第四章護(hù)理工作流程

1、第四章 護(hù)理工作流程門(mén)診病人就診流程 2016年9月修訂門(mén)診病人掛號(hào)取就診卡持就診卡到相關(guān)科室就診持就診卡到收款處繳費(fèi)持就診卡收費(fèi)單到檢查科室檢查持收款單到藥房取藥到診室讓醫(yī)生看檢查結(jié)果持就診卡到中心治療室注射、輸液離開(kāi)醫(yī)院需住院者到住院處、醫(yī)保辦辦理相關(guān)手續(xù)到相關(guān)科室住院溫馨提示：患者您好，您的就診卡存有您的診治信息，請(qǐng)妥善保管，丟失不補(bǔ)，在每次就診時(shí)請(qǐng)攜帶就診卡，以免增加就診麻煩和費(fèi)用。急診患者就診流程2016年9月修訂 急診患者 導(dǎo)醫(yī)員接診患者掛號(hào) 生命體征穩(wěn)定者 生命體征不穩(wěn)定者 搶救室 相關(guān)醫(yī)療組就診 醫(yī)療小組搶救 化驗(yàn)、特檢、取藥由家屬、陪護(hù)、 化驗(yàn)、特檢、取藥由導(dǎo)診人員協(xié)助 導(dǎo)診

2、人員協(xié)助 觀察室 急診病房 相關(guān)科室 重癥監(jiān)護(hù)室 相關(guān)病房 手術(shù)急診患者入院工作流程2016年9月修訂急診患者經(jīng)醫(yī)生檢診后確定需入院治療醫(yī)生與病房聯(lián)系后，開(kāi)具入院證明通知值班護(hù)士，結(jié)算患者急診費(fèi)用患者家屬辦理住院手續(xù)后，急診護(hù)士電話(huà)通知相關(guān)病區(qū)做好接收準(zhǔn)備，確定轉(zhuǎn)入時(shí)間評(píng)估患者，填寫(xiě)急診患者綠色通道交接記錄單，做好入院準(zhǔn)備急診普通患者由急診科護(hù)士護(hù)送至病區(qū)護(hù)送人員與病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士一起安置患者，做好交接班由急診科護(hù)士、醫(yī)生護(hù)送至病區(qū)危重患者 急診患者入住ICU工作流程2016年9月修訂由急診護(hù)士、醫(yī)生護(hù)送至ICU與ICU醫(yī)生、護(hù)士一起安置患者，做好交接急診護(hù)士電話(huà)通知ICU 做好接收患者準(zhǔn)備，確

3、定轉(zhuǎn)入時(shí)間患者家屬辦理住院手續(xù)急危重癥患者經(jīng)急診科搶救生命體征暫時(shí)穩(wěn)定 ICU醫(yī)師會(huì)診后，急診醫(yī)師開(kāi)具入院證明，值班護(hù)士通知患者結(jié)算急診費(fèi)用急診患者轉(zhuǎn)入手術(shù)室工作流程2014年5月制訂患者來(lái)院醫(yī)生對(duì)患者初步診治請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診確定需急癥手術(shù)通知手術(shù)室做好準(zhǔn)備，確定轉(zhuǎn)入時(shí)間做好術(shù)前準(zhǔn)備工作值班護(hù)士通知患者結(jié)清急診費(fèi)用評(píng)估患者，填寫(xiě)急診患者綠色通道交接記錄單護(hù)送轉(zhuǎn)入手術(shù)室，做好交接并在轉(zhuǎn)科交接單上簽名患者住院流程2016年9月修訂醫(yī)生開(kāi)具入院證 普通患者 急癥患者患者或家屬持入院證到 電話(huà)通知病房，急診重癥患者醫(yī)護(hù)人員陪同住院處辦理手續(xù) 辦理住院手續(xù)入病房 主班護(hù)士接待患者安排床位，交于責(zé)任護(hù)士 測(cè)

