阿片類藥物和肺癌癌痛PPT通用課件

1、阿片類藥物和肺癌癌痛主要內(nèi)容阿片類藥物與肺癌伴發(fā)的疼痛控制肺癌伴發(fā)的癌痛介紹肺癌伴發(fā)癌痛的治療阿片類藥物可以安全有效的緩解肺癌伴發(fā)的疼痛阿片類藥物與肺癌伴發(fā)的呼吸困難的控制阿片類藥物可以緩解“肺源性呼吸困難”肺癌伴發(fā)癌痛的介紹肺癌的概況我國肺癌發(fā)病率肺癌患者癌痛發(fā)病率肺癌伴發(fā)癌痛對患者生活的影響肺癌伴發(fā)癌痛的原因和病理生理類型肺癌伴發(fā)癌痛的特點(diǎn)肺癌的概況肺癌是全球最常見的惡性腫瘤，且80-90%的患者在確診后一年內(nèi)死亡對于肺癌的治療來說，姑息治療顯得更為重要在肺癌患者中，疼痛是最恐懼也最常見的癥狀之一就全球和中國而言，肺癌在所有腫瘤中無論發(fā)病率和死亡率均居首位?？?萬例)男(萬例)女(萬例)2

2、000年2005年2633121738502002年和2005年我國肺癌發(fā)病情況 數(shù)據(jù)源于全國腫瘤防治研究辦公室肺癌的概況對Medline (1966-2002.6)和Cancerlit (1975-2002.5)的的32篇文獻(xiàn)的回顧性分析顯示：平均47%(6-100%)的肺癌患者伴有疼痛平均27%(8-85%)的門診肺癌患者伴有疼痛平均76%(63%-88%)的臨終關(guān)懷醫(yī)院的肺癌患者伴有疼痛Lung Cancer.2004 Mar;43(3)247-57肺癌伴發(fā)癌痛對171名不臥床的晚期肺癌患者的關(guān)于呼吸困難、疼痛、乏力對日?；顒?dòng)(包括正常工作、走路、睡覺、情緒、與他人溝通、一般活動(dòng)、享受生

3、活)影響的調(diào)查顯示：50%以上的患者至少一項(xiàng)生活活動(dòng)受到呼吸困難和乏力的影響，40%的患者受到疼痛的影響。呼吸困難和乏力主要影響物理活動(dòng)，如走路和工作；疼痛平均的影響所有生活活動(dòng)。程度較低的癥狀(1-3，0-10數(shù)字量表)足以影響至少一項(xiàng)生活活動(dòng)。J Pain Symptom Manage. 2002 May;23(5):417-23癌痛嚴(yán)重影響肺癌患者的生活質(zhì)量肺癌伴發(fā)癌痛肺癌癌痛的原因腫瘤浸潤或轉(zhuǎn)移73%(44-87%) 治療引起的疼痛(手術(shù)、化療、放療)11%(5-17%)與癌癥無關(guān)的合并癥(慢性疼痛疾病如偏頭痛等) 14%(5-28%)肺癌癌痛的病理生理類型傷害性疼痛 主要病理生理類型

4、73%(75-86%)軀體性疼痛內(nèi)臟性疼痛神經(jīng)病理性疼痛30%(25-32%)1.現(xiàn)代肺癌診斷與治療 2.Lung Cancer.2004 Mar;43(3)247-57肺癌伴發(fā)癌痛組織型與疼痛：疼痛發(fā)生率：腺癌小細(xì)胞未分化癌 鱗癌臨床分期與疼痛：早期(、期)疼痛少而輕中晚期(、期) 疼痛多而重癌轉(zhuǎn)移、浸潤器官與疼痛：疼痛發(fā)生率及程度：骨、神經(jīng)系統(tǒng)、腹膜轉(zhuǎn)移軟組織、臟器轉(zhuǎn)移精神狀態(tài)與疼痛：精神狀態(tài)異常者數(shù)量 疼痛病例無疼痛病例遼寧醫(yī)學(xué)雜志,2002,16(3)146-147肺癌伴發(fā)癌痛主要內(nèi)容阿片類藥物與肺癌伴發(fā)的疼痛控制肺癌伴發(fā)的癌痛介紹肺癌伴發(fā)癌痛的治療阿片類藥物可以安全有效的緩解肺癌伴發(fā)

