[三甲評(píng)審]三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審解讀九華山莊-衷敬柏

1、【三甲醫(yī)院評(píng)審精品資料】1中醫(yī)特色部分-重點(diǎn)專科與臨床科室三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 衷敬柏2第一部分臨床科室標(biāo)準(zhǔn)與解讀(160分)33.1 標(biāo)準(zhǔn)要求按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。（20分） 43.1 解讀-三級(jí)醫(yī)院臨床科室14個(gè)（內(nèi)科、外科、婦（產(chǎn)）科、兒科、針灸科、骨傷科、肛腸科、皮膚科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急診科、麻醉科）醫(yī)技科室7個(gè)(藥學(xué)部、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、手術(shù)室、病理科、輸血科、營(yíng)養(yǎng)科和相應(yīng)的臨床功能檢查室)。53.1 解讀-二級(jí)醫(yī)院臨床科室5個(gè)(內(nèi)科、外科等)醫(yī)技科室3個(gè)（藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、消毒供應(yīng)室）

2、 63.1 解讀醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）消化科（中心）風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）泌尿科（中心）等名稱外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外一、外二、外三，不得出現(xiàn)其他命名。73.2 標(biāo)準(zhǔn)要求按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。（25分）83.2 建設(shè)指南共性要求解讀已經(jīng)發(fā)布指南的科室有21個(gè)，可以從國(guó)家中醫(yī)藥管理局網(wǎng)站上下載93.2 建設(shè)指南共性要求解讀硬件-設(shè)置與設(shè)施門診病房急診103.2 建設(shè)指南共性要求解讀人員科主任，護(hù)士長(zhǎng)學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人學(xué)術(shù)繼承人人員梯隊(duì) -中醫(yī)類別醫(yī)師比例符合要求，職稱比例合適113.2 建設(shè)指南共

3、性要求解讀技術(shù)開展中醫(yī)特色項(xiàng)目應(yīng)開展與有條件開展檢查內(nèi)容包括SOP、醫(yī)師掌握，設(shè)備設(shè)施條件、臨床應(yīng)用情況上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)5份歸檔病歷疑難病、急重癥診治能力-5份歸檔的討論病例繼續(xù)教育-各級(jí)醫(yī)師達(dá)標(biāo)情況123.3 標(biāo)準(zhǔn)要求在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施。（20分）133.3 診療方案要求解讀在國(guó)家重點(diǎn)專科協(xié)作組制定的認(rèn)診療方案基礎(chǔ)上（225個(gè)病種）要本地化-有本科特色，符合實(shí)際，不能照抄基本要素符合該方案的要求病名 中醫(yī)

4、病名（西醫(yī)病名）診斷疾病診斷，證候診斷（辨證）治療（藥物，中成藥，特色療法等內(nèi)容）難點(diǎn)分析療效評(píng)價(jià)數(shù)量：3個(gè)以上14診療方案實(shí)施要求解讀醫(yī)師掌握本?？圃\療方案（考核醫(yī)師包括科主任三人，每人一個(gè)優(yōu)勢(shì)病種）診療方案在臨床中得到應(yīng)用（三份歸檔病歷，原則上每個(gè)病種一份 ）153.3 分析、總結(jié)評(píng)估要求解讀檢查要點(diǎn)頻率要求：每年1次，前3年評(píng)估內(nèi)容：診療方案實(shí)施情況、中醫(yī)療效分析、總結(jié)及評(píng)估，以評(píng)估結(jié)果優(yōu)化中醫(yī)診療方案要用數(shù)據(jù)說話，少定性、多定量。163.3 診療方案要求解讀外科系統(tǒng)制定至少3個(gè)以上完善的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案/手術(shù)科室制定至少3個(gè)常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)干預(yù)診療方案手術(shù)病例能正確