4、量生命體征 通知值班醫(yī)生處置患者 執(zhí)行醫(yī)囑 患者出院或轉(zhuǎn)院流程2016年9月修訂醫(yī)生根據(jù)病情開(kāi)具出院醫(yī)囑 護(hù)士取藥 責(zé)任護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄 主管醫(yī)生書(shū)寫(xiě)出院記錄、 做出院指導(dǎo) 開(kāi)出院帶藥 主班護(hù)士終止微機(jī)記賬及用藥 評(píng)估健康指導(dǎo)效果 完成醫(yī)療文書(shū) 整理病歷辦理出院手續(xù) 7-10天內(nèi)交至病案室 患者家屬結(jié)帳 征求患者及家屬意見(jiàn)（填表） 清點(diǎn)用物 護(hù)士送患者出病房 終末處理 普通病區(qū)患者轉(zhuǎn)科流程2016年9月修訂患者轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)入科室會(huì)診、同意并經(jīng)主治醫(yī)師批準(zhǔn)主管醫(yī)師告知患者轉(zhuǎn)科理由及存在的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)士通知轉(zhuǎn)入科室做好準(zhǔn)備、約定轉(zhuǎn)科時(shí)間 通知病人及家屬填寫(xiě)轉(zhuǎn)科交接單護(hù)送患者至轉(zhuǎn)入科室與轉(zhuǎn)入科室護(hù)士交接病人并簽

5、字病人轉(zhuǎn)院流程2016年9月修訂 在病情允許的情況下，醫(yī)生與病人及家屬進(jìn)行詳細(xì)的告知，開(kāi)寫(xiě)轉(zhuǎn)院醫(yī)囑主班護(hù)士執(zhí)行轉(zhuǎn)院醫(yī)囑通知責(zé)任護(hù)士進(jìn)行轉(zhuǎn)院準(zhǔn)備，查看病人的治療、用藥情況，根據(jù)醫(yī)囑和病情決定是否停止治療通知并協(xié)助病人及家屬做好轉(zhuǎn)院準(zhǔn)備，危重病人科主任管床醫(yī)生協(xié)助聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院、備好救護(hù)車(chē)后再轉(zhuǎn)院一般病人轉(zhuǎn)院無(wú)特殊要求可無(wú)醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，交待注意事項(xiàng)，送病人出病房危重病人或轉(zhuǎn)院途中需要繼續(xù)治療者轉(zhuǎn)院：科主任、護(hù)士長(zhǎng)做好周密安排，應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送書(shū)寫(xiě)醫(yī)護(hù)記錄與病人及家屬詳細(xì)溝通，交待注意事項(xiàng)備好轉(zhuǎn)運(yùn)途中搶救藥品、物品聯(lián)系好車(chē)輛醫(yī)護(hù)人員在轉(zhuǎn)院途中密切觀察病情變化，確保將病人安全轉(zhuǎn)送到上級(jí)醫(yī)院患者入院宣教指

6、導(dǎo)流程2016年9月修訂患者入住病房通知醫(yī)生 主班護(hù)士熱情接待患者 簡(jiǎn)介病房情況通知責(zé)任護(hù)士安置患者責(zé)任護(hù)士主動(dòng)自我介紹重點(diǎn)介紹病房環(huán)境、各項(xiàng)制度、主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士（重癥患者除外）評(píng)估患者基本情況及病情根據(jù)病情及患者一般情況介紹相關(guān)疾病知識(shí)根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行相關(guān)診療指導(dǎo)填寫(xiě)入院評(píng)估單評(píng)估宣教效果患者住院期間健康教育指導(dǎo)流程2016年9月修訂責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估（包括病情、掌握保健知識(shí)、接受能力等）根據(jù)評(píng)估情況進(jìn)行個(gè)性宣教落實(shí)健康教育效果反復(fù)評(píng)估、強(qiáng)化直至達(dá)到滿(mǎn)意效果患者出院健康教育指導(dǎo)流程2011年12月制訂患者病情恢復(fù)期責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者情況進(jìn)行康復(fù)期指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者健康教育需求待醫(yī)

