鎖骨鉤鋼板+異體肌腱移植治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位

1、鎖骨鉤鋼板+異體肌腱移植治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位摘要目的評估鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定+異體肌腱移植重建喙鎖韌帶的手術(shù)療法。方法17例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者采用鎖骨鉤鋼板固定，同時利用新穎冰凍異體肌腱移植重建喙鎖韌帶，并隨訪評估療效。結(jié)果根據(jù)Karlssn標準評定療效，優(yōu)良率為93%。術(shù)后早期恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。遠期療效佳，并發(fā)癥少。結(jié)論此種手術(shù)方式有效提供了早期機械穩(wěn)定性及晚期生物固定，操作簡便，療效確切。關(guān)鍵詞肩鎖關(guān)節(jié)脫位；內(nèi)固定；喙鎖韌帶重建laviularhkplateandallgentitendngraftsusedinthetreatentfarilaviulardislatinDUQing-yin，LIA

2、NGXu-qiang，ZHNGEi.SnggangPeplesHspital，Shenzhen518105，hinaAbstratbjetiveTevaluatethelinialeffetsflaviularhkplateandallgentitendngraftinthetreatentfseverearilaviulardislatins.ethds17asesfseverearilaviulardislatinsreeivedpenredutinandlaviularhkplatesfixatin.Theralaviularligaentsererenstrutedbyfreezeal

3、lgentitendns.ResultsThegdandexellentsevaluatin.Theshulderratesftheasesere93%ardingtKarlssnfuntinreveredearly，andthelateeffetseregd，ithlesspliatins.nlusinSuhperatinethdprduedsuffieehanistabilityandbilgistabilityintheearlyandlatestagerespetively.Keyrdsarilaviulardislatin;internalfixatin;ralaviularliga

4、ent鎖骨鉤鋼板已廣泛應(yīng)用于重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療，具有療效確切、術(shù)后早期可恢復(fù)關(guān)節(jié)功能等優(yōu)點，但也在一定程度上影響了骨科醫(yī)生對恢復(fù)喙鎖韌帶構(gòu)造完好的重視，手術(shù)操作上常常因為喙鎖韌帶較短，難以尋找，韌帶修復(fù)相當困難，流于形式，以致內(nèi)固定鋼板取出后肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)。鑒于此，我們在鎖骨鉤鋼板固定的根底上行異體肌腱重建喙鎖韌帶，最終到達肩鎖關(guān)節(jié)的生物穩(wěn)定。20022022年間，開展此型手術(shù)17例，并進展隨訪。結(jié)果顯示遠期療效佳，現(xiàn)總結(jié)報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位根據(jù)Tssi分類均為型，共計17例，男12例，女5例，年齡1752歲，平均30歲，左側(cè)11例，右側(cè)6例，均為單側(cè)。

5、傷因：車禍傷11例，重物砸傷2例，高處墜落傷2例，運動傷1例，打擊傷1例。受傷距手術(shù)時間7h14天。合并傷：顱腦損傷2例，同側(cè)肘關(guān)節(jié)骨折1例。1.2手術(shù)方法仰臥位，臂叢麻醉，患肩墊高，切口于鎖骨中外1/3處遠端向肩峰延伸，近端向內(nèi)下方，切開深筋膜探查肩鎖關(guān)節(jié)、斜方饑喙鎖韌帶等損傷情況，清理肩鎖關(guān)節(jié)間破裂的半月板組織及血腫，暴露鎖骨遠端的3骨質(zhì)，向下別離暴露喙突，修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)，正確將鉤插至肩峰后下方，安裝鋼板并臨時固定于鎖骨，注意確保完全復(fù)位，必要時利用型臂X線機證實。如復(fù)位不全可將鉤彎度加大以調(diào)整復(fù)位。注意不可過度剝離附著于鎖骨的軟組織，固定完成后修復(fù)縫合關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶，將新穎冰凍異體肌腱折

6、疊成雙股，一端縫于喙突，另一端縫合在預(yù)先在鎖骨上鉆孔處，操作中注意保護鎖骨下血管神經(jīng)，最后修復(fù)三角饑斜方肌筋膜，張力下縫合深筋膜。1.3術(shù)后處理術(shù)后頸腕吊帶懸吊患肢約1周，待疼痛明顯減輕、腫脹消退后隨意活動患肢，內(nèi)固定鋼板于術(shù)后6個月取出。2結(jié)果術(shù)后隨訪842個月，平均14個月，2例失訪。根據(jù)Karlssn1術(shù)后療效評分標準，優(yōu)：無痛，上肢肌力正常，肩關(guān)節(jié)活動自如，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙5；良：微痛，肩關(guān)節(jié)活動輕度受限，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙510。差：疼痛，肩關(guān)節(jié)活動重度受限，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)仍有脫位。本組病例優(yōu)12例，良2例，1例訴尺神經(jīng)刺激病癥患側(cè)小指及環(huán)指麻木，術(shù)后4個月病癥逐漸消失，優(yōu)良