5、配合使用中醫(yī)藥治療173.4 標(biāo)準(zhǔn)要求實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。（15分）183.4 解讀制定本科室 的臨床路徑實(shí)施方案實(shí)施至少1個(gè)常見病中醫(yī)臨床路徑醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴∨R床路徑臨床路徑方案在臨床中得到應(yīng)用（歸檔病歷3份）- 進(jìn)入路徑的病例體現(xiàn)方案執(zhí)行每年對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析193.5 標(biāo)準(zhǔn)要求嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行），中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。（25分）203.5 解讀病歷入院記錄四診資料完整首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性電子病歷管

6、理符合中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）處方中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求中藥處方格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求213.6 標(biāo)準(zhǔn)要求嚴(yán)格執(zhí)行中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（10分）223.6 解讀辨證使用中成藥（含中藥注射劑）近1年10份歸檔病歷 門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則近1年20張中成藥處方門診中成藥使用劑量用法正確（病名診斷、證候診斷，用藥不合理如不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則）近1年20張中成藥處方233.7 標(biāo)準(zhǔn)要求中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。（9分）24解

7、讀考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）診斷鑒別診斷中醫(yī)診療技術(shù)方劑 253.8 標(biāo)準(zhǔn)要求按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。（8分）263.8 解讀查閱設(shè)備清單，并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個(gè)科室，每個(gè)科室抽1種）三級(jí)醫(yī)院中醫(yī)診療設(shè)備配置達(dá)12類品種達(dá)35種二級(jí)醫(yī)院設(shè)備類別 按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（提供13類）品種 17 種273.9 標(biāo)準(zhǔn)要求開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療。(13分)283.9 解讀全院的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目-以醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目計(jì)算60種采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%中醫(yī)綜合治療室 70%門診設(shè)立中醫(yī)治療

8、區(qū)至少選擇一個(gè)病種開展“一體化”服務(wù)（整合性中醫(yī)藥服務(wù)）試點(diǎn)，為病人提供全面、全程、全方位的服務(wù)（3分）293.10 標(biāo)準(zhǔn)要求研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。（15分）303.10 三級(jí)醫(yī)院解讀常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑30種門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例30%；中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例50%313.10 二級(jí)醫(yī)院解讀常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑10種許可證，出庫(kù)單門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例60%；中藥飲片處方占

9、門診處方總數(shù)的比例30%；中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例50%32第二部分重點(diǎn)?？茦?biāo)準(zhǔn)與解讀（105分）334.1 標(biāo)準(zhǔn)要求省級(jí)以上中醫(yī)重點(diǎn)?？疲▽２。┻_(dá)到一定數(shù)量，?？拼参?、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。（27分）344.1 解讀數(shù)量三級(jí)醫(yī)院 省級(jí)以上中醫(yī)重點(diǎn)?？疲▽２。┎簧儆?個(gè)，至少有1個(gè)國(guó)家級(jí)中醫(yī)重點(diǎn)專科二級(jí)醫(yī)院 省級(jí)以上中醫(yī)重點(diǎn)?？疲▽２。┎簧儆?個(gè)床位：?？拼参粩?shù)不低于30張354.1 解讀設(shè)備：按照中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要 人員：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例70%以上；三級(jí) ?？茖W(xué)術(shù)帶頭人在省級(jí)以上學(xué)術(shù)團(tuán)體任職二級(jí) ?？茖W(xué)術(shù)

10、帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職 水平：?？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較高中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率100%中醫(yī)治療比例總體不低于60%優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)治療比例不低于70%36解讀科研：采取措施，轉(zhuǎn)化科研成果，在臨床診療中應(yīng)用，提高中醫(yī)臨床療效專科服務(wù)量在國(guó)內(nèi)中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加區(qū)域外住院患者三級(jí)醫(yī)院 比例30二級(jí)醫(yī)院 逐年升高374.2 標(biāo)準(zhǔn)要求制定并實(shí)施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，主要研究課題應(yīng)針對(duì)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)治療難點(diǎn)。（13分）38解讀按照要求制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃（建設(shè)周期）制定年度重點(diǎn)?？乒ぷ饔?jì)劃

