根管治療的步驟、方法、器械08785通用PPT課件

1、根 管 治 療 1、2、 Treatment of periapical diseases3深 齲牙髓病根尖周病蓋 髓 術(shù)活髓切斷術(shù)牙髓摘除術(shù)（去髓術(shù)）根管治療術(shù)根管治療牙髓病學(xué)Endodontics一、根管治療術(shù)（RCT）概述 Root Canal Treat初識RCTRCT概念基本原理主訴: 右下后牙咬物痛數(shù)月檢查: C6遠(yuǎn)合洞,牙髓無活力 叩診鈍痛X 片: C6根尖周陰影診斷: C6慢性根尖周炎治療: 根管治療術(shù)從一個病例初識RCT術(shù)前術(shù)前術(shù)中1術(shù)中2術(shù)后1術(shù)后2根管治療術(shù)概念專用器械清理、成形根管, 徹底去除根管內(nèi)感染源-根管預(yù)備然后對根管進(jìn)行消毒滅菌-根管消毒最后嚴(yán)密填塞根管, 隔絕

2、細(xì)菌再進(jìn)入-根管充填促進(jìn)根尖周病變愈合或防止根尖周病變發(fā)生牙髓病、根尖周病治療的-首選方法根管治療原理根管預(yù)備“清創(chuàng)” 徹底清理感染物質(zhì)根管消毒“滅菌” 消除殘余細(xì)菌和毒素根管充填“封閉” 嚴(yán)密封閉根管系統(tǒng) 防止再感染二、根管治療術(shù)特點(diǎn)根管復(fù)雜性是治療的挑戰(zhàn)根管形態(tài)根尖解剖預(yù)備和充填質(zhì)量是成功保證根管清理成形是關(guān)鍵環(huán)節(jié)充填須到位和密實(shí)有專用器械和規(guī)范方法操作精細(xì)、技術(shù)依賴性較高根管預(yù)備根管消毒根管充填三、髓腔應(yīng)用解剖髓角側(cè)副根管根管入口管間交通牙髓根尖孔上頜切牙上頜尖牙雙尖牙上頜磨牙上頜第三磨牙下頜切牙下頜智齒熟悉根管解剖是手術(shù)成功先決條件掌握牙齒根管的以下特點(diǎn)髓腔和根管形態(tài)不同牙位根管數(shù)目根

3、管入口一般位置根尖孔解剖不同根管基本長度根管彎曲方向位置側(cè)副根管幾率及部位增齡性改變（髓腔狹窄） 與牙齒外形相似髓室牙冠根管牙根髓腔和根管外形12345671234567根尖縮窄尖周組織牙骨質(zhì)牙本質(zhì)牙髓組織根尖解剖特點(diǎn)根尖孔解剖性根尖孔生理性根尖孔根尖孔內(nèi)0.51mm牙本質(zhì)-牙骨質(zhì)界根尖止點(diǎn)（apical stop)根管預(yù)備和充填的終止點(diǎn)按用途分類探測器械根管探針/根尖定位儀等根管預(yù)備器械：拔髓針、根管鉆擴(kuò)孔鉆及擴(kuò)孔銼根管充填器械多用途設(shè)備超聲根管儀根管治療機(jī)四、根管治療器械按形式驅(qū)動方式：手用；機(jī)用器械錐度標(biāo)準(zhǔn)錐度器械：0.02錐度非標(biāo)錐度器械： 0.04、0.06錐度，不連續(xù)錐度按材質(zhì)不銹

4、鋼；鎳鈦合金根管預(yù)備基本器械K型擴(kuò)孔鉆（K-type reamer)K型擴(kuò)孔銼（K-type file）H型擴(kuò)孔銼（H-type file）根管預(yù)備器械標(biāo)準(zhǔn)化1976年ISO國際通用規(guī)格型號：按尖端直徑D10.01mm為號的基本單位長度：刃部長度16mm錐度：0.02顏色標(biāo)記：灰 紫 白黃紅藍(lán) 綠黑鎳鈦根管器械高彈性鎳鈦非標(biāo)準(zhǔn)根管預(yù)備器械ProTaperGT file004,006根管成形能力強(qiáng)阻力突破能力弱旋轉(zhuǎn)推進(jìn)方式逐步深入預(yù)備根管專用馬達(dá)驅(qū)動成本較高根管充填器械螺旋輸送器側(cè)方加壓器垂直加壓器熱塑設(shè)備五、根管治療術(shù)適應(yīng)證急、慢性根尖周病各類不可逆牙髓病牙髓牙周聯(lián)合疾病正畸、修復(fù)所需不宜拔除