5、的疼痛阿片類藥物與肺癌伴發(fā)的呼吸困難的控制阿片類藥物可以緩解“肺源性呼吸困難”抗癌治療消除癌痛的根源：手術(shù)、放療、化療針對疼痛進(jìn)行治療改變疼痛的感受藥物治療 最主要的癌痛治療方法非阿片類鎮(zhèn)痛藥非甾體抗炎藥阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助用藥非藥物治療針灸、理療、神經(jīng)電刺激、心理治療1. 現(xiàn)代肺癌診斷與治療 查人俊369頁 2. 凱氏內(nèi)科學(xué) Humes,H.D.1876頁肺癌伴發(fā)的癌痛治療原則骨轉(zhuǎn)移疼痛：綜合治療包括：放射治療、阿片類止痛藥、非甾體類抗炎藥、雙膦酸鹽類、輔助性藥、放射核素、固定術(shù)、化療等神經(jīng)病理性疼痛：屬于難治性疼痛臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：痛覺過敏及異常。可為灼痛、電擊樣痛、輕 觸摸痛、麻木樣痛、刀割樣痛

6、、墜脹感等除用阿片藥外，合理使用輔助用藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、局部麻醉劑、糖皮質(zhì)激素等突發(fā)性疼痛按時(shí)用藥的同時(shí)，備用速效或短效止痛藥肺癌伴發(fā)癌痛治療特殊類型癌痛的治療臨床誤區(qū)阿片類藥物可引起呼吸抑制，會(huì)加重肺源性呼吸困難，不能用于肺癌伴發(fā)的癌痛治療事實(shí)上肺部疾病引起的呼吸困難是外周性病變即肺部病變所致，而阿片類藥過量時(shí)所引起的呼吸抑制是對呼吸中樞抑制的副作用。阿片類藥本身不加重肺部病變臨床實(shí)踐證明：阿片類藥物可以安全有效的應(yīng)用于肺癌伴發(fā)的癌痛治療肺癌伴發(fā)癌痛治療疼痛分級中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志1998,4（3）179-180疼痛人數(shù)硫酸嗎啡控釋片有效控制肺癌伴發(fā)的癌痛肺癌伴發(fā)癌痛治療硫酸嗎啡控釋片(

7、60-120mg/日)治療21例-期肺癌患者，治療有效率達(dá)81%。30例、期肺癌癌痛患者應(yīng)用硫酸嗎啡控釋片(美施康定)治療癌痛(60-120mg/日，2周以上)，無1例發(fā)生呼吸抑制。臨床薈萃 1998,13（22）1031 呼吸頻率 PH PaO2 PaCO2 FEV1 FEV1% PEFR (次/分) (KPa) (KPa) (L/s)治療前 18.12.14 7.400.06 11.722.47 5.390.71 0.710.54 68.213.4 1.280.95用藥后5h 18.41.84 7.410.03 11.632.31 5.380.76 0.730.48 69.112.7 1.

8、321.12用藥后4d 19.21.43 7.420.05 11.692.62 5.460.98 0.750.61 71.415.65 1.311.03 P值 p0.05 p0.05 p0.05 p0.05 p0.05 p0.05 p0.05 30例肺癌癌痛患者美施康定治療前后肺功能情況肺癌伴發(fā)癌痛治療美施康定是臨床普遍應(yīng)用的可持續(xù)12小時(shí)療效的控釋口服強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，適用于癌癥患者的鎮(zhèn)痛治療，可顯著提升患者生活質(zhì)量。本組部分患者在研究結(jié)束后繼續(xù)觀察2-3個(gè)月，并繼續(xù)使用美施康定，亦未發(fā)現(xiàn)呼吸抑制。美施康定用于肺癌疼痛治療是安全、有效的。肺癌伴發(fā)癌痛治療臨床薈萃 1998,13（22）1031P=

9、0.0053P=0.0025P=0.0098P=0.0010P=0.0588P=0.0082%肺癌伴發(fā)癌痛治療對非阿片類藥物治療無效的癌癥患者(N=20，肺癌為主)奧施康定5mg片劑每12小時(shí)給藥，并根據(jù)疼痛強(qiáng)度調(diào)整劑量，進(jìn)行為期7天的治療，結(jié)果表明，在給藥后的24小時(shí)即見顯著止痛效果，至研究第7天，止痛效果更加明顯。 Jpn J Clin Oncol. 2004 Oct;34(10):608-14. %患者比例在上述試驗(yàn)中，研究終點(diǎn)治療依從性分級顯著得到改善(與基線相比，P=0.0024)。 肺癌伴發(fā)癌痛治療Jpn J Clin Oncol. 2004 Oct;34(10):608-14.

