實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可

1、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可申 請(qǐng) 書（空白）申請(qǐng)類型：原許可證號(hào)：（類型選填：初次申請(qǐng)，到期延續(xù)，增加適用范圍，設(shè)施改建、擴(kuò)建或遷移等）申請(qǐng)單位（蓋章）： 法定代表人（簽字）： 申請(qǐng)日期： 年 月 日聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 受理單位： 受理日期： 年 月 日填 寫 說(shuō) 明1.本申請(qǐng)書中“產(chǎn)品品種”及“質(zhì)量等級(jí)”是指國(guó)家實(shí)驗(yàn)動(dòng)物標(biāo)準(zhǔn)中所適用的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及相關(guān)產(chǎn)品（如：小鼠、大鼠、地鼠、豚鼠、雞、兔、犬、猴、飼料等）品種及其監(jiān)測(cè)等級(jí)。尚未制定國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的，可依次執(zhí)行行業(yè)或地方標(biāo)準(zhǔn)（如貓、SPF雞、豬等）。2.本申請(qǐng)書中“設(shè)施類別”是指中華人民共和國(guó)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 環(huán)境及設(shè)施所規(guī)定的“設(shè)施分類及技術(shù)要求”（

2、如：普通環(huán)境、屏障環(huán)境、隔離環(huán)境等）。3.凡尚未制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物品種（如爬行類、兩棲類、魚類等）由各地方主管部門依照當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。4.同一單位不在同一地點(diǎn)的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物設(shè)施，需分別申領(lǐng)許可證。5.新建設(shè)施需在試運(yùn)行后正式啟用之前申領(lǐng)許可證。6.本申請(qǐng)書及如下附件一并提交，方可作為完整申請(qǐng)材料予以受理。（1）符合規(guī)定的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物種子來(lái)源的證明（原件）；（2）實(shí)驗(yàn)動(dòng)物質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)出具的環(huán)境及設(shè)施檢測(cè)報(bào)告和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告（原件）；（3）其它相關(guān)證明材料。7.用鋼筆或打印填寫，字跡工整清楚。8.空格不夠填寫時(shí)，可另附加頁(yè)。9.本申請(qǐng)書適用于：到期申請(qǐng)，增加適用范圍，設(shè)施改建、擴(kuò)建或遷移等

3、須重新申請(qǐng)的情況。1.單位基本情況單位名稱： 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：?jiǎn)挝坏刂罚?郵政編碼： 聯(lián)系電話： 聯(lián)系人： 法定代表人： 動(dòng)物設(shè)施負(fù)責(zé)人： 設(shè)施地點(diǎn)： 2.申請(qǐng)項(xiàng)目產(chǎn)品品種質(zhì)量等級(jí)種子來(lái)源及引種時(shí)間設(shè)施類別、設(shè)施面積（m2）及生產(chǎn)能力3.產(chǎn)品質(zhì)量保障情況3.1主要人員（包括主要生產(chǎn)管理人員、獸醫(yī)、質(zhì)量檢測(cè)人員等）姓名專業(yè)技術(shù)職稱所學(xué)專業(yè)學(xué)歷主要工作3.2主要儀器設(shè)備（或標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）儀器設(shè)備（或標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）名稱數(shù)量運(yùn)行情況3.3主要規(guī)章制度（設(shè)施管理、設(shè)備維護(hù)、人員培訓(xùn)、 SOP等） 4.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物從業(yè)人員培訓(xùn)及健康狀況信息一覽表從業(yè)人員總數(shù)（人）管理人員數(shù)飼養(yǎng)人員數(shù)實(shí)驗(yàn)人員人數(shù)從業(yè)人員名單序號(hào)姓名

4、學(xué)歷從事工作(管理/飼養(yǎng)/實(shí)驗(yàn))體檢時(shí)間及結(jié)果實(shí)驗(yàn)動(dòng)物相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況備注培訓(xùn)班名稱(或主要內(nèi)容)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)名稱培訓(xùn)時(shí)間(年/月/日)考試/考核結(jié)果填表人： 填表日期：（注：以上信息務(wù)必如實(shí)填寫，考試、考核結(jié)果為：優(yōu)良、合格、不合格等）5.附件資料清單（目錄）（1）實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書（原件1式3份）（2）工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書 （復(fù)印件）（3）管理制度文件（復(fù)印件各1份）實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理組織架構(gòu)圖實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理委員會(huì)和倫理委員會(huì)成立文件實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理委員會(huì)和倫理委員會(huì)的工作章程（含運(yùn)行記錄表）實(shí)驗(yàn)動(dòng)物專業(yè)技術(shù)人員基本信息和職責(zé)分工實(shí)驗(yàn)動(dòng)物從業(yè)人員培訓(xùn)制度實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利保障制度（措施）實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