5、暫時保留六、術(shù)前準(zhǔn)備拍X線片：了解尖周、牙周、根管狀況局部處理：口腔清洗、患牙潔治等無痛處理：局部麻醉、失活等無菌處理：術(shù)區(qū)隔離：橡皮障器械滅菌去除齲壞、不良修復(fù)體調(diào)整咬合、保護(hù)牙體組織七、根管預(yù)備 Root Canal Instrumentation根管預(yù)備的目標(biāo)根管預(yù)備幾個概念髓腔入口準(zhǔn)備根管探查和初通根管入口準(zhǔn)備拔髓測定工作長度根管預(yù)備方法根管沖洗和潤滑根管預(yù)備目標(biāo)清理和成形 Cleaning & Shaping 生物學(xué)目標(biāo)：去除根管系統(tǒng)內(nèi)病變牙髓組織、細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物(毒素、酶等)目的是消除感染源2. 機(jī)械學(xué)目標(biāo)：預(yù)備成入口直徑最大、根尖孔處直徑最小的連續(xù)錐度形態(tài)保持根尖孔的位置和大小

6、不變；根管原有外形、錐度趨勢以及解剖走向不變目的 1.徹底清理感染腐敗物質(zhì) 2.根管成形根管預(yù)備幾個概念根管疏通和通暢銼初尖銼和主尖銼回銼工作長度根尖止點(diǎn)（根充檔）根管疏通和通暢銼了解根管的通暢性、彎曲情況以及根尖孔的大小8、10號ISO銼預(yù)彎15 -30左右旋轉(zhuǎn)，小幅向根尖滲透，提拉疏通根管可以略超出根尖孔測量工作長度初尖銼和主尖銼初尖銼：到達(dá)WL并與根管壁有摩擦感的第一根銼， 其尖部的直徑代表牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界處根管的大小主尖銼：完成根尖預(yù)備所用的最大號銼 比初尖銼大三號， 至少25號回銼換銼之前采用小一號的銼再次到達(dá)工作長度根尖預(yù)備時可使用初尖銼，冠2/3使用主尖銼帶出根尖處的碎屑和維持工作

7、長度工作長度 從患牙切緣或牙尖或者恒定的參照點(diǎn)到根尖止點(diǎn)長度測量方法手感法X線片法（校準(zhǔn)）根管長度電測法（簡便，快捷，準(zhǔn)確）根尖止點(diǎn)根尖孔相關(guān)概念：根尖、生理性根尖孔、解剖性根尖孔。三者關(guān)系開髓揭除髓室頂暴露所有根管開口器械能直線到達(dá)根管口盡可能保存牙體組織髓腔入口準(zhǔn)備根管探查和初步疏通手用小號（8或10）不銹鋼K銼探查在90度范圍往復(fù)旋轉(zhuǎn)并推進(jìn)探查至術(shù)前預(yù)估計(jì)的根管長度必要時對器械進(jìn)行預(yù)彎 預(yù)彎器標(biāo)準(zhǔn)：“超寬松”的10 號銼作為最低要求?？芍貜?fù)：10號K 銼需要達(dá)到整個工作長度。接著將銼退出1mm，此時用輕微的指力即可將銼滑回至工作長度。再將銼退出2mm，同樣能滑回至工作長度。當(dāng)銼退出3-5

8、mm時仍能滑回工作長度。推薦使用不銹鋼K銼以1mm 振幅垂直向往復(fù)運(yùn)動，隨著牙本質(zhì)壁的切削，逐漸增加振幅使銼向根尖移動。 探查和初通對后續(xù)預(yù)備十分必要拔髓 去除髓室冠髓、根髓工作長度測量目的確定根尖縮窄位置工作長度確定（working length)根尖止點(diǎn)至洞緣距離方法指感法經(jīng)驗(yàn)患者痛感法 不可靠X線照片法電測法：根尖測量儀電測法原理根尖孔到口腔黏膜電阻基本恒定平均為6.5千歐方法陰極固定在口腔粘膜陽極隨器械探入根管準(zhǔn)確性第三代定位儀：95.2%ProPex根管預(yù)備方法改良逐步后退法（modified step-back)不銹鋼標(biāo)準(zhǔn)器械常用方法逐步深入法（step-down, crown-d

9、own)鎳鈦非標(biāo)準(zhǔn)器械均采用此法改良逐步后退法101512341520253035404525根管探查冠方敞開(GG鉆)工作長度測量根尖段預(yù)備根中段預(yù)備根管再修整逐步后退法優(yōu)點(diǎn)技術(shù)依從性好，容易掌握傳統(tǒng)不銹鋼預(yù)備器械適用逐步后退法缺點(diǎn)銼全長切割面同時工作、較費(fèi)力容易發(fā)生器械卡緊、器械斷裂現(xiàn)象根尖部難以徹底沖洗，碎屑堆積容易將感染碎屑推出根尖孔所需器械較多、交換頻繁、操作耗時1）前期開髓，初步冠部敞開、根管探查及疏通工作長度的確定已完成。2）選擇初尖銼：常選用10或15#3）根尖部預(yù)備：從初尖銼開始依次預(yù)備到比初尖銼大3號（此時使用的銼即為主尖銼），均要達(dá)工作長度。 #10 20mm#15 20

