腹部實質(zhì)臟器創(chuàng)傷的CT表現(xiàn)及嚴(yán)重度評估

1、腹部實質(zhì)臟器創(chuàng)傷的CT表現(xiàn)及嚴(yán)重度評估2021/4/261主要內(nèi)容腹腔實質(zhì)臟器創(chuàng)傷基本病變的CT表現(xiàn)美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(American Association for the Surgery of Trauma, AAST)實質(zhì)臟器創(chuàng)傷分級系統(tǒng)腹部實質(zhì)臟器創(chuàng)傷CT分級系統(tǒng)延遲并發(fā)癥的CT表現(xiàn)創(chuàng)傷后CT隨訪2021/4/262第一部分 肝臟創(chuàng)傷2021/4/263 流行病學(xué)調(diào)查：多發(fā)傷中肝臟損傷1%-8% 全身CT調(diào)查：肝臟損傷高達(dá)25% 鈍性肝臟損傷的死亡率：4.1%-11.7% 血液動力學(xué)穩(wěn)定患者：首選非外科治療 非外科治療總體成功率85%-94% 肝臟創(chuàng)傷從手術(shù)探查非外科治療： CT的應(yīng)用

2、和介入放射學(xué)的發(fā)展2021/4/264一、鈍性肝臟損傷的CT特征直接征象： 撕裂 被膜下及實質(zhì)血腫 活動性出血 肝靜脈損傷間接征象： 門靜脈周圍低密度征 下腔靜脈扁平征 2021/4/2651. 撕裂 線狀或分枝狀低密度影 表淺撕裂(深度3cm) 多發(fā)線狀及分枝狀低密度影鷹爪征, 延續(xù)至肝門區(qū) 膽道損傷2021/4/266肝裸區(qū)損傷 多發(fā)撕裂 + 實質(zhì)血腫延伸至肝裸區(qū)(VII段)導(dǎo)致腹膜后血腫, 圍繞下腔靜脈, 伴右側(cè)腎上腺血腫 2021/4/2672. 血腫 被膜下血腫: 橢圓形, 低密度, 肝被膜與實質(zhì)之間 鑒別: 與游離腹腔積血鑒別多發(fā)被膜下血腫 + 多灶性實質(zhì)血腫2021/4/268

3、實質(zhì)血腫或挫傷: 灶性低密度, 界限不清, 形態(tài)不整 肝臟左葉內(nèi)側(cè)段實質(zhì)血腫右側(cè)膈下間隙腹腔積血 2021/4/269急性血腫非增強(qiáng)CT呈高密度(CT值40-60HU), 周圍有低密度環(huán) 2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:36:07 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。202

4、2/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/

5、7/122022/7/122022/7/122022/7/123. 活動性出血 增強(qiáng)CT動脈期灶性高密度 動脈出血對 比劑溢出A：增強(qiáng)CT動脈期對比劑溢出于巨大血腫內(nèi)B：微導(dǎo)管右肝動脈造影顯示對比劑經(jīng)右肝上動脈分支溢出 AB2021/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:36:07 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-

6、2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個人即使已

7、登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12A：增強(qiáng)CT動脈期右肝實質(zhì)血腫內(nèi)高密度對比劑溢出B：腹腔動脈造影顯示右肝動脈分支活動性出血AB2021/4/2614活動性出血與血凝快的鑒別 動脈出血CT值91-274HU(平均155HU) 血凝快CT值28-82HU(平均54HU)AB2021/4/2615活動性出血類型 肝臟實質(zhì)血腫內(nèi)局灶性對比劑溢出 流入周圍間隙 噴射征 ABC2021/4/2616活動性出血的臨床意義 進(jìn)行性生命威脅的指征 提示需要外科手術(shù)或介入治療 增強(qiáng)CT價值十分重大2021/4/26174. 主肝靜脈損傷 肝臟撕裂或

8、血腫延伸至一支或多支主肝靜脈 或下腔靜脈 生命威脅 外科治療的指征 肝靜脈損傷肝撕裂延伸至下腔靜脈, 右肝靜脈截斷, 血液圍繞下腔靜脈 2021/4/26185. 門靜脈周圍低密度征 表現(xiàn)為平行于門靜脈及其分支的低密度影 血液滲入門靜脈周圍結(jié)締組織 或門靜脈周圍淋巴管擴(kuò)張 門靜脈周圍低密度征而無肝實質(zhì)損傷, 是保守治療的指征 增強(qiáng)CT顯示圍繞門靜脈及其分支的低密度影，撕裂累及肝門區(qū)顯著擴(kuò)張的下腔靜脈提示補(bǔ)液過度 2021/4/26196. 下腔靜脈扁平征 腎平面以下前后徑1/4左右徑, 且無外壓所致 血容量不足, 液體復(fù)蘇不足, 休克 提示：保守治療可能無效, 部分需要介入治療 右腎靜脈平面以