5、突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及演練記錄表實(shí)驗(yàn)動(dòng)物工作的安全管理制度（防范措施）實(shí)驗(yàn)動(dòng)物工作人員的安全保障制度（防護(hù)措施）標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）的編制管理規(guī)程（4）標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（復(fù)印件各1份）實(shí)驗(yàn)動(dòng)物設(shè)施運(yùn)行管理與維護(hù)SOP(含操作記錄表格)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物設(shè)施清潔衛(wèi)生、消毒SOP(含操作記錄表格)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物飼養(yǎng)管理SOP(含操作記錄表格)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用設(shè)施、飼料、墊料、飲用水質(zhì)量控制SOP(含操作記錄表格)人員進(jìn)出實(shí)驗(yàn)動(dòng)物設(shè)施SOP(含進(jìn)出記錄表格)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物進(jìn)出實(shí)驗(yàn)設(shè)施SOP(含進(jìn)出記錄表格)物品進(jìn)出實(shí)驗(yàn)動(dòng)物設(shè)施SOP(含進(jìn)出記錄表格)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物疾病隔離SOP(含操作記錄表格)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物安死術(shù)SOP(含操作記錄表格)實(shí)

6、驗(yàn)動(dòng)物尸體、廢棄物處理SOP(含操作記錄表格)（5）經(jīng)過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)（教育）的從業(yè)人員名單（1份）及培訓(xùn)（學(xué)歷）證明材料（復(fù)印件1份）（6）符合規(guī)范要求的場(chǎng)地設(shè)施圖紙和所用場(chǎng)地及其建（構(gòu)）筑物的合法合合規(guī)性證明（復(fù)印件各1 份,要求有簽章、日期）。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物場(chǎng)地設(shè)施（總體）布局圖（復(fù)印件1份）設(shè)施所用建筑（分層）平面圖（復(fù)印件1份）場(chǎng)地及其建（構(gòu)）筑物的合法合規(guī)性證明（如土地使用權(quán)證、產(chǎn)權(quán)證、所有權(quán)證、租賃合同等）文件（復(fù)印件1份）（7）符合規(guī)定的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物種子來(lái)源證明（原件）（8）通過資質(zhì)認(rèn)定的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)出具的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物環(huán)境及設(shè)施檢測(cè)報(bào)告和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及相關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告（原件） 特別提示

7、：以上附件資料，提交原件的，須逐份加蓋單位公章、簽署日期（要求簽字的須有責(zé)任人簽名）；提交復(fù)印件的，應(yīng)真實(shí)、完整、清晰、整潔，逐份注明“此復(fù)印件與原件相符”字樣（或者文字說(shuō)明）、日期并加蓋單位公章。附件3實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可申 請(qǐng) 書（示范文本）申請(qǐng)類型：初次申請(qǐng)?jiān)S可證號(hào)：無(wú)申請(qǐng)單位（蓋章）：廣西有限公司法定代表人（簽字）：張 申請(qǐng)日期：年月日 聯(lián)系人：李 聯(lián)系電話受理單位：廣西科技廳受理日期：2016年10月23日填 寫 說(shuō) 明1.本申請(qǐng)書中“產(chǎn)品品種”及“質(zhì)量等級(jí)”是指國(guó)家實(shí)驗(yàn)動(dòng)物標(biāo)準(zhǔn)中所適用的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及相關(guān)產(chǎn)品（如：小鼠、大鼠、地鼠、豚鼠、雞、兔、犬、猴、飼料等