10、P=0.013P=0.014外科術(shù)后癌痛治療在外科手術(shù)后，分別給予奧施康定（n=70）和標(biāo)準(zhǔn)治療（n=101）進(jìn)行止痛，2周后發(fā)現(xiàn)，二治療組疼痛強(qiáng)度及疼痛緩解率無顯著性差異，但奧施康定組功能損害評分顯著低于標(biāo)準(zhǔn)治療組而給藥間隔時(shí)間則顯著長于標(biāo)準(zhǔn)治療組。 控釋型奧施康定對非阿片類藥物治療的無效的肺癌（為主）患者具有穩(wěn)定、持續(xù)的鎮(zhèn)痛作用?？蒯屝蛫W施康定可有效緩解術(shù)后疼痛。控釋型奧施康定以5mg片劑每12小時(shí)給藥，并根據(jù)疼痛強(qiáng)度進(jìn)行劑量滴定是有效的?；颊邔蒯屝蛫W施康定副作用耐受良好。肺癌伴發(fā)癌痛治療Jpn J Clin Oncol. 2004 Oct;34(10):608-14. 什么是呼吸抑制呼

11、吸功能主要體現(xiàn)在通氣和換氣兩方面，呼吸抑制是指肺通氣不足，表現(xiàn)為呼吸頻率減低及潮氣量減低，PaO2下降、PaCO2升高。對輕度通氣不足的病人，如吸入氧濃度高，PaO2可不降低，但PaCO2升高由于呼吸動(dòng)作是在呼吸中樞調(diào)解下由呼吸肌的活動(dòng)去實(shí)現(xiàn)，因此呼吸抑制分為中樞性(呼吸中樞抑制)和外周性(呼吸肌麻痹)兩種阿片類藥物過量所致的呼吸抑制屬于中樞性呼吸抑制強(qiáng)阿片類藥物芬太尼具有中樞性及外周性的雙重呼吸抑制作用，因此使用時(shí)要特別關(guān)注此不良反應(yīng)姚尚龍,王俊科. 臨床麻醉學(xué). 人民衛(wèi)生出版社阿片類所致的呼吸抑制疼痛癥狀可天然拮抗阿片類藥物導(dǎo)致的呼吸抑制副作用肺癌患者長期使用阿片類藥能很快對阿片藥物導(dǎo)致的

12、呼吸抑制產(chǎn)生耐受阿片藥物對呼吸中樞抑制的副作用，一般僅發(fā)生在用藥過量或腎功能不全導(dǎo)致藥物蓄積時(shí)麻醉藥品、第一類精神藥品使用培訓(xùn)和考核指導(dǎo)手冊阿片類所致的呼吸抑制呼吸抑制極少發(fā)生!阿片類藥物治療肺癌伴發(fā)的癌痛阿片所致呼吸抑制的解救偶爾在疼痛迅速緩解和疼痛剌激不再能抵消阿片類藥物鎮(zhèn)靜作用時(shí)，會(huì)發(fā)生呼吸抑制納絡(luò)酮：已對阿片類藥物耐藥者，對拮抗劑非常敏感，應(yīng)逐漸增加劑量，使改善呼吸功能卻不拮抗鎮(zhèn)痛作用納絡(luò)酮應(yīng)用指征：呼吸次數(shù)降至：8次/分用法：納絡(luò)酮0.4mg+NS10ml 每分鐘用藥0.5ml(0.02mg) 或納絡(luò)酮0.4mg+5%GS250ml 不斷調(diào)整劑量，直到好轉(zhuǎn) Gerard A.Cari

13、ng for the Dying Patient With Lung Cancer,CHEST 2002; 122:10281036主要內(nèi)容阿片類藥物與肺癌伴發(fā)的疼痛控制肺癌伴發(fā)的癌痛介紹肺癌伴發(fā)癌痛的治療阿片類藥物可以安全有效的緩解肺癌伴發(fā)的疼痛阿片類藥物與肺癌伴發(fā)的呼吸困難的控制阿片類藥物可以緩解“肺源性呼吸困難”阿片藥物可以緩解“肺源性呼吸困難”呼吸困難定義呼吸困難分類阿片藥物治療呼吸困難的可能機(jī)制阿片藥物治療呼吸困難的適應(yīng)癥臨床資料顯示阿片藥物可以成功的治療肺源性呼吸困難嗎啡治療呼吸困難用藥方法阿片藥物治療呼吸困難的注意事項(xiàng)呼吸困難的定義美國胸科協(xié)會(huì)定義呼吸困難（dyspnoea)是指

14、主觀上感到的不同程度、不同性質(zhì)的呼吸不舒適的感覺，這種感覺是由可能誘導(dǎo)生理、行為反應(yīng)的多種生理、心理、社會(huì)環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。Dyspnoea: mechanisms, assessment and management: a consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:32140.呼吸困難的病因分類肺源性呼吸困難：氣道阻塞、肺部疾病、胸廓胸膜疾病、呼吸肌 膈運(yùn)動(dòng)障礙心源性呼吸困難：各種原因所致的左心和(或)右心衰竭、心包壓塞、肺栓塞中毒性呼吸困難：各種原因引起的酸中毒、藥物和化學(xué)物質(zhì)中毒(嗎啡類藥物中毒、CO中毒等) 神

