無創(chuàng)機械通氣臨床應(yīng)用 PPT課件

1、無創(chuàng)機械通氣臨床應(yīng)用 1* 維持合適的通氣（排出CO2）* 減輕呼吸肌肉負(fù)荷和呼吸耗氧 * 改善肺的氧合 * 維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定機械通氣的目的（為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療提供時間）2無創(chuàng)機械通氣定義不經(jīng)氣管插管而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱體外負(fù)壓通氣（Non-invasive negative pressure ventilation，NINPV）經(jīng)鼻面罩正壓通氣（Non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV ）胸壁震蕩膈肌起搏3456無創(chuàng)呼吸機的種類7無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療機理呼吸肌肉疲勞恢復(fù)改善肺順應(yīng)性恢復(fù)中樞化學(xué)感受器敏感

2、度提高病人自主呼吸能力8NIPPV 治療的臨床益處增大肺泡通氣量、降低呼吸功耗、改善自主呼吸、糾正呼吸衰竭改善睡眠質(zhì)量、提高生活質(zhì)量維持氣道防御功能、保留講話及吞咽功能避免氣管插管及氣管切開的并發(fā)癥避免院內(nèi)感染的危險性氣囊壓迫、潰瘍、出血等局部直接損傷9NIPPV的基本條件清醒合作穩(wěn)定的血流動力學(xué)無需氣管插管保護誤吸、嚴(yán)重消化道出血、氣道分泌物過多排痰不利無影響使用鼻（面）罩的面部創(chuàng)傷能夠耐受鼻（面）罩10病人的教育必要性：消除恐懼，爭取配合，提高依從性，安全應(yīng)急教育的內(nèi)容：講述治療的目的（緩解癥狀幫助康復(fù)），連接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽吐痰的處理，可能的不良反應(yīng)（漏氣等）11無創(chuàng)正壓通氣

3、的應(yīng)用范圍（早期/慢性呼吸衰竭）COPD急發(fā)型呼吸衰竭（心源性肺水腫，ALI，ARDS）手術(shù)后呼吸衰竭神經(jīng)肌肉疾病脫機哮喘肥胖低通氣胸廓疾病其他：OSAS，康復(fù)等12無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷不合作合并其他器官功能衰竭血流動力學(xué)不穩(wěn)定消化道大出血/穿孔嚴(yán)重腦部疾病等上氣道阻塞近期上腹部手術(shù)后誤吸可能性高氣道分泌物多/排痰障礙面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形13無創(chuàng)正壓通氣的相對禁忌癥極度緊張嚴(yán)重肥胖氣道分泌物多嚴(yán)重感染嚴(yán)重酸中毒( pH 7.20 )14通氣模式選擇壓力持續(xù)氣道正壓 (Continnous Positive pressure,CPAP) 雙水平氣道正壓 (Bi-le

4、vel Positive Airway Pressure,BiPAP) (PSV+PEEP)呼吸轉(zhuǎn)換S、T、S/T15內(nèi)源性 PEEP氣道阻塞性疾病氣流受阻、氣體陷閉在肺泡內(nèi)，肺泡壓在整個呼氣過程中都保持正壓，肺泡壓不能象正常人一樣恢復(fù)到零由于不完全呼氣而產(chǎn)生的呼氣末肺泡內(nèi)正壓稱為內(nèi)源性 PEEP（auto-PEEP 或 intrinsic PEEP,PEEPi）PEEPi可引起肺部氣壓傷、增加呼吸功、使患者與呼吸機發(fā)生對抗，影響血流動力學(xué)16PEEPi產(chǎn)生原因呼吸道對氣流的阻力增加，COPD 、哮喘等氣流阻塞的患者，由于支氣管痙攣、分泌物增多等原因，肺泡氣排空受阻，呼氣不能充分完成機械通氣時

5、，氣管插管、通氣導(dǎo)管和呼氣閥所增加的阻力也可使呼氣流速減慢17PEEPi的處理通過調(diào)節(jié)呼吸機來糾正 PEEPi設(shè)置呼氣時間在較長水平，使肺臟能在下一次呼吸之前，回到其靜止容量降低呼吸機的呼吸頻率或潮氣量，增加吸氣流速，使吸氣時間減少，并能給予患者以較理想的潮氣量應(yīng)用支氣管擴張劑減輕呼氣氣流的阻塞降低呼吸中樞驅(qū)動力（即恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用鎮(zhèn)靜劑）外源性PEEP的應(yīng)用18外源性PEEP的應(yīng)用適當(dāng)應(yīng)用 PEEP 可對抗 PEEPi, 而不增加呼氣末肺容量和對血流動力的影響COPD 合并呼吸衰竭時，可選用 PEEP， 一般為 35 cm HO 也可根據(jù)所測定的 PEEPi 來決定 PEEP， 通常 PEEP 為

