fā)癥 七、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鈉血癥原發(fā)性低鈉：長期鈉攝入不足稀釋性低鈉：長期利尿

6、或大量放腹水導(dǎo)致鈉丟失、抗利尿激素增多致水潴留超過鈉潴留低鉀低氯血癥攝入不足、嘔吐腹瀉、長期應(yīng)用利尿劑或高滲葡萄糖液、繼發(fā)性醛固酮增多等代謝性堿中毒 （低鉀低氯血癥）八、門靜脈血栓形成并發(fā)癥 一、血常規(guī) 在代償期多正常 失代償期有輕重不等的貧血 脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少二、尿常現(xiàn) 代償期一般無變化 有時(shí)可見膽紅素、尿膽原增加 偶有蛋白、管型和血尿?qū)嶒?yàn)室檢查 三、肝功能試驗(yàn) 血清膽紅素有不同程度增高轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）常有輕、中度增高白蛋白降低、球蛋白增高，-球蛋白增高。凝血酶原時(shí)間不同程度延長肝儲(chǔ)備功能試驗(yàn):如氨基比林、吲哚菁綠 （ICG）清除試驗(yàn)，不同程度的儲(chǔ)留。膽固醇酯；血清

7、血型前膠原肽（PP）、透 明質(zhì)酸、板層素 實(shí)驗(yàn)室檢查 四、免疫功能檢查細(xì)胞免疫 半數(shù)以上的患者 T淋巴細(xì)胞數(shù)低于正常體液免疫 免疫球蛋白 IgG、lgA均可增高 一般以 lgG增高最為顯著，與 -球蛋白的 升高相平行。實(shí)驗(yàn)室檢查 四、免疫功能檢查非特異性自身抗體（部分患者） 抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體等; 病毒標(biāo)記（乙肝、丙肝標(biāo)記物）實(shí)驗(yàn)室檢查 五、腹水檢查 一般為漏出液并發(fā)自發(fā)性腹膜炎： 白細(xì)胞數(shù)增多，常在500106L以上 多形核白細(xì)胞（PMN）計(jì)數(shù)50% 細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)并發(fā)結(jié)核性腹膜炎時(shí)：以淋巴細(xì)胞為主腹水呈血性：高度懷疑癌變，宜作細(xì)胞學(xué)檢 查及甲胎蛋白測定實(shí)驗(yàn)室檢查

8、X線檢查食管靜脈曲張: 蟲蝕樣、蚯蚓狀胃底靜脈曲張： 菊花樣 影像學(xué)檢查CT和MRI檢查可顯示肝、脾大、腹水，尚可發(fā)現(xiàn)有無 癌變。一般為漏出液影像學(xué)檢查超聲顯像 肝臟質(zhì)地、門靜脈主干及脾靜脈寬度、脾厚 超聲多普勒能檢測門靜脈的血流速度、方向 和血流量。影像學(xué)檢查可直接觀看并發(fā)上消化道出血時(shí)可判明出血部位和病因可進(jìn)行止血治療內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡檢查 正常食管內(nèi)鏡像中度食管靜脈曲張重度食管靜脈曲張 疑難病例若見有假小葉形成，可確診為肝硬化。肝穿刺活組織檢查 可直接觀察肝、牌等改變，可用撥棒感觸其硬度直視下對(duì)病變明顯處作穿刺活組織檢查腹腔鏡檢查一、診斷 肝硬化的主要診斷依據(jù)是 有肝功能減退和門靜脈高壓癥的

9、 臨床表現(xiàn)； 有病毒性肝炎、長期飲酒等有關(guān) 病史； 肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感； 肝功能試驗(yàn)常有陽性發(fā)現(xiàn)； 肝活組織檢查見假小葉形成。診斷與鑒別診斷二、鑒別診斷（一）與表現(xiàn)為肝大的疾病鑒別 主要有慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、血吸蟲病、華支睪吸蟲病、肝包蟲病，某些累及肝的代謝疾病和血液病等。（二）與引起腹水、腹部脹大疾病鑒別 如結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎、腹腔內(nèi)腫瘤和巨大卵巢囊腫等。 診斷與鑒別診斷二、鑒別診斷（三）與肝硬化并發(fā)癥的鑒別 上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等鑒別；肝性腦?。旱脱恰⒛蚨景Y、糖尿病酮癥酸中毒等鑒別；肝腎綜合征：慢性腎小球腎炎、急性腎小管壞死等鑒別。