11、（3年）制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中）。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。研究課題注重解決優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)治療難點(diǎn)394.3 標(biāo)準(zhǔn)要求在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施本專科優(yōu)勢(shì)病種和常見病種的中醫(yī)診療方案定期對(duì)中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)分析中醫(yī)治療的難點(diǎn)并提出解決難點(diǎn)的思路和措施。（27分）404.3 診療方案要求解讀在國(guó)家重點(diǎn)?？茀f(xié)作組制定的認(rèn)診療方案基礎(chǔ)上（225個(gè)病種）要本地化-有本科特色，符合實(shí)際，不能照抄基本要素符合該方案的要求病名 中醫(yī)病名（西醫(yī)病名）診斷疾病診斷，證

12、候診斷（辨證）治療（藥物，中成藥，特色療法等內(nèi)容）難點(diǎn)分析療效評(píng)價(jià)數(shù)量：3個(gè)以上41診療方案實(shí)施要求解讀醫(yī)師掌握本?？圃\療方案（考核醫(yī)師包括科主任三人，每人一個(gè)優(yōu)勢(shì)病種）診療方案在臨床中得到應(yīng)用（3份歸檔病歷，原則上每個(gè)病種1份 ）424.3 分析、總結(jié)評(píng)估要求解讀檢查要點(diǎn)：定期（每年至少一次）對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)，中醫(yī)療效評(píng)價(jià)客觀、科學(xué)頻率要求：每年1次，前3年評(píng)估內(nèi)容：診療方案實(shí)施情況、中醫(yī)療效分析、總結(jié)及評(píng)估，以評(píng)估結(jié)果優(yōu)化中醫(yī)診療方案要用數(shù)據(jù)說話，少定性、多定量。434.3.5 診療方案要求解讀分析、提出優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)治療難點(diǎn)，并有明確的解決思

13、路和措施 (評(píng)審前3年 )難點(diǎn)分析解決思路二級(jí)不要求此項(xiàng)444.3 診療方案要求解讀外科系統(tǒng)制定至少3個(gè)以上完善的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案/手術(shù)科室制定至少3個(gè)常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)干預(yù)診療方案手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療454.4 標(biāo)準(zhǔn)要求推廣應(yīng)用國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑。（12分）463.4 解讀制定本科室的臨床路徑實(shí)施方案實(shí)施至少1個(gè)常見病中醫(yī)臨床路徑醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴∨R床路徑（訪談3人，含科室負(fù)責(zé)人1名）臨床路徑方案在臨床中得到應(yīng)用（歸檔病歷3份）- 進(jìn)入路徑的病例體現(xiàn)方案執(zhí)行每年對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析474.5 標(biāo)準(zhǔn)要求開展本專科臨床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)

14、名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。（10分）484.5 解讀有本專科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人?？茖W(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在?？婆R床科研中得到應(yīng)用開展本?？祁I(lǐng)域文獻(xiàn)記載的診療方法挖掘、整理與應(yīng)用對(duì)民間具有價(jià)值的方藥及特色療法、診療經(jīng)驗(yàn)和方法進(jìn)行收集、整理494.6 標(biāo)準(zhǔn)要求開展專科診療技術(shù)及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿?。（11分）504.6 解讀每個(gè)?？浦辽儆?項(xiàng)專科技術(shù)及特色療法操作規(guī)范醫(yī)師熟練掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法（考核2名）每個(gè)專科臨床應(yīng)用的專科中藥制劑品種3種制訂?？浦兴幹苿┭芯坑?jì)劃并實(shí)施514.7 標(biāo)準(zhǔn)要求