8、）品種及其監(jiān)測(cè)等級(jí)。尚未制定國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的，可依次執(zhí)行行業(yè)或地方標(biāo)準(zhǔn)（如貓、SPF雞、豬等）。2.本申請(qǐng)書中“設(shè)施類別”是指中華人民共和國(guó)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 環(huán)境及設(shè)施所規(guī)定的“設(shè)施分類及技術(shù)要求”（如：普通環(huán)境、屏障環(huán)境、隔離環(huán)境等）。3.凡尚未制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物品種（如爬行類、兩棲類、魚類等）由各地方主管部門依照當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。4.同一單位不在同一地點(diǎn)的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物設(shè)施，需分別申領(lǐng)許可證。5.新建設(shè)施需在試運(yùn)行后正式啟用之前申領(lǐng)許可證。6.本申請(qǐng)書及如下附件一并提交，方可作為完整申請(qǐng)材料予以受理。（1）符合規(guī)定的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物種子來(lái)源的證明（原件）；（2）實(shí)驗(yàn)動(dòng)物質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)出具的環(huán)境及設(shè)

9、施檢測(cè)報(bào)告和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告（原件）；（3）其它相關(guān)證明材料。7.用鋼筆或打印填寫，字跡工整清楚。8.空格不夠填寫時(shí)，可另附加頁(yè)。9.本申請(qǐng)書適用于：到期申請(qǐng)，增加適用范圍，設(shè)施改建、擴(kuò)建或遷移等須重新申請(qǐng)的情況。1.單位基本情況單位名稱：廣西有限公司 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：123456789012345678單位地址：市路號(hào) 郵政編碼：530000 聯(lián)系電話： 077- 聯(lián)系人：李 法定代表人：張 身份證號(hào)：動(dòng)物設(shè)施負(fù)責(zé)人：楊 設(shè)施地點(diǎn)：市路號(hào)院內(nèi)樓座側(cè)層 2.申請(qǐng)項(xiàng)目產(chǎn)品品種質(zhì)量等級(jí)種子來(lái)源及引種時(shí)間設(shè)施類別、設(shè)施面積（m2）及生產(chǎn)能力SD大鼠SPF級(jí)2007年1月8日，從上海市實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中

10、心引種屏障環(huán)境330m2 ，年產(chǎn)5000只Wistar大鼠SPF級(jí)年月日，從引種屏障環(huán)境260m2 ，年產(chǎn)只KM小鼠SPF級(jí)年月日，從引種屏障環(huán)境m2 ，年產(chǎn)只3.產(chǎn)品質(zhì)量保障情況3.1主要人員（包括主要生產(chǎn)管理人員、獸醫(yī)、質(zhì)量檢測(cè)人員等）姓名專業(yè)技術(shù)職稱所學(xué)專業(yè)學(xué)歷主要工作楊高級(jí)實(shí)驗(yàn)師藥理學(xué)大學(xué)本科生產(chǎn)管理唐實(shí)驗(yàn)師動(dòng)物科學(xué)大學(xué)本科生產(chǎn)管理李實(shí)驗(yàn)師動(dòng)物科學(xué)大學(xué)本科動(dòng)物繁育韋實(shí)驗(yàn)師實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)大專動(dòng)物繁育林實(shí)驗(yàn)員衛(wèi)生檢驗(yàn)中專動(dòng)物檢疫黃實(shí)驗(yàn)員衛(wèi)生防疫中專動(dòng)物疫病防治3.2主要儀器設(shè)備（或標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）儀器設(shè)備（或標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）名稱數(shù)量運(yùn)行情況DKT型離心式空調(diào)排風(fēng)機(jī)5臺(tái)正常普通臥工壓力蒸汽滅菌器1臺(tái)正常大、

11、小鼠飼養(yǎng)籠架2臺(tái)正常3.3主要規(guī)章制度（設(shè)施管理、設(shè)備維護(hù)、人員培訓(xùn)、 SOP等） （一）管理制度文件（復(fù)印件各1份）1.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理組織架構(gòu)圖；2.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理委員會(huì)和倫理委員會(huì)成立文件；3.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理委員會(huì)和倫理委員會(huì)的工作章程（含運(yùn)行記錄表）；4.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物專業(yè)技術(shù)人員基本信息和職責(zé)分工；5.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物從業(yè)人員培訓(xùn)制度；6.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利保障制度（措施）；7.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及演練記錄表；8.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物工作的安全管理制度（防范措施）；9.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物工作人員的安全保障制度（防護(hù)措施）；10.標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）的編制管理制度。（二）標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（復(fù)印件各1份）。1.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物設(shè)施運(yùn)行管理