6、 70 80的 PEEPi19持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）CPAP應(yīng)用于有自主呼吸者，在呼吸周期的全過程中使用正壓的一種通氣模式。患者應(yīng)有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動力和適當(dāng)潮氣量，在通氣時呼吸機不給予強制通氣或其它通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。20CPAP的作用原理CPAP在呼氣末給予正壓支持，可防止肺泡塌陷，改善功能殘氣量（FRC）并提高氧合作用CPAP生理作用等于PEEP21CPAP的應(yīng)用指征患者通氣適當(dāng)，但有功能殘氣量的下降、肺不張等而使氧合作用下降患者通氣適當(dāng)，但因氣道水腫或阻塞，如阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSA

7、S)，需要維持人工氣道準(zhǔn)備撤離呼吸機，在撤機的過程中應(yīng)用 CPAP 改善肺泡穩(wěn)定性和改善功能殘氣量22壓力支持通氣（Pressure SupportVentilation，PSV）PSV 是指患者在自主呼吸條件下，通過呼吸機釋出預(yù)定吸氣正壓的一種通氣模式。當(dāng)患者觸發(fā)吸氣時，呼吸機以預(yù)先設(shè)定的壓力釋放出氣流，并在整個吸氣過程中保持一定的壓力患者應(yīng)有可靠的呼吸驅(qū)動PSV 不需要設(shè)定潮氣量（V），V是變化的V是由患者吸氣力量和壓力支持水平，以及患者和呼吸機整個系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力等因素所決定的23PSV的優(yōu)點PSV 能降低呼吸功和通氣有關(guān)的氧耗量PSV使自主呼吸與呼吸機相配合，同步性能較好，通氣過程感

8、覺舒適，能控制呼吸的全過程對 PaCO和酸堿平衡的控制較好PSV對較弱的自主呼吸及潮氣量進行適當(dāng)“放大”24PSV 的缺點V為多變的，因而不能確保適當(dāng)?shù)姆闻萃狻Ｈ绶雾槕?yīng)性降低或氣道阻力增加，V則下降呼吸系統(tǒng)功能不全的患者，如有支氣管痙攣或分泌物多的患者使用 PSV 模式時，應(yīng)加以小心25壓力控制通氣（Pressure Controlled Ventilation,PCV）PCV預(yù)先設(shè)定呼吸頻率，每次呼吸有預(yù)設(shè)的吸氣壓力的支持在單一PCV中，患者不能觸發(fā)呼吸，也不能使呼吸頻率高于預(yù)先設(shè)定的頻率，實際上每次呼吸都由呼吸機循環(huán)給予強制通氣26PCV的特點應(yīng)用PCV 無需設(shè)定 V，每次 V是不斷變化

9、的， V取決于所設(shè)定的吸氣壓力，呼吸頻率，吸氣時間，肺部順應(yīng)性以及氣道和管道的阻力吸氣開始是由時間機制所決定，吸氣氣流由所設(shè)定的壓力水平所控制，在吸氣過程中始終保持這一水平的壓力氣體流量以減速波釋出，PCV 是一種時間切換類型的通氣模式，患者不能控制其通氣類型27BiPAP無創(chuàng)通氣最常用的模式是雙水平呼吸道正壓（BiPAP），包括高壓（IPAP）及低壓（EPAP）兩個主要參數(shù)高壓作用于吸氣相，起吸氣輔助作用，是影響潮氣量大小的主要因素低壓就是呼氣末正壓（PEEP），是影響氧合的重要因素在治療充血性心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時適當(dāng)應(yīng)用PEEP可增加氧合28BiPAP 時機械通氣機的

10、典型設(shè)置29壓力限制型(定壓型)通氣機設(shè)置模式吸氣壓力呼氣壓力后備頻率吸氧濃度自主或輔助/控制模式812 cm H2O45 cm H2O1220 次/min2 4 L/min 通過面罩或通過呼吸機管路給氧，使氧飽和度 90%30容量限制型(定容型)通氣機設(shè)置模式VT呼氣壓力后備頻率吸氧濃度輔助/控制模式10 15 ml/kg4 5 cm H2O1220 次/min25 % 40%，仔細(xì)調(diào)節(jié)使氧飽和度 90%31S模式自動觸發(fā)模式病人無論清醒還是睡眠時都有能力觸發(fā)IPAP，且無睡眠呼吸暫停時采用此模式呼吸機跟隨病人自主呼吸頻率并提供適當(dāng)壓力支持病人能自主控制呼吸并能自主轉(zhuǎn)換到EPAP32T模式時

11、間控制模式醫(yī)生預(yù)設(shè)呼吸頻率和吸氣時間不依賴于病人的呼吸動度33S/T模式：觸發(fā)模式/時間模式呼吸機跟隨病人的自主呼吸預(yù)設(shè)最小備用呼吸頻率呼吸機不增加病人的自主呼吸，病人呼吸頻率小于備用呼吸頻率時，呼吸機輸出額外呼吸頻率自主呼吸模式下，病人對自主呼吸以及備用呼吸都能進行自主控制并能自主轉(zhuǎn)換到EPAP34CPAP模式常用于阻塞性睡眠呼吸暫停等不需要增加潮氣量者呼吸機輸出氣流的壓力恒定35無創(chuàng)正壓通氣的連接方法鼻罩面罩鼻囊管唇封接口器36鼻/面罩選擇鼻罩：清醒、配合病人 保留上呼吸道加溫、加濕作用 保留開口 死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人 鼻道阻力5cmH2O/L/S 漏氣少 不能開口，必要時需

