兒童合理用藥案例分析和處理

1、 1 兒童合理用藥案例分析和處理講座提綱兒童合理用藥案例分析高熱驚厥的處理新生兒黃疸診治中的幾個(gè)問(wèn)題秋季腹瀉的處理 2 兒童合理用藥案例分析目的：通過(guò)案例分析，掌握兒科臨床上常發(fā)生的不合理用藥現(xiàn)象，以引起臨床醫(yī)師的足夠重視合理用藥的原則：明確的適應(yīng)癥、正確的給藥途徑、正確的給藥方法、準(zhǔn)確的給藥劑量、適時(shí)調(diào)整用藥劑量、杜絕藥物配伍禁忌 3 一、兒童合理用藥案例分析- 明確的用藥適應(yīng)癥Case 1患兒，男，2歲主訴：嘔吐2天，腹瀉1天病史：患兒先吐后瀉，大便呈蛋花湯樣，無(wú)膿血，無(wú)腥臭味，約每日10余次入院查體：體溫度，呼吸24次/min，腹軟無(wú)壓痛實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞（WBC）4109/L,中性粒細(xì)

2、胞百分比（NEUT）51.9%，大便示輪狀 病毒陽(yáng)性。 4 一、兒童合理用藥案例分析- 明確的用藥適應(yīng)癥Case 1 分析診斷：秋季腹瀉處方：補(bǔ)液+頭孢孟多酯鈉抗感染+媽咪愛(ài)+鞣酸蛋白Q: 用藥是否合理？有無(wú)問(wèn)題？在哪里？ 5 一、兒童合理用藥案例分析- 明確的用藥適應(yīng)癥Case 1 分析A: 兒童秋季腹瀉主要以輪狀病毒感染引起，除非患兒有細(xì)菌感染的指征，不用使用抗菌藥物。從本病歷提供的信息看，并未找到細(xì)菌感染的依據(jù)，但使用頭孢孟多酯鈉靜點(diǎn)抗感染。從病歷分析，結(jié)合本例情況，認(rèn)為屬于違反抗菌藥物使用原則的處方錯(cuò)誤。Q：是否還有別的問(wèn)題？ 6 一、兒童合理用藥案例分析- 明確的用藥適應(yīng)癥Case

3、2患兒，男 ，1歲11月主訴：腸道不適，嘔吐兩天初步診斷：腸梗阻處方： 1.注射用頭孢哌酮2.0g+5%葡萄糖250ml ivdrip qd 2.慶大霉素注射液8萬(wàn)單位（80mg) +5%葡萄糖250ml ivdrip qd 3.10%氯化鉀5ml+維生素C 0.5g+ +5%葡萄糖250ml ivdrip qd 7 一、兒童合理用藥案例分析- 明確的用藥適應(yīng)癥Case 2 分析Q: 用藥是否合理？有無(wú)問(wèn)題？在哪里？Q： 還有無(wú)別的用藥問(wèn)題？ 8 一、兒童合理用藥案例分析- 明確的用藥適應(yīng)癥Case 2 分析A: 慶大霉素和頭孢哌酮合用屬配伍禁忌.A： 與青霉素也有配伍禁忌，不能與其他藥物同瓶

4、滴注A： 兒童的腎臟組織尚未發(fā)育成熟，本藥容易在體內(nèi)蓄積兒產(chǎn)生毒性反應(yīng)。A: 慶大霉素不能靜脈推注，也不宜皮下給藥，A: 慶大可引起前庭功能損害和聽(tīng)力減退，為減少毒性，維持血藥濃度，每日劑量宜分2-3次給藥。 9 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則用于預(yù)防一種或者兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效，如果目的是在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生

5、的感染可能有效，長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的患者原發(fā)疾病可以治愈或者緩解者，預(yù)防可能有效通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況包括：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤、應(yīng)用腎上腺素皮質(zhì)激素等的患者。二、兒童合理用藥案例分析- 正確的給藥途徑Case 3患兒，男，1個(gè)月查體：流鼻血，四肢瘀點(diǎn)瘀斑。實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血酶原時(shí)間（PT）100s，白陶土部分凝血活酶時(shí)間（KPTT ）100s，血小板 220109/L。 12 二、兒童合理用藥案例分析- 正確的給藥途徑Case 3 分析診斷：維生素K缺乏性出血癥。醫(yī)囑： 維生素K1 2mg iv 出現(xiàn)的問(wèn)題：靜脈用藥后1min 患