9、下下腔靜脈扁平征(箭), 支持血容量不足或休克活動性出血腹膜腔(箭頭) 2021/4/2620二、肝臟創(chuàng)傷CT分級系統(tǒng) 放射科醫(yī)師熟悉器官創(chuàng)傷CT分級系統(tǒng)！ 臨床治療的需要 臨床研究的需要 與外科醫(yī)師溝通的需要2021/4/2621美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AAST)肝臟創(chuàng)傷分級量表 級別 損傷 標(biāo)準(zhǔn) 血腫 撕裂被膜下, 10%肝表面積被膜撕裂, 深度1cm 血腫 撕裂被膜下, 10%50%肝表面積; 肝實質(zhì)內(nèi), 直徑10cm被膜撕裂, 深度13cm, 長度50%肝表面積或正在發(fā)展破裂的被膜下血腫伴活動性出血實質(zhì)內(nèi)血腫10cm或正在發(fā)展被膜撕裂, 深度3cm 血腫 撕裂破裂的實質(zhì)血腫伴活動性出血累及一

10、個肝葉25%75%; 或單個肝葉1-3個肝段 撕裂 血管累及一個肝葉75%; 或單個肝葉3個以上肝段主肝靜脈損傷 血管血管撕脫2021/4/2622Grade I肝右后葉臟局灶被膜撕裂(箭) + 肝周小血腫 血腫 撕裂被膜下, 10%肝表面積被膜撕裂, 深度1cm2021/4/2623Grade II肝臟3cm撕裂, 肝腎隱窩積液 肝包膜下血腫 + 肋骨骨折 血腫 撕裂被膜下, 10%50%肝表面積肝實質(zhì)內(nèi), 直徑10cm被膜撕裂, 深度13cm, 長度50%肝表面積或正在發(fā)展破裂的被膜下血腫伴活動性出血實質(zhì)內(nèi)血腫10cm或正在發(fā)展被膜撕裂, 深度3cm右肝包膜下血腫伴活動性出血 肝臟3cm深

11、度撕裂 + 活動性出血AB2021/4/2625血腫撕裂破裂的實質(zhì)血腫伴活動性出血累及一個肝葉25%-75%; 或單個肝葉1-3個肝段Grade IV破裂的實質(zhì)內(nèi)血腫伴活動性出血 + 大量腹腔積血 右葉多發(fā)撕裂, 實質(zhì)破裂大約50% AB2021/4/2626撕裂血管累及一個肝葉75%; 或單個肝葉3個以上肝段 主肝靜脈損傷Grade V大范圍肝實質(zhì)血腫及撕裂, 累及整個肝右葉和左葉內(nèi)側(cè)段 深部肝撕裂累及主肝靜脈 左中肝靜脈不連續(xù)(箭), 提示損傷(手術(shù)證實) AB2021/4/2627基于CT肝臟損傷分級系統(tǒng)存在的問題 AAST分級量表一些標(biāo)準(zhǔn)不能被CT評價 CT分級與手術(shù)發(fā)現(xiàn)存在偏差, C

12、T分級一般 低估 血液動力學(xué)指標(biāo)還是外科干預(yù)的最好指標(biāo) 為了臨床研究和與外科醫(yī)師交流, 放射科醫(yī) 師應(yīng)該熟悉CT肝臟創(chuàng)傷分級系統(tǒng) 2021/4/2628延遲并發(fā)癥的CT特征 定義：是指創(chuàng)傷48小時以后發(fā)生的并發(fā)癥 一些并發(fā)癥發(fā)生在幾周 幾月以后 發(fā)生率：5% 23% 類型： 遲發(fā)性出血 膿腫 創(chuàng)傷后假性動脈瘤 膽道并發(fā)癥： 膽道出血, 膽汁瘤, 膽汁性腹膜炎2021/4/2629初診CT顯示多發(fā)肝臟撕裂及血腫, 一月后突發(fā)右上腹癥狀 隨訪CT顯示實質(zhì)損傷好轉(zhuǎn), 但可見遲發(fā)性肝包膜下血腫 遲發(fā)性出血AB2021/4/2630肝膿腫ABCA：右肝動脈分支損傷活動性出血, 行栓塞治療B：3周后CT復(fù)

13、查顯示含多發(fā)氣泡的肝膿腫, 行經(jīng)皮導(dǎo)管引流, 抽吸膿液C：X線攝影顯示膿腔和右肝動脈栓塞的彈簧圈2021/4/2631A：肝頂部IV級損傷, 行保守治療B：3周后CT復(fù)查顯示膈下膿腫, 行經(jīng)皮導(dǎo)管引流, 抽吸膿液C：28天后CT復(fù)查顯示膿液完全排除, 膿腔基本消失ABC膈下膿腫2021/4/2632A：肝左葉內(nèi)側(cè)段巨大血腫, 行保守治療B：2周后CT復(fù)查顯示血腫內(nèi)假性動脈瘤C：腹腔動脈造影顯示假性動脈瘤起自左肝動脈ABC創(chuàng)傷后假性動脈瘤2021/4/2633創(chuàng)傷后20天, 患者大量嘔血A：增強(qiáng)CT創(chuàng)傷肝組織內(nèi)結(jié)節(jié)狀高密度B：DSA顯示右肝動脈上段分支假性動脈瘤C：栓塞后造影, 病變消失, 嘔血

