外科下骨科斷肢再植

1、斷肢（指）再植北京朝陽醫(yī)院骨科 周君琳北京朝陽醫(yī)院骨科 周君琳急救處理斷肢（指）近側(cè)用清潔敷料加壓包扎，防大出血正確使用止血帶不完全斷離的肢體，在運送前用夾板固定傷肢，以免轉(zhuǎn)運時再度損傷斷肢（指）正確保存：設(shè)法及時以干燥冷藏方法予以保存，禁忌任何液體浸泡首先及時處理休克止血、包扎、保存患肢和迅速轉(zhuǎn)運再植手術(shù)指征全身情況：首要條件，重要臟器損傷時先搶救肢（指）體傷情：離斷肢體要完整，血管床無嚴重破壞。 切割傷成功率高；碾壓傷考慮損傷范圍、程度、肢體短縮等；撕裂傷或擠壓傷組織損傷范圍廣且血管神經(jīng)肌腱從不同平面撕脫時，手術(shù)復(fù)雜、成功率和效果差。再植手術(shù)指征再植的時限：與離斷平面和溫度有關(guān)。肌組織豐富

2、的高位離斷，缺血后釋放大量鉀離子、肌紅蛋白、肽類等有毒物質(zhì)，再植后有毒物進入血液引起嚴重的全身反應(yīng)。應(yīng)爭分奪秒，上臂和大腿應(yīng)嚴格控制在6-8小時內(nèi)，對于斷指再植可延長到12 -24小時。肢（指）體離斷平面年齡：年輕和老年人分別對待再植的斷肢要能恢復(fù)一定的功能。再植術(shù)的禁忌癥全身慢性疾病，不允許長時間手術(shù)或有出血傾向斷肢（指）多發(fā)骨折及嚴重軟組織挫傷，血管床嚴重破壞，高位斯托，術(shù)后功能恢復(fù)差者斷肢（指）經(jīng)刺激性液體或其他消毒液長時間浸泡高溫季度離斷時間過長，未冷藏保存病人精神不正常、不能配合手術(shù)或本人無再植要求再植手術(shù)徹底清創(chuàng)：清創(chuàng)同時，進一步了解傷情顯微鏡二組同時處理斷肢的近段和遠段遵循一般原

3、則尋找和修整需要修復(fù)的重要組織，并予以標(biāo)記再植術(shù):組織修復(fù)順序固定骨骼修復(fù)肌腱吻合靜脈、動脈吻合神經(jīng)閉合傷口骨支架的重建仔細修整、適當(dāng)短縮，以血管神經(jīng)無張力下、肌腱適張下縫合、皮膚皮下能夠覆蓋上肢骨縮短可多一些，下肢除小兒外縮短不超過1.5cm，過短不僅影響負重和行走，而且妨礙安裝假肢內(nèi)固定要求簡便迅速，確實穩(wěn)固，利于愈合肌腱和神經(jīng)的修復(fù)先縫合肌腱再吻血管：減少張力并作為血管床、減少對血管的刺激和牽拉以滿足手部功能為準，不必全部縫合爭取一期行神經(jīng)外膜或神經(jīng)束膜的顯微修復(fù)保持無張，必要時移植修復(fù)血循環(huán)的重建徹底清創(chuàng)至正常部位，無張力下吻接，必要時移植、移位吻合血管的數(shù)目盡可能多，動靜脈的比例以1

4、:2為宜吻合順序是先靜脈后動脈。缺血時間較長時，為了使肢體較早得到血供，可先縫接一根靜脈，一根動脈，然后再縫接其他靜脈或動脈。重點是血管吻合技術(shù)閉合傷口和包扎一期完全閉合，清創(chuàng)時應(yīng)充分估計，適當(dāng)縮短骨骼縫合時注意皮膚張力，切勿過緊而壓迫靜脈、影響血液回流為預(yù)防后期的環(huán)狀瘢痕攣縮，作“Z”形皮瓣整形縫合皮膚缺損者可用游離皮片移植或轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋在各個筋膜間隙內(nèi)放置橡皮片引流條溫鹽水擦凈，多層敷料包扎，指間分開，指端外露石膏托固定術(shù)后處理病房安靜、舒適、空氣新鮮，室溫在2325，60W燈距離30-40cm加溫，抬高患肢于心臟平面；臥床一周，嚴禁吸煙全身情況觀察：尤其高位離斷再植、缺血時間長，血容量不

5、足所致休克、肢體灌注不良以及心腦腎等重要臟器和全身中毒癥狀，必要時解脫肢體防止血管痙攣和血栓： 保溫、止痛、禁煙，止痛泵；抗凝解痙藥物抗生素預(yù)防感染康復(fù)：功能鍛煉、理療、二期手術(shù)等血循環(huán)觀察指標(biāo)：皮膚顏色、溫度、指腹張力、毛細血管回充盈、指（趾）端側(cè)方切開出血動脈供血不足：紅潤變淡紅或蒼白、指腹干癟、皮溫下降、毛細血管回流消失、指（趾）端側(cè)方切開不出血靜脈回流障礙：由紅潤變暗紫且指腹張力高、皮溫由略高而漸下降、毛細血管回流加快、指（趾）端側(cè)方切開流出暗紫色血液血管危象的處理血管危象術(shù)后48h內(nèi)易發(fā)，血管痙攣或栓塞迅速判斷為動脈還是靜脈危象進一步鑒別血管痙攣或血栓形成打開敷料、解除壓迫因素、提高

6、室溫、找出原因迅速靜注罌粟堿30mg30min后恢復(fù)為痙攣，否則多為栓塞，立即手術(shù)，去除血栓、重新吻合血管 .cn 周君琳Thank You !急診室處理迅速了解受傷史，全面進行全身和受傷肢體創(chuàng)口、斷肢情況檢查， X線片常規(guī)給予破傷風(fēng)抗毒血清配血10002000ml抗休克，導(dǎo)尿通知手術(shù)室做好斷肢再植的清創(chuàng)與再植手術(shù)的器械準備有嚴重合并損傷而危及生命時，首先請有關(guān)科室協(xié)同處理分 類完全性斷離：斷離肢（指）體的遠側(cè)部分完全離體，無任何組織相連，或斷肢（指）間只有少量挫傷的組織相連，但清創(chuàng)時須將這部分組織切斷后方可進行再植者稱為完全性斷離。 不完全性斷離（大部斷離）：傷肢（指）斷面有骨折或脫位，斷面相連的軟組織少于該斷面總量的1/4，主要血管斷裂