6、兒出現(xiàn)呼吸急促、喘憋，15min 后出現(xiàn)紅色皮疹，立即給予吸氧，大約半小時(shí)后患兒癥狀消失Q: 用藥有無(wú)問(wèn)題？問(wèn)題在哪里？ 為什么？ 是藥物不良反應(yīng)嗎？ 13 二、兒童合理用藥案例分析- 正確的給藥途徑Case 3 用分析A: 維生素K1一般采用肌內(nèi)或者皮下注射給藥途徑，特殊情況下患者可使用靜脈注射。靜脈注射時(shí)宜緩慢，給藥速度不應(yīng)超過(guò)1mg/min；靜脈過(guò)快（超過(guò)5mg/min）可以引起局部潮紅、出汗、支氣管痙攣、心動(dòng)過(guò)速、低血壓等A：藥物不良反應(yīng)是：合格藥品在正常用法用用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或者意外的有害反應(yīng)，排除用藥用量、用藥不當(dāng)所致的藥物反應(yīng)。A：結(jié)合本病例不是藥物不良反應(yīng)，而屬于錯(cuò)

7、誤的給藥途徑。 14 二、兒童合理用藥案例分析- 正確的給藥途徑Case 4患兒，男，3歲主訴：抽搐、嘔吐泡沫3分鐘診斷：癲癇醫(yī)囑：安定肌肉注射 5mgQ : 用藥有無(wú)問(wèn)題？在哪里？ 為什么？A： 安定含有甲醇，可以引起臀部肌肉攣縮，出生30天-5歲的小兒以靜脈為宜，本品禁用于小兒肌肉注射 15 二、兒童合理用藥案例分析- 正確的給藥途徑Case 4 分析A： 安定含有甲醇，可以引起臀部肌肉攣縮，出生30天-5歲的小兒以靜脈為宜，本品禁用于小兒肌肉注射 16 三、兒童合理用藥案例分析- 正確的給藥方法Case 5 患兒：女，12歲。主訴： 疲乏、無(wú)力，顏面蒼白近2月診斷：巨幼紅細(xì)胞性貧血醫(yī)囑：

8、鹽水50ml+ 甲鈷胺注射液（維生素B12）0.5ml ivdrip qdQ: 用藥有無(wú)問(wèn)題？在哪里？ 為什么？ 17 三、兒童合理用藥案例分析- 正確的給藥方法Case 5 用藥分析A：甲鈷胺注射液性質(zhì)不穩(wěn)定，見(jiàn)光容易分解，要求現(xiàn)取現(xiàn)用，而且使用過(guò)程中應(yīng)當(dāng)避光，不能采用靜脈滴注的給藥方式，只能肌注或者靜注（IV）A: 給藥方法不當(dāng) 18 三、兒童合理用藥案例分析- 正確的給藥方法Case 6 患兒，男，4歲診斷：上呼吸道感染；醫(yī)囑：肺炎合劑20ml，一日3次；阿司匹林泡騰片200mg/次，需要事服。家長(zhǎng)回家后將阿司匹林泡騰片掰成四份，讓患兒配合白開(kāi)水吞服，造成患兒惡心、上腹部不適。Q: 用藥

9、有無(wú)問(wèn)題？在哪里？ 為什么？ 19 三、兒童合理用藥案例分析- 正確的給藥方法Case 6 用藥分析A：由于對(duì)胃的刺激，阿司匹林一般被制成腸溶片，用水沖服。在用于發(fā)熱或者鎮(zhèn)疼時(shí)，為迅速發(fā)揮作用可制成泡騰片，用溫開(kāi)水溶解后服用。A: 泡騰片中檸檬酸鈉的緩沖作用以及碳酸氫鈉的中和作用降低了阿司匹林對(duì)胃腸道的刺激。而本案中患兒家長(zhǎng)的讓患兒吞服藥物，顯然錯(cuò)誤。A: 對(duì)于某些特殊用法的藥物，須叮囑患兒家長(zhǎng)用藥注意事項(xiàng)，以免發(fā)生不必要的不良反應(yīng) 20 三、兒童合理用藥案例分析- 正確的給藥方法Case 7 患兒， 女，3 歲 主訴：咳喘3天診斷：哮喘發(fā)作期；R： 1. 布地奈德氣霧劑 200 微克 吸入

10、tid 2. 1周后門(mén)診復(fù)診Q: 一周后患兒復(fù)診，仍然喘息、咳嗽明顯，問(wèn)用藥有無(wú)問(wèn)題？在哪里？ 為什么？ 21 三、兒童合理用藥案例分析- 正確的給藥方法Case 7 問(wèn)題分析A：經(jīng)詢問(wèn)患兒家屬發(fā)現(xiàn)，患兒按照成人和大人的吸入方式使用激素裝置，并未使用儲(chǔ)霧罐，導(dǎo)致激素吸入不足，哮喘控制不理想。A: 對(duì)于有特殊使用方法的特殊藥物，應(yīng)該規(guī)范用藥交代的內(nèi)容，以保證患兒正確、安全的用藥，以取得理想的療效。 22 四、兒童合理用藥案例分析- 準(zhǔn)確的給藥劑量Case 8 患兒，女，4歲，體重15kg主訴：咳嗽7天，發(fā)熱1天入院查體：體溫度，呼吸30次/分，咽部充血，雙側(cè)扁桃體不大，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及細(xì)