15、建立重點(diǎn)專科研究室，開展提高中醫(yī)臨床療效的專科研究工作。（5分)-三級(jí)醫(yī)院524.7 解讀建立重點(diǎn)?？蒲芯渴?，并有負(fù)責(zé)人與相應(yīng)專兼職研究隊(duì)伍研究室有臨床研究規(guī)劃與年度計(jì)劃，開展以提高重點(diǎn)病種中醫(yī)臨床療效為核心的文獻(xiàn)整理與臨床研究工作有23個(gè)穩(wěn)定的提高中醫(yī)臨床療效的研究方向，不斷深化臨床研究53綜合服務(wù)能力-醫(yī)療質(zhì)量管理（190分）三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 衷敬柏54評(píng)審內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)理管理組織與制度醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)技科室質(zhì)量管理臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理病理質(zhì)量管理醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理55評(píng)審內(nèi)容其他科室質(zhì)量管理手術(shù)治療管理麻醉治療管理重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)感染性疾病 管理輸血管理與持續(xù)改

16、進(jìn)醫(yī)院感染管理病歷質(zhì)量管理56臨床路徑與單病病質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)急診科管理與持續(xù)改進(jìn)中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)精神科疾病 的管理與持續(xù)改進(jìn)57介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)血液凈化管理與持續(xù) 改進(jìn)臨床 營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)用氧艙管理與持續(xù) 改進(jìn) 放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)其它特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（心電圖、核醫(yī)學(xué)）581.醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長(zhǎng)決策提供支持院級(jí)管理組織有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工

17、作院科兩組體系院長(zhǎng)是醫(yī)院第一責(zé)任人科主任是科室的第一責(zé)任人59醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度 建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（2分）從文件及工作反映院長(zhǎng)是醫(yī)院第一責(zé)任人，科主任是科室第一責(zé)任人合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長(zhǎng)決策提供支持。（2分） 有至少七個(gè)質(zhì)量管理組織：質(zhì)理管理委員會(huì)，藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)療廢棄物管理委員會(huì)病案（歷）管理委員會(huì)、護(hù)理管理委員會(huì)，等60醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)

18、指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分） 制訂方案，組織實(shí)施建立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。（2分）成立質(zhì)量管理部門、質(zhì)量監(jiān)督管理、多部門協(xié)調(diào)613.2 醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)院提供與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（4分）依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。 醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。重點(diǎn)是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核。醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會(huì)

19、討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例。623.2 醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類管理，監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。（2分）分級(jí)管理專項(xiàng)準(zhǔn)入項(xiàng)目報(bào)批年度應(yīng)用總結(jié)633.2 醫(yī)療技術(shù)管理制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（3分） 有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、

20、審批等管理程序，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)643.2 醫(yī)療技術(shù)管理對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。（6分）制定實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度、審批程序，有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)653.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-臨檢 臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。集中設(shè)置，統(tǒng)一管理臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，委托服

21、務(wù)規(guī)范24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，臨檢項(xiàng)目30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目2小時(shí)出報(bào)告檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求663.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-臨檢有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。（7分） 有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程文件實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染環(huán)境安排實(shí)驗(yàn)室配置充分的安全防護(hù)設(shè)施安全設(shè)施實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程職業(yè)暴露實(shí)驗(yàn)室制定針對(duì)不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性消毒實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符合要求廢棄物處理實(shí)驗(yàn)室建立微生物菌種管理規(guī)定細(xì)

22、菌管理實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度危險(xiǎn)品管理673.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-臨檢由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。（1分）持證上崗，如HIV、分子生物實(shí)驗(yàn)室等3.檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度 （5分）時(shí)限數(shù)據(jù)溯源報(bào)告要求683.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-臨檢實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時(shí)受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。（1分）訪談3.3.1.6成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評(píng)。（2分）文件、資料693.3

23、醫(yī)技科室質(zhì)量管理-病理病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。（3分）項(xiàng)目設(shè)施設(shè)置703.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-病理從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南要求，診斷質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。（3分）人員資質(zhì)要求：由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作 管理制度-職責(zé)、規(guī)范713.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-病理有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。（2分）措施落實(shí)：現(xiàn)場(chǎng)檢查，操作中落實(shí)抽查2項(xiàng)措施（如甲醛及二甲苯檢測(cè)