7、生通知出院后，了解醫(yī)生出院記錄講解如何辦理出院手續(xù)交待出院后藥物用法、注意事項(xiàng)、復(fù)查時(shí)間，以及相關(guān)的疾病保健及預(yù)防疾病知識(shí)醫(yī)囑處理流程2016年9月修訂醫(yī)囑校對(duì)逐一校對(duì)或全部校對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑打印執(zhí)行單（無(wú)法打印時(shí)手抄）主班護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑，在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上簽名主班護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑，交與責(zé)任護(hù)士執(zhí)行執(zhí)行者在執(zhí)行單和臨時(shí)醫(yī)囑單上簽名，注明執(zhí)行時(shí)間打印次日輸液瓶簽、長(zhǎng)期執(zhí)行單 核對(duì)醫(yī)囑流程 2016年9月修訂核對(duì)醫(yī)囑每班核對(duì)醫(yī)囑每周大核對(duì)醫(yī)囑白班與夜班核對(duì)夜班醫(yī)囑，夜班與中班核對(duì)中班醫(yī)囑核對(duì)內(nèi)容：電子醫(yī)囑、打印的醫(yī)囑單、執(zhí)行單、護(hù)士執(zhí)行簽名情況核對(duì)內(nèi)容：電子醫(yī)囑、打印的醫(yī)囑單、執(zhí)行單、護(hù)士執(zhí)行簽名情況有

8、疑問(wèn)醫(yī)囑按模糊醫(yī)囑澄清流程執(zhí)行核對(duì)者在醫(yī)囑核對(duì)本上簽名患者輸血流程2016年9月修訂簽署輸血治療同意書(shū)1、雙人核對(duì)醫(yī)囑及輸血檢驗(yàn)報(bào)告單（采血試管條形碼）信息2、責(zé)任護(hù)士到患者床邊將輸血檢驗(yàn)報(bào)告單（采血試管條形碼）信息與病人、床頭卡、腕帶核對(duì)3、采集血樣（嚴(yán)禁從靜脈輸液通路中直接采?。?、責(zé)任護(hù)士再次將輸血檢驗(yàn)報(bào)告單（采血試管條形碼）信息與病人、床頭卡、腕帶核對(duì)，將采血標(biāo)本送至輸血科5、將血樣與輸血申請(qǐng)單送輸血科血標(biāo)本采集與送檢簽署輸血治療同意書(shū)5、三查：查血液有效期、血液質(zhì)量（血液有無(wú)凝血塊和溶血、血袋有無(wú)破損）、輸血裝置是否完好。6、八對(duì)：將血袋與輸血檢驗(yàn)報(bào)告單、血型檢驗(yàn)單報(bào)告內(nèi)容核對(duì)：對(duì)床

9、號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血?jiǎng)┝俊⒀悍N類(lèi)、血型及交叉配血的各項(xiàng)內(nèi)容，在輸血檢驗(yàn)報(bào)告單上雙簽名 取血 9、輸血前雙人核對(duì)病歷、血袋、輸血檢驗(yàn)報(bào)告單的內(nèi)容，一人持病歷和輸血檢驗(yàn)報(bào)告單閱讀三查八對(duì)內(nèi)容，另一人持血袋復(fù)誦，核對(duì)一遍后兩人交換核對(duì)上述內(nèi)容。10、雙人攜帶病歷到床邊共同將輸血檢驗(yàn)報(bào)告單、血型檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)囑執(zhí)行單、血袋與病人、床頭卡、腕帶核對(duì)11、血液溫度適宜，輸血，調(diào)節(jié)滴速20滴/分12、雙人再次核對(duì)三查八對(duì)內(nèi)容，在輸血觀察記錄單上雙簽名并注明開(kāi)始時(shí)間，同時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑、執(zhí)行單上簽全名13、觀察15分鐘后無(wú)不良反應(yīng)，根據(jù)病情再次調(diào)節(jié)滴速并記錄14、輸血過(guò)程中嚴(yán)密觀察病人是否有輸血反應(yīng)并記