11、濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 14.03 109/L,NEUT 85.2%. 23 四、兒童合理用藥案例分析- 準(zhǔn)確的給藥劑量Case 8 分析A: 1. 頭孢氨芐為半合成的第一代口服頭孢菌素，口服吸收良好，半衰期僅僅為小時(shí)，屬于時(shí)間依賴性抗生素，應(yīng)該采取一日多次給藥 2.頭孢氨芐（說(shuō)明書(shū)）：成人劑量：250-500mg/次，每6小時(shí)1次 ，兒童劑量：25-50mg/kg/d，每6小時(shí)一次或者一日2-4次 3.根據(jù)年齡推算：患兒4歲，體重大約15kg，上述處方一次用量已經(jīng)達(dá)成人水平（500m/次），結(jié)合本病人屬于超量用藥 24 五、兒童合理用藥案例分析- 適時(shí)調(diào)整用藥劑量Case 9 患兒，男，

12、4歲，體重17kg主訴：反復(fù)腹疼9天伴雙下肢皮疹2天入院查體：體溫度，呼吸30次/分，咽部充血，雙側(cè)扁桃體二度，心肺未見(jiàn)異常，腹部平坦，腹部正中壓痛陽(yáng)性，肝脾不大，雙下肢伸側(cè)可見(jiàn)對(duì)稱(chēng)分布的紫紅色的斑丘疹，高出皮面，壓之不褪色，實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 14.03 109/L,NEUT 65.2%. RBC 12.5 g/L, PLT 220 109/L, 糞常規(guī)：潛血陽(yáng)性，尿常規(guī)：RBC + 25 五、兒童合理用藥案例分析- 適時(shí)的調(diào)整用藥劑量Case 9 分析診斷：過(guò)敏性紫癜醫(yī)囑： 1. 法莫替丁 （抗過(guò)敏及抑酸）2.甲潑尼龍（免疫抑制） 3.頭孢曲松（抗感染）等Q： 已經(jīng)治療4天，患兒仍不時(shí)感覺(jué)

13、腹疼，大便潛血陽(yáng)性，病情緩解慢。什么問(wèn)題？A: 本患兒疾病為過(guò)敏性紫癜，屬于免疫紊亂的過(guò)敏性疾病，腹疼、便血等胃腸道癥狀突出， 患者處于H2受體高分泌狀態(tài)，H2 受體不僅分布于胃腸粘膜細(xì)胞內(nèi)，而且分布于免疫活性細(xì)胞中，尤其在體細(xì)胞中。 26 五、兒童合理用藥案例分析- 適時(shí)的調(diào)整用藥劑量Case 9 分析A: 本患兒疾病為過(guò)敏性紫癜，屬于免疫紊亂的過(guò)敏性疾病，腹疼、便血等胃腸道癥狀突出， 患者處于H2受體高分泌狀態(tài)，H2 受體不僅分布于胃腸粘膜細(xì)胞內(nèi)，而且分布于免疫活性細(xì)胞中，尤其在T細(xì)胞A: 阻斷H2受體的目的除抑制胃酸、胃泌素釋放外，還可以抑制過(guò)敏狀態(tài)中的5-羥色胺、組胺等自體活性物質(zhì)釋放

14、。因此，臨床可以適當(dāng)增加法莫替丁，以阻斷免疫活性細(xì)胞中的H2受體 27 五、兒童合理用藥案例分析- 杜絕藥物配伍禁忌1R: 維生素k注射液+維生素C注射液A：配伍禁忌分析：維生素c屬于還原劑，維生素K1屬于氧化劑，兩者配伍會(huì)使兩者作用減弱或者消失，不能同瓶子混合靜脈注射 28 五、兒童合理用藥案例分析- 杜絕藥物配伍禁忌2R: 10%的葡萄糖酸鈣+地塞米松磷酸鈉注射液A：配伍禁忌分析：兩者配伍會(huì)產(chǎn)生磷酸鈣沉淀，不能同瓶子混合靜脈注射 29 五、兒童合理用藥案例分析- 杜絕藥物配伍禁忌3R: 多巴胺注射液 + 呋塞米注射液A：配伍禁忌分析：多巴胺是一種酸性化合物，分子中帶酚羥基，容易被氧化為醌，

15、在堿性環(huán)境中更明顯，呋塞米呈堿性，兩者配伍后容易使多巴胺氧化成黑色聚合物，如果確實(shí)需要聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)分瓶滴入，或者二者之間間隔一組液體。 30 五、兒童合理用藥案例分析- 杜絕藥物配伍禁忌4R: 頭孢曲松+葡萄糖酸鈣A： 配伍禁忌分析： 頭孢曲松說(shuō)明書(shū)警示：本品不能加入含鈣的溶液中，本品與含鈣的制劑混合有導(dǎo)致致死性結(jié)局的不良事件。 31 五、兒童合理用藥案例分析- 杜絕藥物配伍禁忌5R: 地高辛片+葡萄糖酸鈣A： 配伍禁忌分析：地高辛與抗心律失常藥物、鈣鹽注射液、可卡因、等同時(shí)應(yīng)用時(shí)，可因作用相加導(dǎo)致心律失常 32 高熱驚厥定義：年齡在3個(gè)月到5歲，由發(fā)熱引起的驚厥，排除顱內(nèi)感染或者其他明確的