10、mm#10 20mm#20 20mm#15 20mm#20 20mm#25 19.5mm改良逐步后退法的操作步驟拔髓預(yù)備要求：1 主尖銼能無阻力進(jìn)入根管至 全工作長度 2 加壓使主尖銼向根尖方向推 進(jìn)，在根尖狹窄部遇到阻力而 無法前進(jìn)4）根中部預(yù)備： 預(yù)備到主尖銼后，每增大一號器械，長度較工作長度減少1毫米。 共退34步，每后退一次，均需主尖銼回銼至工作長度，以消除后退形成的臺階#25 20mm#30 19mm#25 20mm#35 18mm#25 20mm 5）根管冠部預(yù)備： 2或3GG鉆或sx銼將根管冠部擴(kuò)大，再用主尖銼回銼 #40 17mm #2 根管上1/3 #3 根管上1/3 #25

11、 20mm基本思路：根上段清理敞開根中段清理成形根尖段清理成形思路優(yōu)勢：排除了根管入口處狹窄根尖區(qū)預(yù)備前上部已清潔利于器械和沖洗液到達(dá)根尖區(qū)便于有效清除根尖區(qū)感染碎屑減少碎屑推出根尖孔根尖預(yù)備時具有良好的手感反饋傳統(tǒng)器械不宜逐步深入預(yù)備逐步深入法機(jī)用鎳鈦旋轉(zhuǎn)根管預(yù)備器械逐步深入技術(shù)（step-down technique)冠方預(yù)備根方預(yù)備操作步驟 確定根管入口長度 確定臨時工作長度 確定實(shí)際工作長度冠方預(yù)備根方預(yù)備逐步深入達(dá)工作長度并達(dá)主尖銼A.預(yù)估操作長度進(jìn)行G鉆前預(yù)備B、C. G鉆預(yù)備敞開根管中上段D.逐步深入達(dá)臨時工作長度E.逐步深入達(dá)工作長度與常規(guī)器械相比，該器械在預(yù)備彎曲根管時可減少

12、根管遷移（transportation）。但易造成器械的磨損及斷裂 根管沖洗沖洗操作基本要求足量：每次不小于2ml反復(fù)：每更換器械均需沖洗深入：沖洗器無阻擋至中下段沖洗劑要求溶解壞死組織和碎屑無毒，對尖周組織無害殺菌和潤滑作用作用常用沖洗劑3%H2O2、生理鹽水次氯酸鈉、EDTA根管潤滑根管潤滑劑主要成分為螯合劑乳化懸浮預(yù)備碎片阻止碎屑重新粘附減小阻力提高效率防止器械折斷未用潤滑劑使用潤滑劑一、藥物消毒 樟腦酚 CP 甲醛甲酚 FC 氫氧化鈣糊劑二、電解消毒三、激光治療四、暫封八、 根管消毒甲醛甲酚合劑 FC樟腦酚合劑 CP 氫氧化鈣 Ca(OH)2 殺菌能力強(qiáng) 除臭 抗菌 鎮(zhèn)痛 殺菌效果明顯

13、 刺激性小 根尖誘導(dǎo)作用 刺激性強(qiáng) 致癌？ 作用較FC弱常用根管消毒藥物螺旋導(dǎo)入器九、根管充填Root Canal Obturation目標(biāo)：嚴(yán)密堵塞根尖孔，消除根管死腔，并借助根管封閉劑緩慢而持續(xù)的消毒作用，消除根管內(nèi)殘余感染，促進(jìn)尖周病變的愈合位置：根管充填應(yīng)該到達(dá)根尖止點(diǎn)時機(jī)：根管預(yù)備及消毒后，如無自覺癥狀、無明顯叩痛、無惡臭、無大量滲出物、無急性發(fā)作可能，即可充填根管充填材料的性能要求操作簡便，容易置入根管凝固后體積無收縮，能夠封閉根尖孔和根管的側(cè)壁，具有抑菌作用在根管內(nèi)長期存在，不被溶解或吸收不使牙齒染色，不刺激根尖周組織X線阻射必要時容易從根管內(nèi)去除根管充填材料 硬性材料包括牙膠、