15、經(jīng)精神性呼吸困難：器質(zhì)性顱腦疾患所致呼吸中樞功能障礙、精神或心理疾病血源性呼吸困難：重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥陳文斌 診斷學(xué)第六版 33頁 人民衛(wèi)生出版社阿片類藥物緩解呼吸困難的機(jī)制通過對作用于右后腦回的阿片受體來調(diào)節(jié)對呼吸困難的感知降低呼吸中樞對CO2的敏感性，減弱過度的反射性呼吸興奮，使急促淺表的呼吸得到緩解通過對大腦的鎮(zhèn)靜作用，降低新陳代謝，減少氧耗量，從而減少通氣量；鎮(zhèn)靜作用又有利于消除患者的焦慮、恐懼情緒擴(kuò)張外周血管、降低外周阻力，減輕心臟前后負(fù)擔(dān)鎮(zhèn)痛王雅敏，阿片類藥物在治療晚期COPD呼吸困難中的應(yīng)用，四川醫(yī)學(xué)，2004，25(12):1365-1367 藥理學(xué)第

16、六版 人民衛(wèi)生出版社阿片藥物緩解“肺源性呼吸困難”的適應(yīng)癥晚期COPD、肺癌等肺部疾病患者、臨終前患者出現(xiàn)持續(xù)性呼吸困難，靜息時(shí)呼吸頻率30次/分，輕微用力增加到40次/分或以上時(shí)，患者感到痛苦、恐懼、焦慮，生活質(zhì)量下降以上情況下，針對基礎(chǔ)疾病的治療對緩解呼吸困難不理想此時(shí)在氧療、使用支氣管舒張藥物的基礎(chǔ)上可以考慮采取阿片類藥物進(jìn)行對癥治療 應(yīng)用阿片藥物的目的是減輕氣喘的感覺姑息醫(yī)學(xué)，246頁，李金祥，Robert Geoffrey Twycross，Mellat Pilgrim Davis主編，人民衛(wèi)生出版社嗎啡可以有效緩解“肺源性呼吸困難”國外一項(xiàng)研究對18項(xiàng)關(guān)于阿片藥物減輕呼吸困難(主要

17、為COPD)的臨床研究結(jié)果做了Meta-分析，所選均為雙盲、隨機(jī)對照、交叉設(shè)計(jì)的臨床研究，分析表明：阿片類藥物對減輕呼吸困難的感知有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(P=0.0008)口服或者腸道外給藥較霧化吸入有更強(qiáng)的減輕呼吸困難的作用。(P=0.02)COPD患者、肺癌及其他疾病導(dǎo)致的呼吸困難患者，對阿片的反應(yīng)性無明顯差別。 A-L Jennings , A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea, Thorax 2002;57;939-944嗎啡有效緩解“肺纖維化所致呼吸困難”Stephen Allen

18、，Low dose diamorphine reduces breathlessness without causing a fall in oxygen saturation in elderly patients with end-stage idiopathic pulmonary fibrosis，Palliative Medicine 2005; 19: 128-130治療前治療后15m治療后30mP *呼吸困難指數(shù)8336360.0001心率(次/分)9987860.007呼吸頻率(次/分)11510986無差異收縮壓115109108無差異血氧飽和度(%)939293無差異11例

19、老年終末期未使用過阿片類的特發(fā)性肺纖維化患者，皮下注射2.5mg二乙酰嗎啡，15分鐘后，呼吸困難指數(shù)(100mm視覺模型量表)顯著降低(P=0.007)，平均呼吸頻率、收縮壓和血氧飽和度均無顯著下降，并維持至給藥后30分鐘，后續(xù)口服嗎啡治療能保持降低呼吸困難的有效狀態(tài)，并且所有患者均無呼吸抑制癥狀。*治療后15m與治療前相比嗎啡有效緩解“肺癌晚期呼吸困難”9例癌癥伴呼吸困難患者(7例為原發(fā)肺癌，2例為肺轉(zhuǎn)移癌)第一日隨機(jī)分為嗎啡治療組(未使用過嗎啡者：5mg；使用嗎啡者：在7.5mg q4h口服劑量基礎(chǔ)上3.75mg皮下注射)和安慰劑組，第二日分組對調(diào)。呼吸困難程度通過VAS(0-100)和Borg(0-10)評分方法評定。結(jié)果顯示：給藥45分鐘后，兩種呼吸困難評分均明顯下降，給藥后15分鐘至180分鐘呼吸困難程度保持下降。C. Mazzocato，The effects of morphine on dyspnea and ventilatory function in elderly patients with advanced cancer: A randomized double-blind controlled trial. Annals of Oncology