16、病因，且過(guò)去沒(méi)有無(wú)熱驚厥史者稱(chēng)之。發(fā)病率男：女=1.5:1，女孩子腦成熟早于男孩子，所以2歲后很少有女孩子發(fā)生熱驚遺傳因素是熱驚的傾向，發(fā)熱是驚厥的條件，感染是引起發(fā)熱的病因，和年齡有關(guān)的發(fā)育階段是驚厥的內(nèi)在基礎(chǔ)高熱驚厥的臨床表現(xiàn)發(fā)熱初期體溫驟升時(shí)，突然短暫地全身性發(fā)作，伴有意識(shí)喪失一次熱程多發(fā)作1次發(fā)作后恢復(fù)快，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常個(gè)體差異較大高熱驚厥的表現(xiàn)發(fā)作形式驚厥持續(xù)的時(shí)間一次熱程的驚厥次數(shù)驚厥后的表現(xiàn)高熱驚厥單純性高熱驚厥 全身性發(fā)作、持續(xù)時(shí)間短，最長(zhǎng)不超過(guò)15min，24小時(shí)內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)，發(fā)作后神經(jīng)系統(tǒng)正常復(fù)雜性高熱驚厥 發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、或?yàn)橄蘧中园l(fā)作，24小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作，發(fā)作后可有神經(jīng)系

17、統(tǒng)異常高熱驚厥的診斷病史：體檢腦脊液其他檢查高熱驚厥的鑒別診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性病變小兒傳染性疾病全身性代謝紊亂高熱驚厥的預(yù)后高熱驚厥復(fù)發(fā)高熱驚厥與癲癇高熱驚厥與智力發(fā)育驚厥的處理一般驚厥不會(huì)立即危害生命，所以不必過(guò)分驚慌但是無(wú)論何種原因引起的驚厥，應(yīng)立即止驚高熱驚厥處理讓患者就地平臥，把患者的頭歪向一邊用毛巾或手帕等東西墊到病人的頭下來(lái)不及的做準(zhǔn)備的話，應(yīng)立即扶著病人，讓其倒下 高熱驚厥處理患兒口張開(kāi)的時(shí)候，快速用纏裹紗布的壓舌板墊在上、下牙齒中間若牙關(guān)咬緊，不能用暴力和堅(jiān)硬物品去強(qiáng)行撬開(kāi)，以免損傷牙齒高熱驚厥處理要照顧好小兒，防止摔傷，不要急于灌藥，以免引起窒息或者吸入性肺炎有氧源的話，適當(dāng)

18、吸氧，密切觀察病情變化：發(fā)作前的誘因、發(fā)作時(shí)的具體癥狀 、持續(xù)的時(shí)間、發(fā)作間歇的表現(xiàn)高熱驚厥處理無(wú)論任何原因引起的驚厥，首先盡快控制發(fā)作止驚藥物：安定、苯巴比妥、水合氯醛、咪達(dá)唑侖（力月西)、氯硝安定、苯妥英鈉等。首選的藥物：安定（地西泮）安定給藥 靜脈 VS 灌腸安定的給藥劑量靜脈：，最大不超過(guò)10mg（慢?。┕嗄c：0.4-0.5 mg/kg必要時(shí)10-20min 后可重復(fù)一次水合氯醛的應(yīng)用給藥途徑：口服或者灌腸給藥劑量：10%濃度，每次 50mg/kg高熱驚厥發(fā)作的治療側(cè)臥，吸氧靜脈或直腸應(yīng)用安定給予退熱劑或溫水擦浴治療發(fā)熱性疾病驚厥持續(xù)狀態(tài)加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸道通暢，給氧安定快速有效的止驚

19、（靜脈或灌腸）止驚后，應(yīng)立即用長(zhǎng)效的止驚藥物苯巴比妥減輕腦水腫藥物的應(yīng)用：地塞米松、速尿、必要時(shí)甘露醇苯巴比妥的應(yīng)用起效慢，維持時(shí)間長(zhǎng)給藥途徑：肌肉注射負(fù)荷量15-20 mg/kg，分兩次用，間隔2小時(shí)24小時(shí)后，給3-5 mg/kg 的維持量（肌注或口服）苯妥英鈉的應(yīng)用安定止驚無(wú)效負(fù)荷量：15-20mg/kg +0.9% 鹽水 20mL， 20-30 min24小時(shí)后，維持量 5-8mg/kg/d藥物應(yīng)用的副作用安定可能導(dǎo)致呼吸暫停，隨時(shí)準(zhǔn)備人工呼吸苯妥英鈉可能導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過(guò)緩高熱驚厥的預(yù)防復(fù)發(fā)鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防上感等疾病，消除慢性感染病灶，盡量減少或避免在嬰幼兒期患急性發(fā)熱性疾病