7、率93%，傷口一期愈合，1例訴患側(cè)臥位時肩部有疼痛感。1例上肢由上舉位回落到肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位過程中訴疼痛。2例病例均于1年后去除鋼板，不適病癥消失。共有13例已去除鋼板，復(fù)查無肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)。3討論肩鎖關(guān)節(jié)的主要功能是提供鎖骨與肩峰間的滑動及肩胛骨相對于鎖骨的旋轉(zhuǎn)。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要依賴韌帶保持，上下方向的穩(wěn)定依靠喙鎖韌帶，程度方向穩(wěn)定依靠肩鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊以及三角饑斜方肌的腱性纖維。手術(shù)的目的就是力求恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系及功能活動，防止繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和疼痛，任何一種手術(shù)方式均應(yīng)符合以下原那么：完全整復(fù)脫位，固定可靠，直到韌帶組織愈合，修復(fù)或重建相關(guān)韌帶、關(guān)節(jié)囊及肌肉附著處，去除關(guān)節(jié)內(nèi)碎裂組

8、織。傳統(tǒng)的手術(shù)方式多種多樣，如克氏針固定、喙突移位螺釘固定、經(jīng)喙突鋼絲環(huán)扎、合成材料或取自體筋膜、肌腱重建喙鎖韌帶等，多存在著固定可靠性差、失敗率高、加重自身損傷、操作困難、刺激軟組織及臂叢神經(jīng)諸多問題。隨著社會的進步，患者自身活動程度的高要求，最大限度恢復(fù)安康肢體功能、消除疼痛不適成為骨科醫(yī)生不可推卸的責(zé)任。在決策手術(shù)之前，不可無視病人的年齡、上肢支配才能、病人活動程度及意愿等因素，對于青壯年肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位患者采取積極手術(shù)治療應(yīng)該成為共識。鎖骨鉤鋼板依肩鎖關(guān)節(jié)解剖特點設(shè)計，利用自身強度和杠桿原理有效地對抗胸鎖乳突肌的牽引力量，對肩袖影響小，不干擾肩鎖關(guān)節(jié)并允許肩鎖關(guān)節(jié)微動，防止了術(shù)后創(chuàng)傷性

9、關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，具有操作簡單、固定可靠、可早期功能鍛煉的優(yōu)點。但也存在一些亟待解決的問題：鎖骨鉤鋼板可否長期置于體內(nèi)，肩鎖關(guān)節(jié)的生物穩(wěn)定是否同等重要及如何獲得生物穩(wěn)定。一些學(xué)者認為行鎖骨鉤鋼板固定不需常規(guī)修復(fù)喙鎖韌帶，可獲得瘢痕愈合2，鋼板可長期放置在體內(nèi)3。我們認為上述觀點不妥，畢竟一局部行鎖骨鉤鋼板固定的患者出現(xiàn)肩峰撞擊癥，存在著對肩峰、鎖骨、周邊軟組織的機械蝕損、內(nèi)固定松動及刺激，瘢痕愈合的抗拉力性能差，以致鋼板去除后脫位復(fù)發(fā)。對于期望恢復(fù)劇烈活動程度的青壯年患者，必須獲得生物穩(wěn)定。異體肌腱已廣泛用于肌腱、韌帶的修復(fù)，腱移植物經(jīng)歷蛻變成熟后大約為初始強度的50%4，可以滿足修復(fù)要求，能較好

10、地替代喙鎖韌帶的完好性及功能，效果確切，操作簡便，在去除鋼板后發(fā)揮永久固定作用，本組病例優(yōu)良的治療效果證實異體肌腱重建喙鎖韌帶是鎖骨鉤鋼板固定的重要補充。這種術(shù)式符合肩鎖關(guān)節(jié)的治療要求，有效提供了早期機械性穩(wěn)定及遠期生物性穩(wěn)定，最大限度地恢復(fù)了肩鎖關(guān)節(jié)的構(gòu)造完好，值得推廣。本組病例中有1例出現(xiàn)尺神經(jīng)刺激病癥，考慮為異體肌腱對臂叢神經(jīng)的機械刺激及異物反響所致，因此我們建議重建喙鎖韌帶鎖骨附著點盡可能靠前下方，喙突附著點于喙突表淺處，以便操作，同時防止刺激臂叢神經(jīng)。2例出現(xiàn)肩部疼痛不適，均在特定體位表現(xiàn)出來1例為患側(cè)臥位，1例為肩關(guān)節(jié)外展位轉(zhuǎn)為內(nèi)收位時，考慮為肩峰撞擊所致，去除鋼板后病癥隨之消失。我們的體會是通過選擇大小適宜的鋼板，加大鎖骨鉤的彎度以減少發(fā)生肩峰撞擊的時機。必須強調(diào)斜方饑三角肌分別附著于鎖骨遠端上半及后半部的前前方，在內(nèi)固定及韌帶重建完成后要給予認真修復(fù)，重建肩鎖關(guān)節(jié)周圍軟組織復(fù)合體的完好性。參考文獻1KarlssnJ，ArnarsnH，SigurinssnK.Arilaviulardislatinstreatedbyraarialligaenttransfer.ArhrthpTruaSurg，1986，106：8-11.2DitteerHK，Jauth，eningV.Tre