24、、廢棄物統(tǒng)一回收、易燃品、劇毒化學(xué)品管理等）的落實(shí)情況723.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-病理及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。（3分）病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度病理診斷報(bào)告書準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序733.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-病理3.3.2.5落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。制片質(zhì)控743.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-病理有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。（2分）無制度與流程，不得分 與臨床溝通，每季度一次臨床病理討論會(huì)75

25、3.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-影像醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。（6分）醫(yī)學(xué)影像科在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可中登記，符合放射診療管理規(guī)定，取得放射診療許可證服務(wù)滿足臨床需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理應(yīng)急措施：緊急意外搶救用的藥品器材，緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程763.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-影像建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。（6分）建立健全各項(xiàng)規(guī)章制

26、度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)大型影像設(shè)備檢查陽(yáng)性率符合要求，有統(tǒng)計(jì)與分析記錄773.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-影像提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。（4分）醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程有疑難病例分析與讀片會(huì)783.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-影像制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。（4分）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)

27、影像科通過環(huán)境評(píng)估有受檢者和工作人員防護(hù)措施制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練793.3 醫(yī)技科室質(zhì)量管理-手術(shù)實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%對(duì)手術(shù)醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)制度,并落實(shí)803.4 其它科室質(zhì)量管理-手術(shù)3.4.1.2 實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中（2分）有患者病情評(píng)估和術(shù)前討論制度根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案813.4 其它科室質(zhì)量管理-手

28、術(shù)患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（分）落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中腫瘤手術(shù)等需要根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書823.4 其它科室質(zhì)量管理-手術(shù)醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。（分）有重大手術(shù)報(bào)告審批制度，制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時(shí)安全833.4 其它科室質(zhì)量管理-手術(shù)3.4.1.5

29、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。（2分）有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范類切口（手術(shù)時(shí)間2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例30%843.4 其它科室質(zhì)量管理-手術(shù)手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（2分）術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；腫瘤手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄853.4 其它科室質(zhì)量管理-手術(shù)成立質(zhì)量與安全管理小組，定期進(jìn)行圍手術(shù)期質(zhì)量與安全評(píng)價(jià),有“非計(jì)

30、劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。（3分）成立科室質(zhì)量管理小組，有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、反饋、整改和控制體系863. 4 其它科室質(zhì)量管理-麻醉制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，及定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，麻醉人員配備合理。（2分）制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，對(duì)麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)機(jī)制手術(shù)麻醉人員配置合理，麻醉科負(fù)責(zé)人具有副高技術(shù)職務(wù)任職資格873. 4 其它科室質(zhì)量管理-麻醉實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。（2分）有患者麻醉前

31、病情評(píng)估和麻醉前討論制度由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃883. 4 其它科室質(zhì)量管理-麻醉3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）（1分）制度同意書文本893. 4 其它科室質(zhì)量管理-麻醉執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（分）有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)有麻醉效果評(píng)定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評(píng)定903. 4 其它科室質(zhì)量管理-麻醉設(shè)立麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。（分

32、）設(shè)立麻醉復(fù)蘇室，合理配置人員，配備吸氧、無創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)等必需設(shè)備及搶救用藥。詳細(xì)記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，有預(yù)防并發(fā)癥的措施有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程，并落實(shí)913. 4 其它科室質(zhì)量管理-麻醉建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。（1分）疼痛治療管理規(guī)范與流程923. 4 其它科室質(zhì)量管理-麻醉3.4.2.7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。（1分）自體輸血檢查輸血病歷3份933. 4 其它科室質(zhì)量管理-麻醉3.4.2.8成立科室麻醉質(zhì)量管理小組，定期開展麻醉質(zhì)量檢查并有記錄。

33、（1分）管理小組工作記錄943. 4 其它科室質(zhì)量管理-重癥醫(yī)學(xué)科科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的基本要求。（7分）每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個(gè)單間有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位大于1%，床位使用率適當(dāng)醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比1，護(hù)理人員人數(shù)與床位數(shù)之比達(dá)到1，科主任具有副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格護(hù)士人員經(jīng)過培訓(xùn)953. 4 其它科室質(zhì)量管理-重癥醫(yī)學(xué)科制定科室工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)