20、間歇或長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物預(yù)防復(fù)發(fā)熱性驚厥復(fù)發(fā)的預(yù)防間歇短程預(yù)防性治療長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物預(yù)防性的間歇短程療法 -適應(yīng)癥首次高熱驚厥擔(dān)憂復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的患兒：15個(gè)月以下、一級(jí)親屬有高熱驚厥病、癲癇史、托幼機(jī)構(gòu)的小兒無(wú)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)但已經(jīng)有高熱驚厥復(fù)發(fā)者短程間歇療法的使用平時(shí)不用藥發(fā)熱溫度高達(dá)37.5 時(shí)，口服或灌腸安定 0.5 mg/kg/次8 h后仍然發(fā)熱，可重復(fù)應(yīng)用安定，甚至第三次應(yīng)用安定應(yīng)用安定同時(shí)，退熱并治療原發(fā)病長(zhǎng)期抗癲癇藥物療法 -適應(yīng)癥復(fù)雜性高熱驚厥頻繁高熱驚厥（每年發(fā)作5次以上）高熱驚厥持續(xù)狀態(tài)應(yīng)用間歇短程治療無(wú)效者新生兒黃疸診斷中的幾個(gè)問(wèn)題生理性、病理性黃疸、高膽紅素血癥的概念高膽紅素血癥

21、的診斷標(biāo)準(zhǔn)膽紅素腦病和核黃疸母乳性黃疸新生兒黃疸診斷中的幾個(gè)問(wèn)題生理性、病理性黃疸、高膽紅素血癥的概念高膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)膽紅素腦病和核黃疸母乳性黃疸1.生理性黃疸（physiological jaundice）（排除性診斷） 特 點(diǎn)：一般情況良好出現(xiàn)時(shí)間：生后2-3天出現(xiàn)，第4-5天達(dá)高峰，持續(xù)不超過(guò)2周；早產(chǎn)兒多3-5天出現(xiàn)，5-7天高峰，7-9消退，最遲可延長(zhǎng)到3-4周；程度：每日血清膽紅素升高85 ummol/L（5mg/dL）或者每小時(shí)，血清總膽紅素值尚未達(dá)到相應(yīng)日齡及相應(yīng)危險(xiǎn)因素下的光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)（如下表1-1）薛辛東等。兒科學(xué)，第2版，人民衛(wèi)生出版社。2011年， 表1-1 胎齡

22、大于35周新生兒不同胎齡和生后小時(shí)齡的光療標(biāo)準(zhǔn)高危因素-與重癥高膽紅素血癥并存的因素溶血窒息缺氧酸中毒膿毒癥高熱低體溫低蛋白血癥低血糖等2、病理性黃疸(pathologic jaundice)特點(diǎn)出現(xiàn)早：生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)； 程度重： 血清總膽紅素值已達(dá)到或超過(guò)相應(yīng)日齡及相應(yīng)危險(xiǎn)因素下的光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)（如上表1-1）進(jìn)展快：每日上升超過(guò)5mg/dl (85mol/L)或者每小時(shí)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)：足月兒2周消退，早產(chǎn)兒4周消退；或黃疸退而復(fù)現(xiàn)；血清結(jié)合膽紅素34 mol/L（2mg/dL）薛辛東等。兒科學(xué)，第2版，人民衛(wèi)生出版社。2011年， 生理性黃疸的影響因素種族因素 :東方人比西方人高，黃種人出生

23、1周內(nèi)膽紅素峰值可達(dá)16mg/dl.地理因素:海拔3100米以上地區(qū)較1600米地區(qū)高2倍.遺傳因素:第一胎有高膽者，第二胎較無(wú)高膽者高312倍.喂養(yǎng)因素:母乳喂養(yǎng)膽紅素超過(guò)12mg/dl者占.人工喂養(yǎng)占4孕母年齡：高膽的發(fā)生率隨孕母年齡的增長(zhǎng)而增高，青少年母親所生新生兒最低，而高齡產(chǎn)婦則高。 高未結(jié)合膽紅素的診斷標(biāo)準(zhǔn)2001年我國(guó)新生兒黃疸管理指南：出生后72h（日齡膽紅素值）:足月兒 220.6mo :早產(chǎn)兒 255mol/L -4mg/dl者占，3周 4mg/dl者占。東北、華北、華南平均峰值分別為、 國(guó)外學(xué)者認(rèn)為高膽診斷標(biāo)準(zhǔn)確定,應(yīng)隨總膽紅素的峰值在不同時(shí)間有不同標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)檢測(cè)“小時(shí)-總