10、診斷與鑒別診斷 本病無特效治療，關(guān)鍵在于早期診斷。 針對(duì)病因和加強(qiáng)一般治療，使病情緩解及延長其代償期； 對(duì)失代償期患者：主要是對(duì)癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥。治 療一、一般治療（一）休息（二）飲食 高熱量、高蛋白質(zhì)和維生素豐富、易消化 脂肪含量不宜過多，但不必限制過嚴(yán) 肝性腦病先兆應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì) 腹水應(yīng)少鹽或無鹽 禁酒及避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物，禁用損害肝臟的藥物 治 療（三）支持治療 靜脈輸入高滲葡萄糖液以補(bǔ)充熱量 輸液中可加入維生素C、胰島素、氯化鉀等 支鏈氨基酸、白蛋白或鮮血 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，病情較重者應(yīng)用復(fù)方氨基酸二、藥物治療 目前尚無特效藥，不宜濫用藥物， 保肝：水飛薊

11、賓2片tid; 秋水仙堿1mg bid，每周服藥5天。中醫(yī)藥治療：能改善癥狀和肝功能。 治 療三、腹水的治療 基本措施應(yīng)著重于改善肝臟功能（休息、加強(qiáng)營養(yǎng)及支持療法等）。在此基礎(chǔ)上，腹水的治療可采取以下方法：（一）限制鈉、水的攝入 每日攝入鈉鹽500800mg（氯化鈉）；進(jìn)水量限制在1000mld左右（顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在 500ml以內(nèi)）。 治 療三、腹水的治療 （二）利尿劑 原則：緩和、聯(lián)合、間歇、交替用藥。 螺內(nèi)酯（安體舒通）100mgd 呋塞米（速尿） 40mg d螺內(nèi)酯：呋塞米 = 100mg：40mg（最大劑量為 4倍的量） 每一天減輕體重為宜（對(duì)無肢體水腫者） 利尿劑治療效果

12、不佳時(shí)，可用中藥或口服甘露醇 治 療三、腹水的治療 （三）放腹水 條件：高度腹水影響心肺功能；高度腹水壓迫腎靜脈影響血液回流；并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，須進(jìn)行腹腔沖洗時(shí)。放腹水加輸注白蛋白 每日或每周3次，每次在40006000ml（可達(dá)10000ml）， 同時(shí)靜脈輸注白蛋白40g，可縮短住院時(shí)間，且并發(fā)癥少。 治 療（四）提高血漿膠體滲透壓 鮮血或白蛋白 改善機(jī)體一般情況、恢復(fù)肝功能、促進(jìn)腹水的消退。（五）腹水濃縮回輸 是治療難治性腹水的較好辦法 不良反應(yīng)和并發(fā)癥有發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂等。 治 療三、腹水的治療 （六）腹腔-頸靜脈引流,又稱 Le Veen引流法. 腹水感染或疑為癌性腹水者，不能采

13、用本法。 并發(fā)癥有腹水漏、肺水腫、低鉀血癥、 彌散性血管內(nèi)凝血、感染和硅管堵塞等。 胸導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈吻合術(shù) 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）:創(chuàng)傷小，安全性高 適用于食管靜脈曲張大出血和難治性腹水 易誘發(fā)肝性腦病。治 療三、腹水的治療 目的: 主要是降低門靜脈系壓力和消除脾功能亢進(jìn) 有分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)等 肝功能損害較輕和無并發(fā)癥者，手術(shù)效果較好； 肝功能損害顯著者，手術(shù)效果差。治 療四、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療（一）上消化道出血 應(yīng)采取急救措施 包括：禁食、靜臥、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、迅速補(bǔ)充有效血容量（靜脈輸液、鮮血）以糾正出血性休克采用有效止血措施（詳見第二十章）預(yù)防肝性腦病等。 預(yù)防再出血：可采

14、用硬化療法或靜脈套扎術(shù)及長期服用普萘洛爾治 療五、并發(fā)癥治療（二）自發(fā)性腹膜炎 強(qiáng)調(diào)早期 足量 聯(lián)合 全程應(yīng)用抗菌藥物選用主要針對(duì)革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭 陽性球菌的抗菌藥物：如氨芐西林、頭抱噻肟鈉、頭孢他定等甲硝唑可作厭氧菌的治療選擇23種聯(lián)合應(yīng)用用藥時(shí)間不得少于2周治 療五、并發(fā)癥治療（三）肝性腦病（四）肝腎綜合征:無特效，積極改善肝功能 迅速控制上消化道大出血、感染等誘發(fā)因素； 量出為入，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡； 輸注右旋糖酐、白蛋白或濃縮腹水回輸，在擴(kuò)容基礎(chǔ)上應(yīng)用利尿劑； 血管活性藥如多巴胺、前列腺素I2 重在預(yù)防（避免強(qiáng)烈利尿、單純大量放腹水及服用損害腎功能的藥物等）。治 療五、并發(fā)癥治療 這是近代對(duì)晚期肝硬化的治療新進(jìn)展， 可提高患者的存活率。 1963年人類完成第一例正規(guī)肝移植。 肝移植的生存率不斷在提高。