34、分”。（5分）”規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程,轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%對(duì)入住患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率100%963. 4 其它科室質(zhì)量管理-重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)醫(yī)師與護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理；對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。（3分）有準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后獨(dú)立上崗，護(hù)理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核后上崗有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制，提供專科診療支持患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)973. 4 其它科室

35、質(zhì)量管理-重癥醫(yī)學(xué)科3.4.3.4制定醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（3分）醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備；有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施制定預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施，有對(duì)醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)（見下）落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定（5份病歷）983. 4 其它科室質(zhì)量管理-重癥醫(yī)學(xué)科成立質(zhì)量與安全管理小組，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（2分）有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄制定明確的質(zhì)

36、量與安全指標(biāo)（如：非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率等），定期檢查、評(píng)估、分析、改進(jìn)。993. 4 其它科室質(zhì)量管理-感染性疾病執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。（1分）職能部門制度、流程、崗位職責(zé)，診療規(guī)范制度與規(guī)范的培訓(xùn)1003. 4 其它科室質(zhì)量管理-感染性疾病感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。（3分）根據(jù)相

37、關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)感染性疾病科工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)并考核落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情成立重點(diǎn)傳染病防治專家組1013. 4 其它科室質(zhì)量管理-感染性疾病根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例處理廢物。為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物-制度規(guī)范、處理記錄1023. 4 其它科室質(zhì)量管理-感染性疾病3.4.4.4開展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染

38、病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（2分）制度、部門、人員網(wǎng)絡(luò)直報(bào)漏報(bào)、誤報(bào)1033. 4 其它科室質(zhì)量管理-感染性疾病3.4.4.5定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)。（1分）定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練開展常見傳染病預(yù)防知識(shí)的教育咨詢1043. 4 其它科室質(zhì)量管理-輸血3.4.5.1落實(shí)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進(jìn)行培訓(xùn)。（1分）制定臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則，內(nèi)容涵蓋本機(jī)構(gòu)輸血管理的全過程。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)。制定本醫(yī)

39、療機(jī)構(gòu)臨床用血計(jì)劃及臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度；建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)和公示制度。1053. 4 其它科室質(zhì)量管理-輸血設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。（2分）設(shè)立獨(dú)立建制的輸血科，人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合相關(guān)規(guī)定要求。具備為臨床提供 24小時(shí)7天供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要無非法定渠道用血和自采、自供血的行為1063. 4 其它科室質(zhì)量管理-輸血加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。（4分）展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)（每年1次），開展臨床用血評(píng)價(jià)執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定，輸血前向患

40、者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書”制定臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血積極開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)，建立自體輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度，并落實(shí)1073. 4 其它科室質(zhì)量管理-輸血開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（4分）有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程制定緊急用血預(yù)案，并落實(shí)制定控制輸血嚴(yán)重危害的方案與實(shí)施情況記錄1083. 4 其它科室質(zhì)量管理-輸血開展血液全程

41、管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。（2分）制定輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批等級(jí)制度，用血申請(qǐng)單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報(bào)批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報(bào)批手續(xù)，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理制定輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度1093. 4 其它科室質(zhì)量管理-輸血落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。（2分）制定輸血相容性檢測(cè)管理制度做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測(cè)室間

42、質(zhì)評(píng)1103. 4 其它科室質(zhì)量管理-院感建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（3分）依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中，3年內(nèi)無責(zé)任事故，有檢查記錄1113. 4 其它科室質(zhì)量管理-院感3.4.6.2開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。（0.5分）培訓(xùn) 評(píng)審前三年的相關(guān)資料考核2人1123. 4 其它科室質(zhì)量管理-院感按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（分）醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案1133. 4 其它科室質(zhì)量管理-院感3.4.6.4執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管