14、塑料、金屬等，牙膠是目前應(yīng)用最為廣泛的根管充填材料傳統(tǒng)牙膠尖由牙膠制成，與標(biāo)準(zhǔn)化根管器械相適應(yīng)非ISO器械配有相應(yīng)的專用牙膠尖 經(jīng)過處理的牙膠在熔點(diǎn)、黏性和附著性上更適合熱塑充填 ISO標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖 大錐度牙膠尖 Thermafil牙膠 糊劑性材料氧化鋅丁香油（碧藍(lán)等）類氫氧化鈣類CRCS、SealApex玻璃離子類樹脂類AH plus 1 根管糊劑根管充填使用到的器材種類較多!主要成分是環(huán)氧樹脂，具有低毒性、低溶解性，體積收縮輕微、組織相容性好、高X線阻射、結(jié)固時間短、無牙齒染色等優(yōu)點(diǎn) AH Plus2 輸送糊劑使用的器械螺旋充填器根管充填方法 1 冷牙膠側(cè)方加壓充填優(yōu)點(diǎn)：設(shè)備要求簡單，易掌握

15、，操作可控性好，再治療方便缺點(diǎn)：根管彎曲度較大、根管形態(tài)異常時難以獲得較好的充填效果 但它可以滿足臨床大多數(shù)根管治療的要求，因此仍是目前使用最為廣泛的充填方法。根管充填方法 2熱牙膠垂直加壓充填優(yōu)點(diǎn)：能夠?qū)⒀滥z和封閉劑充填至各種不規(guī)則根管，甚至側(cè)副根管，效果好。不足：步驟繁瑣、可控性較差、技術(shù)要求高、設(shè)備復(fù)雜、一般需要四手操作。主牙膠尖選擇選擇與主銼同樣大小的牙膠尖作為主尖初步判斷主尖是否合適根據(jù)目測主尖插入長度主尖在根尖處是否有回抽阻力患者反應(yīng)最后用X線透照法證實(shí) 一般以X線片上主尖距根尖0.51mm為宜側(cè)壓針選擇 大小與主銼同號或比主銼大一號與預(yù)備錐度相適應(yīng)側(cè)壓針應(yīng)能夠順利插至距工作長度1

16、2mm處側(cè)壓針上應(yīng)有長度游標(biāo)根管彎曲時側(cè)壓針應(yīng)預(yù)彎或選用鎳鈦側(cè)壓針根據(jù)牙位選擇長柄或短柄器械 封閉劑使用封閉劑用來填補(bǔ)牙膠難以封堵的部位理想的稠度允許充足的臨床操作時間和最小體積變化封閉劑應(yīng)送至WL并涂布滿根管壁封閉劑輸送器械側(cè)壓和加入副尖 主尖放置到位后，用熱器械切除多余部分然后將側(cè)壓針以“旋轉(zhuǎn)+垂直加壓”方式插入根管取得間隙側(cè)壓針的力量應(yīng)適宜，過大壓力可能導(dǎo)致根裂到達(dá)預(yù)定位置后停留10s左右退出，放置副尖依此反復(fù)直至側(cè)壓針只能進(jìn)入根管24mm冷牙膠側(cè)方加壓充填 基本步驟：根管內(nèi)放置封閉劑放置主牙膠尖側(cè)壓針側(cè)方加壓加入副牙膠尖反復(fù)側(cè)壓和加入足夠的副尖用熱器械在根管口切斷牙膠尖最后垂直充填器壓

17、實(shí)熱塑根管充填技術(shù)熱牙膠垂直加壓充填 簡要操作步驟干燥根管試合主尖預(yù)試加壓器涂布封閉劑插入主尖去除髓腔多余牙膠用熱加壓器垂直加壓牙膠塊，完成根尖充填逐步回填，完成根管充填 拍術(shù)后x光片檢查充填情況欠填:距根尖2mm以上,根尖部仍遺留有根管x線影像超填:根充物超出根尖孔恰填:根充物充填嚴(yán)密,距根尖0.52mm,根尖部無根管x線影像根管充填質(zhì)量評價癥狀：無明顯臨床癥狀體征：牙體、牙周情況X 線：密度：是否密實(shí)均一長度：是否至工作長度錐度：是否反映根管形態(tài)隨訪時間：術(shù)前病變越大，愈合時間越長3個月為觀察期，6個月為初步評價期，此時如見病變縮小，表明正在愈合；如繼續(xù)擴(kuò)大，為失敗，需重新做RCT十、根管治療療效評價根管治療成功的標(biāo)準(zhǔn)患者感受：無不適癥狀,咀嚼功能正常，對醫(yī)療過程和結(jié)果滿意，對患牙功能及外形滿意臨床檢查：無叩痛，無竇道或竇道在治療后12周內(nèi)閉合。 X線片：牙周膜間隙正?；蜉p度增厚；原有根尖病變縮小或消失；根管腔隙致密的三維充填，根充物距線片的根尖0.51.5mm術(shù)前術(shù)中術(shù)后B6 慢性牙髓炎A7 慢性牙髓炎A5,A6 慢性尖周炎術(shù)前術(shù)中術(shù)后安X， C6 慢性尖周炎術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前術(shù)后3月D3D7 術(shù)前D3D7 根管充填后術(shù)者 王