10、錄15、輸血結(jié)束，再次核對(duì)，在輸血袋上注明床號(hào)、姓名、住院號(hào)、結(jié)束時(shí)間并簽名，輸入少量生理鹽水，并在輸血觀察記錄單上注明結(jié)束時(shí)間。16、清理用物，其血袋用黃色垃圾袋包裹及時(shí)送至輸血科，夜間低溫保存，次日送至輸血科。準(zhǔn)備7、建立靜脈通路，使用輸血器，用生理鹽水沖管8、遵醫(yī)囑輸血前用藥輸血患者輸血不良反應(yīng)報(bào)告處理流程2016年9月制訂發(fā)生輸血不良反應(yīng)輸血過(guò)程發(fā)生異常（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹） 疑似溶血性或細(xì)菌污染的反應(yīng)減慢或停止輸血，靜脈輸注生理鹽 立即停止輸血，持續(xù)輸注生理鹽水 水維持靜脈通路 維持靜脈通路立即通知值班醫(yī)生 立即通知值班醫(yī)生 遵醫(yī)囑給藥，經(jīng)處理后癥狀緩解 在病人的對(duì)側(cè)肢體采集血標(biāo)本再確

11、定是否繼續(xù)輸注 連同血袋送輸血科，同時(shí)封存輸血器密切觀察病情并做好記錄 由醫(yī)生填寫(xiě)輸血不良反應(yīng)報(bào)告單一式兩份（輸血科、科室）填寫(xiě)護(hù)理不良事件上報(bào)護(hù)理部 患者輸液反應(yīng)處理流程2016年9月制訂立刻停止輸液 更換液體和輸液器報(bào)告醫(yī)生遵醫(yī)囑給藥就地?fù)尵?，觀察生命體征記錄搶救過(guò)程及時(shí)上報(bào)，保留輸液器和藥液送檢藥物不良反應(yīng)及輸液反應(yīng)質(zhì)量控制流程2011年12月制訂護(hù)士掌握病情、藥物作用、副作用，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑配藥過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意配伍禁忌嚴(yán)格執(zhí)行用藥時(shí)間、方法、劑量、速度認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度保持給藥途徑通暢觀察用藥后作用、副作用加強(qiáng)巡視，預(yù)防藥液外滲、外漏發(fā)現(xiàn)外滲、外漏、副作用及時(shí)遵醫(yī)囑處理用錯(cuò)藥物的流

12、程2016年9月修訂用藥錯(cuò)誤報(bào)科主任、護(hù)士長(zhǎng) 匯報(bào)醫(yī)生 護(hù)士立即到患者身邊 嚴(yán)重者立即報(bào)醫(yī) 根據(jù)病情進(jìn)一步處理 立即停藥 酌情更換藥品務(wù)部、護(hù)理部報(bào)告分管領(lǐng)導(dǎo) 觀察病情及生命體征 安慰病人出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng) 其他表現(xiàn)立即按過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)急程序處理 對(duì)癥處理 觀察病情變化做好記錄 向病人家屬做好解釋工作填寫(xiě)護(hù)理不良事件上報(bào)表并上報(bào)用藥觀察、處置流程 2014年5月修訂護(hù)士掌握病情，了解用藥目的、藥物性質(zhì)及相關(guān)藥物不良反應(yīng)配制過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意藥物配伍禁忌嚴(yán)格執(zhí)行用藥時(shí)間、途徑、劑量、濃度、速度等認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，保證用藥準(zhǔn)確觀察用藥后效果、藥物副作用等加強(qiáng)巡視，預(yù)防藥物外滲，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)

13、藥物外滲、出現(xiàn)不良反應(yīng)等，及時(shí)通知醫(yī)師處理對(duì)于可能發(fā)生遲發(fā)反應(yīng)的藥物，連續(xù)觀察用藥后的反應(yīng)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)反應(yīng)，及時(shí)通知醫(yī)師處理填寫(xiě)藥物不良反應(yīng)報(bào)告表上報(bào)患者特殊檢查服務(wù)流程2016年9月修訂醫(yī)生開(kāi)具患者檢查醫(yī)囑打印檢查執(zhí)行單預(yù)約檢查時(shí)間通知患者，交待注意事項(xiàng)危重患者由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員陪檢 普通患者由護(hù)理人員陪檢注意觀察患者檢查后反應(yīng)發(fā)生醫(yī)患糾紛緊急封存病歷流程2016年9月修訂提出申請(qǐng)向醫(yī)務(wù)部、行政總值班報(bào)告雙方共同在場(chǎng)時(shí)封存病歷醫(yī)務(wù)部保存搶救病歷6小時(shí)內(nèi)完成檢驗(yàn)標(biāo)本采集流程2016年9月制訂醫(yī)生開(kāi)具檢驗(yàn)醫(yī)囑打印條碼準(zhǔn)備檢驗(yàn)容器通知病人，交代注意事項(xiàng)血類(lèi)檢驗(yàn)標(biāo)本醫(yī)護(hù)人員采集 其他檢驗(yàn)標(biāo)本醫(yī)護(hù)人員協(xié)助病人