24、膽紅素”。2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)提出血總膽紅素大于小時(shí)-血總膽紅素第95百分位視為高膽并給予干預(yù)。并結(jié)合“小時(shí)膽紅素百分位”“高危因素”“小時(shí)齡”制定光療與換血膽紅素列線圖。2008年歐美專(zhuān)家“對(duì)新生兒黃疸專(zhuān)家共識(shí)”使用小時(shí)百分位值為診療指標(biāo)。 高未結(jié)合膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 胎齡35周及以上新生兒黃疸光療干預(yù)指南胎齡35周及以上新生兒黃疸換血干預(yù)指南 膽紅素腦病和核黃疸膽紅素腦病概念為避免概念的混淆和保持文獻(xiàn)分析時(shí)的一致性，對(duì)核黃疸和膽紅素腦病概念作了相應(yīng)界定：急性膽紅素腦病主要指生后1周內(nèi)膽紅素神經(jīng)毒性引起的癥狀，而核黃疸則特指膽紅素毒性引起的慢性和永久性損害。 - 2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)名

25、詞定義國(guó)內(nèi)膽紅素腦病和核黃疸名詞常互相混用膽紅素腦病是指生后數(shù)周內(nèi)膽紅素所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害核黃疸是指膽紅素所致的慢性或者永久的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或者后遺癥；暫時(shí)性腦?。褐改懠t素引起的神經(jīng)損害是可逆的，臨床表現(xiàn)隨著膽紅素水平的升高逐漸出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)低下，但隨治療后膽紅素的降低而癥狀消失，腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位顯示各波形的潛伏期延長(zhǎng)，但可隨治療而逆轉(zhuǎn)。薛辛東等。兒科學(xué)，第2版，人民衛(wèi)生出版社。2011年， 國(guó)內(nèi)大樣本研究新生兒學(xué)組2009年33家醫(yī)院參于，其中28家報(bào)告348例新生兒膽紅素腦病或者黃疸病例，約占收治病人的0.45-0.5%平均胎齡，足月兒占72.4%，晚期早產(chǎn)兒(34-37w)占22.

26、1%，34周以下早產(chǎn)兒3.2%。7天內(nèi)入院占71%，42.8%伴其他疾病，包括感染（52.6%）、ABO溶血（29%），窒息10.1%等。膽紅素腦病依然存在；與國(guó)外資料比較：發(fā)病率更高，國(guó)外為1/40,000-1/150,000活產(chǎn)兒，占嚴(yán)重高膽的3/10000。光療、換血等有效治療手段可以避免核黃疸的發(fā)生，重要的是對(duì)高膽紅素血癥及其高危因素早期識(shí)別、早期干預(yù)更重要膽紅素腦病的發(fā)病機(jī)理膽紅素腦病發(fā)病機(jī)制還不很明確.膽紅素對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用分為聚集、結(jié)合、沉積3個(gè)步驟.在聚集結(jié)合階段,對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損傷是可逆的,臨床可不表現(xiàn)癥狀,稱(chēng)為新生兒亞臨床型膽紅素神經(jīng)中毒性腦病或暫時(shí)性新生兒膽紅素腦病,但

27、在這個(gè)階段會(huì)出現(xiàn)腦干感覺(jué)誘發(fā)電位的變化。膽紅素沉積階段,病變不可逆,臨床上出現(xiàn)典型的神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀,即膽紅素腦病（核黃疸）。急性膽紅素腦病的臨床特點(diǎn)早期:乏力、吸吮差、肌張力下降。中期：神情淡漠、激惹、肌張力增高、發(fā)熱及尖叫。極期：明顯頸后仰與角弓反張、驚厥等。核黃疸的臨床特點(diǎn)早期有急性膽紅素腦病臨床表現(xiàn)。后期出現(xiàn)腦癱、聽(tīng)力紊亂、眼障礙。智力障礙與其它殘疾并不多見(jiàn)。多數(shù)并沒(méi)有合并溶血病。多為母乳喂養(yǎng)及外觀健康，常有喂養(yǎng)不足史。不少新生兒小于38周膽紅素腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重高膽紅素血癥（20mg/dL重度, 25嚴(yán)重，30極重） 神經(jīng)功能障礙頭MRI蒼白球改變（急性期：蒼白球短T1高信號(hào)，慢性期

28、：蒼白球長(zhǎng)T2高信號(hào)）腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位異常核黃疸的病因分析（ -Pediatrics 2001,108-）生后48小時(shí)出院，出院后沒(méi)進(jìn)行膽紅素的檢測(cè)和隨訪，特別是胎齡35-37w的近足月兒。生后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸而未對(duì)膽紅素水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)的新生兒。對(duì)存在高膽紅素血癥的危險(xiǎn)因素缺乏認(rèn)識(shí)。對(duì)新生兒黃疸臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重性缺乏認(rèn)識(shí)。盡管已經(jīng)發(fā)現(xiàn)明顯的黃疸并開(kāi)始治療，但未對(duì)血清膽紅素進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。家長(zhǎng)忽視早期嚴(yán)重黃疸的臨床表現(xiàn)，如喂養(yǎng)困難、缺乏活力等。 Pediatr Clin North AM，2009，56：671-687 ： 高膽紅素血癥的危險(xiǎn)因素晚期早產(chǎn)兒生理性體重丟失較多的母乳喂養(yǎng)兒。G-6