12、加胃管 夜眠時37鼻罩與鼻面罩比較鼻罩優(yōu)點：死腔小（約100ml），發(fā)音、進食不受影響，不易發(fā)生誤吸，胃腸脹氣少缺點：張口呼吸時漏氣，療效降低，血氣改善較慢鼻面罩優(yōu)點：漏氣少，療效較好，血氣改善快，適用于較重患者缺點：死腔大（250ml），易發(fā)生脹氣及誤吸，發(fā)音、咳痰等時要脫開面罩3839密切監(jiān)測指標(biāo)生命體征：HR、BP、RR、神志 呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸困難程度、RR、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、 人機同步性等 呼吸機通氣參數(shù)：Vt、P、f、吸氣時間、漏氣量等血氧飽和度和動脈血氣分析 其它：心電監(jiān)護、胸部X線等 60分鐘后配合良好可不需始終床旁監(jiān)護40中 斷 標(biāo) 準(zhǔn)1、不能耐受面罩

13、2、不能改善氣體交換或呼吸困難3、需氣管插管來處理分泌物或保護氣道4、血流動力學(xué)不穩(wěn)定5、心電圖不穩(wěn)定，有心肌缺血跡象或顯著 室性心律失常6、因CO2潴留而神志不清病人，治療30分 鐘后神志無改善41撤 機逐步減低壓力到58cmH2O，改鼻導(dǎo)管、面罩吸氧部分病人不需持續(xù)治療42優(yōu) 點1、無創(chuàng)：應(yīng)用方便、保留口腔2、避免插管的氣流阻力3、避免插管并發(fā)癥4、并發(fā)癥發(fā)生率低 （結(jié)膜炎、胃脹、肺炎、分泌物潴留、 面部皮膚壞死）5、節(jié)約費用43缺點1、起效慢、耗時長2、漏氣：眼刺激、低PO23、胃脹、面部皮膚壞死4、深部分泌物不能吸引、易誤吸44療效判斷臨床 氣促、呼吸困難改善、輔助呼吸肌動用減輕和反常

14、呼吸消失、RR減慢、SaO2增加、心率減慢等 動脈血氣12小時后有改善 45無創(chuàng)呼吸機與病人連接面罩管道濕化器呼吸機46無創(chuàng)呼吸機與患者的連接方式 1、病人取坐位或臥位 2、選擇合適的連接器 3、選擇呼吸機 4、配帶頭帶 (連接氧氣） 5、開動和連接呼吸機 無創(chuàng)呼吸機的操作方法 47操作順序帶上面罩，接上呼吸機戴上頭帽，面罩接上輸氧管（氧流量2-5L/min），將系帶固定面罩，處于舒適位置啟動Bi-PAP呼吸機（S或S/T），調(diào)吸氣壓IPAP至812cmH2O， EPAP 24 cmH2O將呼吸機管道接上面罩調(diào)系帶拉力，使面罩剛不漏氣為止48操作順序調(diào)節(jié)各參數(shù)至適合患者的病理生理狀態(tài)呼吸頻率、

15、調(diào)吸氣壓、 EPAP和吸呼比調(diào)節(jié)吸氧流量或吸氧濃度（FiO2），至脈氧儀飽和度（SPO2）達90%以上49注意連接順序切忌先將面罩連接好呼吸機，再固定面罩此時BiPAP呼吸機因漏氣量大，引起很大的漏氣補償，吸氣流量從40-60L/min猛增到100-150L/min，氣流沖擊臉部，仍達不到預(yù)置壓力，呈持續(xù)吸氣狀態(tài)氣流太大，患者透不過氣，不能切換為呼氣，難以忍受，所以面罩漏氣較多，氣流過大，實際潮氣量不大，不利CO2排出，患者感呼吸困難，難以接受50注意事項避免IPAPEPAP4cmH2O吸氣時間占總呼吸周期的30%左右逐步增加IPAP，每次增加13cmH2O，26分鐘增加1次，初始可較快，然后逐漸減慢，直至呼吸平穩(wěn)如需增加EPAP，則需同步增加IPAP，以保持通氣壓力的穩(wěn)定初始通氣時間宜長，35日后患者病情明顯改善，宜逐步縮短通氣時間，降低通氣壓力，直至撤機避免強求患者閉嘴呼吸避免強求患者根據(jù)醫(yī)生的指令呼吸減少漏氣51NIPPV的并發(fā)癥壓迫壞死，尤其鼻周或下頜處由于漏氣引起結(jié)膜炎氣道壓力高于25cmH2O時常發(fā)生“吞氣癥” 某些病人可使腹壓增加而抑制自主呼吸 誤吸（最嚴(yán)重的并發(fā)癥）52常見不良反應(yīng)與防治胃脹氣：控制吸氣壓力25cmH2O，避