14、采集物業(yè)人員收集標(biāo)本并送檢注意查收檢驗(yàn)結(jié)果患者術(shù)前護(hù)理流程2016年9月修訂 醫(yī)生開(kāi)出手術(shù)醫(yī)囑 主班護(hù)士接到手術(shù)通知通知責(zé)任護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前一日病房護(hù)士 手術(shù)室護(hù)士 衛(wèi)生處置、備皮、藥物過(guò)敏試驗(yàn)、相應(yīng)專(zhuān)科準(zhǔn)備 到病房看望患者，了解病情交待術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)、心理護(hù)理 心理護(hù)理手術(shù)當(dāng)日責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者更衣、整理頭發(fā)、取下貴重物品及假牙（交與家屬）給予術(shù)前準(zhǔn)備、心理護(hù)理 接患者入手術(shù)房間送患者出病房 整理護(hù)理單元 將病歷、術(shù)中用物、用藥交于手術(shù)者術(shù)中配合患者術(shù)后護(hù)理流程2016年9月修訂準(zhǔn)備接受術(shù)后患者 責(zé)任護(hù)士提前準(zhǔn)備麻醉床及其它用物 手術(shù)室人員送患者回病房將患者安置于床上，根據(jù)醫(yī)囑擺好體位生命

15、體征監(jiān)測(cè) ，固定各種引流裝置向手術(shù)醫(yī)師了解患者術(shù)中情況，術(shù)后觀察要點(diǎn)執(zhí)行醫(yī)囑 、配合搶救術(shù)后指導(dǎo)、心理護(hù)理病情觀察 及時(shí)反饋?zhàn)龊酶鞣N記錄壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、報(bào)告與處置流程2016年9月修訂患者入院后進(jìn)行初次評(píng)估7分責(zé)任護(hù)士填寫(xiě)壓瘡評(píng)估監(jiān)控表7分、10分患者每周評(píng)估一次10分患者3天評(píng)估一次病情變化者隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估采取適當(dāng)?shù)姆婪洞胧┰和鈳雺函徹?zé)任護(hù)士填寫(xiě)壓瘡申報(bào)表，護(hù)士長(zhǎng)簽字后、24小時(shí)電話(huà)上報(bào)護(hù)理部病區(qū)加強(qiáng)壓瘡護(hù)理，納入重點(diǎn)護(hù)理和監(jiān)控，每班認(rèn)真落實(shí)防治措施護(hù)理部接到報(bào)告后，通知傷口、造口小組實(shí)施督導(dǎo)監(jiān)控壓瘡、難免壓瘡申報(bào)表于患者出院后報(bào)護(hù)理部評(píng)分10分且符合難免壓瘡上報(bào)條件的，由責(zé)任護(hù)士填寫(xiě)難免壓瘡申報(bào)表發(fā)生壓瘡未發(fā)生壓瘡責(zé)任護(hù)士填寫(xiě)壓瘡申報(bào)表護(hù)士長(zhǎng)簽字后、24小時(shí)電話(huà)上報(bào)護(hù)理部難免壓瘡申報(bào)表于患者出院后報(bào)護(hù)理部危重患者護(hù)理工作流程2016年9月修訂責(zé)任護(hù)士掌握病情變化、治療、護(hù)理、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸掌握護(hù)理觀察的要點(diǎn)及專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)觀察陽(yáng)性體征及生命體征變化做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，保證護(hù)理、治療措施落實(shí)到位掌握監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、異常特檢數(shù)據(jù)保證營(yíng)養(yǎng)供給評(píng)價(jià)治療護(hù)