29、-P-D酶缺乏ABO溶血病東亞種族生后24小時(shí)出現(xiàn)黃疸頭顱血腫前一胎接受光療 研究發(fā)現(xiàn)，25mg/dl 患兒中 88%至少有2項(xiàng)高危因素；43%至少有3項(xiàng)； 20mg/dl 58%中至少有2項(xiàng)危險(xiǎn)因素。 母乳性黃疸母乳性黃疸1960年由Arials及Gartner首先報(bào)告。歐美發(fā)病為2.6%,日本10%15%。1999年Crofts調(diào)查母乳喂養(yǎng)3661例正常足月新生兒，在出生后第28天時(shí)黃疸發(fā)生率為。我國(guó)有學(xué)者研究1444例黃疸病例發(fā)現(xiàn)母乳性黃疸占22%，28天日齡的約占12%.母乳性黃疸分類(lèi)早發(fā)性母乳性黃疸晚發(fā)性母乳性黃疸母乳性黃疸早發(fā)性母乳性黃疸: 發(fā)生主要與喂養(yǎng)方式有關(guān)。在母乳喂養(yǎng)時(shí)，喂

30、奶頻率，嬰兒的吸吮能力，嬰兒喂水、葡萄糖或代乳品的頻率和數(shù)量，在生第一周內(nèi)影響血清膽紅素水平。Yamauchi發(fā)現(xiàn)，生后第l天加喂奶次數(shù)(每日9次)，第6天高未結(jié)合膽紅素血癥的發(fā)生率顯著下降。如喂奶延遲，奶量不足或喂養(yǎng)次數(shù)減少，勢(shì)必造成腸蠕動(dòng)減慢，腸道正常菌群建立延遲，胎糞內(nèi)未結(jié)合膽紅素排出減少，腸肝循環(huán)增加而引起高膽。早發(fā)性母乳性黃疸防治： 早開(kāi)奶，按需喂奶，夜間勤喂，至少 89次/天，限制輔助液體。膽紅素 15mg/dl或有其他高危因素時(shí)可考慮間歇光療晚發(fā)性乳性黃疸治療:一般膽紅素超過(guò)342mol/L,或滿月后仍256mol/L時(shí)可暫停母乳3d代以配方奶,或?qū)⒛溉閿D出加熱到56,15min

31、、膽紅素于23后可下降50%, 95%有效。以后再喂母乳, 膽紅素僅輕度升高(1731mol/L),不會(huì)達(dá)到原有水平,待自然消退。有報(bào)道同時(shí)加用光療,效果并無(wú)差異,因此認(rèn)為不需其他治療。也有報(bào)道繼續(xù)喂母乳加光療與停母乳換用配方奶加光療,結(jié)果無(wú)差異,說(shuō)明光療效果也好,不需停母奶,可能更易為產(chǎn)婦接受,有待進(jìn)一步驗(yàn)證母乳性黃疸的治療早發(fā)型母乳性黃疸：出現(xiàn)早,高峰時(shí)間在1周內(nèi),有引起膽紅素腦病的危險(xiǎn),應(yīng)進(jìn)行光療。遲發(fā)性母乳性黃疸：出現(xiàn)時(shí)間較晚,一般不會(huì)引起膽紅素腦病,多應(yīng)用暫停母乳改喂配方乳的方法使黃疸消退。如因某些原因不能暫停母乳,則可應(yīng)用光療使黃疸消退。國(guó)外有人提出母乳性黃疸也可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損

32、害可引起腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位異常反應(yīng),因此對(duì)血清膽紅素濃度較高的患兒(342mol/L),尤其是早產(chǎn)兒,應(yīng)給予光療。 - 葉鴻瑁中華兒科雜志2006.黃疸程度目測(cè)開(kāi)始于面部（5mg/dl），下腹部可見(jiàn)黃疸（10mg/dl）足底時(shí)（20mg/dl）； 檢測(cè)方法的進(jìn)展傳統(tǒng)的皮膽儀器原理：利用經(jīng)皮膽紅素儀內(nèi)的光源測(cè)定局部皮膚的光反射系數(shù)值（經(jīng)皮膽紅素指數(shù)TcBI).影響因素：皮膚色澤，血紅蛋白，皮膚厚薄，皮膚部位。以頜下和胸骨柄較為準(zhǔn)確。皮膽處于低和很高值時(shí)精確度不夠。早產(chǎn)兒最好不應(yīng)用。檢測(cè)方法的進(jìn)展新型皮膽儀：利用多光譜掃描技術(shù)檢測(cè)不同光譜的反射系數(shù)，可不受上述因素影響。但該方法具有一定的局限性，當(dāng)血