12、與維護(hù)SOP(含操作記錄表格)；2.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物設(shè)施清潔衛(wèi)生、消毒SOP(含操作記錄表格)；3.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物飼養(yǎng)管理SOP(含操作記錄表格)；（1）SD大鼠飼養(yǎng)管理SOP（2）Wistar大鼠飼養(yǎng)管理SOP（3）KM小鼠飼養(yǎng)管理SOP4.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用設(shè)施、飼料、墊料、飲用水質(zhì)量控制SOP(含操作記錄表格)；5.人員進(jìn)出實(shí)驗(yàn)動(dòng)物設(shè)施SOP(含進(jìn)出記錄表格)；6.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物進(jìn)出實(shí)驗(yàn)設(shè)施SOP(含進(jìn)出記錄表格)；7.物品進(jìn)出實(shí)驗(yàn)動(dòng)物設(shè)施SOP(含進(jìn)出記錄表格)；8.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物疾病隔離SOP(含操作記錄表格)；9.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物安死術(shù)SOP(含操作記錄表格)；10.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物尸體、廢棄物處理SOP(含操作記錄表格)。4.

13、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物從業(yè)人員培訓(xùn)及健康狀況信息一覽表從業(yè)人員總數(shù)（人）管理人員數(shù)飼養(yǎng)人員數(shù)實(shí)驗(yàn)人員人數(shù)從業(yè)人員名單序號(hào)姓名學(xué)歷從事工作(管理/飼養(yǎng)/實(shí)驗(yàn))體檢時(shí)間及結(jié)果實(shí)驗(yàn)動(dòng)物相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況備注培訓(xùn)班名稱(或主要內(nèi)容)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)名稱培訓(xùn)時(shí)間(年/月/日)考試/考核結(jié)果1張本科管理2015.06.03無(wú)傳染性疾病2016中南實(shí)驗(yàn)動(dòng)物科技交流暨業(yè)務(wù)培訓(xùn)會(huì)廣西科技廳2016-12-23合格23456789填表人：許 填表日期：2017年3月12日（注：以上信息務(wù)必如實(shí)填寫，考試、考核結(jié)果為：優(yōu)良、合格、不合格等）5.附件資料清單（目錄）（1）實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書（原件1式3份）（2）工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法

14、人證書 （復(fù)印件）（3）管理制度文件（復(fù)印件各1份）實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理組織架構(gòu)圖實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理委員會(huì)和倫理委員會(huì)成立文件實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理委員會(huì)和倫理委員會(huì)的工作章程（含運(yùn)行記錄表）實(shí)驗(yàn)動(dòng)物專業(yè)技術(shù)人員基本信息和職責(zé)分工實(shí)驗(yàn)動(dòng)物從業(yè)人員培訓(xùn)制度實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利保障制度（措施）實(shí)驗(yàn)動(dòng)物突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及演練記錄表實(shí)驗(yàn)動(dòng)物工作的安全管理制度（防范措施）實(shí)驗(yàn)動(dòng)物工作人員的安全保障制度（防護(hù)措施）標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）的編制管理規(guī)程（4）標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（復(fù)印件各1份）實(shí)驗(yàn)動(dòng)物設(shè)施運(yùn)行管理與維護(hù)SOP(含操作記錄表格)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物設(shè)施清潔衛(wèi)生、消毒SOP(含操作記錄表格)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物飼養(yǎng)管理SOP(含操作記錄表格)SD大鼠飼養(yǎng)管理SOPWistar大鼠飼養(yǎng)管理SOPKM小鼠飼養(yǎng)管理SOP實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用設(shè)施、飼料、墊料、飲用水質(zhì)量控制SOP(含操作記錄表格)人員進(jìn)出實(shí)驗(yàn)動(dòng)物設(shè)施SOP(含進(jìn)出記錄表格)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物進(jìn)出實(shí)驗(yàn)設(shè)施SOP(含進(jìn)出記錄表格)物品進(jìn)出實(shí)驗(yàn)動(dòng)物設(shè)施SOP(含進(jìn)出記錄表格)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物疾病隔離SOP(含操作記錄表格)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物安死術(shù)SOP(含操作記錄表格)