33、清膽紅素在221306mol/L范圍內(nèi)時(shí)，經(jīng)皮所測(cè)膽紅素?cái)?shù)值與靜脈血數(shù)值無(wú)明顯差別，但若低于或高于此范圍，則出現(xiàn)一定差異。儀器設(shè)計(jì)校準(zhǔn)值為340mol/L，接近或超過(guò)此限度則誤差較大。 檢測(cè)方法的進(jìn)展 藍(lán)光照射作用部位在淺層組織，光療后皮膚黃疸的測(cè)試數(shù)值并不表示血清膽紅素水平的真正下降，受光療后的新生兒進(jìn)行經(jīng)皮測(cè)定時(shí)，檢測(cè)部位應(yīng)選在遮蓋避光的部位。 ABO血型不合溶血病抗體釋放實(shí)驗(yàn)是判斷新生兒被IgG-抗A(B)致敏最靈敏、準(zhǔn)確的方法。改良法CoombS仍然存在假陰性。游離抗體陽(yáng)性有利于判斷疾病的發(fā)展趨勢(shì)和治療新生兒黃疸治療考慮重點(diǎn)黃疸是否進(jìn)行性加重有無(wú)膽紅素腦病的高危因素： a 膽紅素濃度超

34、過(guò)白蛋白結(jié)合力； b 白蛋白結(jié)合膽紅素能力受損（酸中毒、藥物如磺胺/頭孢曲松）；c 膿毒癥； d 早產(chǎn)；e 日齡低對(duì)于足月兒，日齡超過(guò)1周，沒(méi)有膽紅素腦病的高危因素，膽紅素超過(guò)25mg/dl，再考慮換血新生兒黃疸的干預(yù)目標(biāo)防止出現(xiàn)重度膽紅素血癥，減少不良反應(yīng)預(yù)防與膽紅素相關(guān)的神經(jīng)-發(fā)育后遺癥的發(fā)生、發(fā)展。（膽紅素腦病預(yù)防）新生兒黃疸的干預(yù)原則美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(AAP) 2004年制定了新的35周新生兒黃疸診療指南。臨床醫(yī)生提出以下建議:應(yīng)該意識(shí)到早產(chǎn)兒，特別是母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，易發(fā)生嚴(yán)重高膽紅素血癥，應(yīng)予以更嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)；在出院前，應(yīng)對(duì)發(fā)生嚴(yán)重高膽紅素血癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估應(yīng)對(duì)新生兒父母進(jìn)行書(shū)

35、面或口頭的新生兒黃疸知識(shí)宣教依據(jù)出院時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果對(duì)患兒提供合適的隨訪;對(duì)有指征患兒，應(yīng)立即行光療或換血治療。 光療原理光療是采用波長(zhǎng)與血清膽紅素最高吸收波長(zhǎng)(460465nm）cm)光線相接近的光源照射皮膚使未結(jié)合膽紅素經(jīng)光氧化及異構(gòu)化作用后產(chǎn)生膽綠色和無(wú)毒的水溶性雙吡咯經(jīng)膽汁和尿液排除光療光源：日光管冷白光管藍(lán)光管特殊藍(lán)光發(fā)光氮化鎵二極管光纖系統(tǒng)目前使用的光源發(fā)放紫外線并不多.光源距離:10CM總膽值接近換血時(shí)要去掉尿墊.開(kāi)始治療4-6小時(shí)總膽值下降最明顯.光療光療作用每天光療8，停16與連續(xù)24效果相同,并可減少副作用,保證母乳喂養(yǎng)。光療除異構(gòu)作用外,尚可發(fā)生光氧化作用,產(chǎn)生單線態(tài)氧

36、,過(guò)多對(duì)機(jī)體有毒害作用,使淋巴細(xì)胞損傷,游離脂肪酸及色氨酸下降,影響腦的髓鞘形成及發(fā)育:維生素破壞增加;影響胃腸功能及機(jī)體代謝。光療24,膽紅素在8內(nèi)明顯下降,12后下降很少。采用冷光源 、藍(lán)光發(fā)光二極管作為光源,可減少光療副作用藥物治療及進(jìn)展白蛋白： 1g/Kg ，結(jié)合游離膽紅素（蛋白低于，需要輸注白蛋白）酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥等，促進(jìn)肝酶活性丙種球蛋白微生態(tài)制劑中藥、西藥金屬原卟啉（錫、鋅、鎂、鉻）藥物治療及進(jìn)展HO抑制劑：錫中卟啉，減少膽紅素的生成 HIVG ：1g/Kg,一日療法或400mg/Kgx3d，抑制抗原抗體反應(yīng)抗菌消炎作用茵陳：金葡菌、痢疾桿菌、鏈球菌、大腸桿菌、傷寒桿菌、腦膜炎雙球菌、結(jié)核桿菌、衣原體等多種常見(jiàn)致病菌有明顯抑制作用。梔子：金葡菌、鏈球菌、卡他球菌、霍亂桿菌、白喉?xiàng)U菌、結(jié)核桿菌、真菌有明顯抑制作用。茵梔黃新生兒用量：次/日，ml-5ml次。