14、完全控制ABC創(chuàng)傷后膽道出血2021/4/2634A：增強(qiáng)CT顯示肝右葉及左葉內(nèi)側(cè)段多發(fā)撕裂及血腫B：26天后隨訪顯示假性動脈瘤及膽汁瘤, 行介入栓塞及經(jīng)皮穿刺引流C：X線片顯示膽脂瘤內(nèi)導(dǎo)管, 假性動脈瘤已栓塞ABC創(chuàng)傷后膽汁瘤2021/4/2635A：初診增強(qiáng)CT顯示挫傷組織內(nèi)多灶性對比劑溢出B：5周后CT隨訪顯示腹腔大量積液, 腹膜輕度增厚, 抽吸證實為腹腔內(nèi)膽汁及膽汁性腹膜炎。1月后患者死于敗血癥和急性腎功能衰竭膽汁性腹膜炎AB2021/4/2636CT在肝臟創(chuàng)傷隨訪中的作用 監(jiān)測保守治療預(yù)后情況 檢測延遲并發(fā)癥 低級別損傷無需隨訪(無癥狀情況) IV或V級損傷理想的隨訪時間：7-10天

15、 CT隨訪的臨床標(biāo)準(zhǔn)： 右上腹痛, 黃疸, 發(fā)熱, 貧血, 黑便2021/4/2637第二部分 脾臟創(chuàng)傷2021/4/2638 Galen稱脾臟是一個“很神秘的器官”。二十世紀(jì)四十年代以前, 人們普遍認(rèn)為脾臟對機(jī)體來說, 是可有可無的器官。脾損傷以后, 幾乎毫無例外將脾切除。然而, 五十年代以后, 隨實驗技術(shù)的改進(jìn)和臨床經(jīng)驗的積累, 才逐步認(rèn)識脾臟對機(jī)體的作用, 它對機(jī)體的免疫功能, 尤其具有舉足輕重的作用2021/4/2639一、脾臟創(chuàng)傷的機(jī)制 脾臟實質(zhì)脆弱, 受外力極易損傷或破裂 脾臟是腹部最易受損的器官(40%) 任何脾臟損傷可能致使嚴(yán)重的內(nèi)出血或休克 一些感染性疾病(如傳染性單核細(xì)胞增

16、多癥), 脾 臟增大，增加其損傷的風(fēng)險 脾破裂分為3種類型： 中央破裂 被膜下破裂 真性破裂2021/4/2640三、脾臟創(chuàng)傷的CT特征 撕裂 包膜下和實質(zhì)血腫 活動性出血 腹腔積血 血管損傷2021/4/2641脾臟撕裂傷男性, 15歲, 摩托車剎車時創(chuàng)傷, 脾切除后康復(fù)2021/4/2642脾臟實質(zhì)血腫機(jī)動車碰撞傷, 保守治療康復(fù)2021/4/2643脾臟包膜下血腫稍低密度影, 脾臟壓跡2021/4/2644脾臟包膜下血腫稍高密度影, 脾臟壓跡脾臟周圍積血稍高密度影, 脾臟無壓跡2021/4/2645腹腔積血右上象限外科手術(shù)指征？膈結(jié)腸韌帶左結(jié)腸旁溝盆腔脾臟損傷出血2021/4/2646男

17、性, 30歲, 毆打傷脾門區(qū)撕裂傷, 腹腔大量積血2021/4/2647活動性出血外科手術(shù)的指征！ 對比劑溢出 團(tuán)片狀高密度區(qū) CT值：85350Hu 脾臟損傷中發(fā)生率17.7% 2021/4/2648脾臟損傷活動性出血(對比劑溢出)男性, 18歲, 機(jī)動車事故術(shù)中發(fā)現(xiàn)2L失血 2021/4/2649四、脾臟創(chuàng)傷CT分級系統(tǒng) 2021/4/2650美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AAST)脾臟創(chuàng)傷分級量表 級別 損傷 標(biāo)準(zhǔn) 血腫 撕裂被膜下, 10%脾表面積被膜撕裂, 深度1cm 血腫 撕裂被膜下, 10%50%脾表面積脾實質(zhì)內(nèi), 直徑50%脾表面積或正在發(fā)展破裂的被膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫實質(zhì)內(nèi)血腫5cm或正在發(fā)

18、展被膜撕裂, 深度3cm或傷及葉間血管 撕裂傷及25%以上的段或脾門血管 撕裂 血管完全破碎脾門血管完全損傷, 脾臟血供中斷 2021/4/2651Grade I脾臟下葉被膜撕裂1cm(箭) + 周圍少量積血保守治療, 平穩(wěn)康復(fù) 血腫 撕裂被膜下, 10%脾表面積被膜撕裂, 深度1cm2021/4/2652Grade I脾臟被膜下血腫(箭), 10%脾表面積保守治療, 平穩(wěn)康復(fù) 血腫 撕裂被膜下, 10%脾表面積被膜撕裂, 深度1cm2021/4/2653Grade II脾實質(zhì)血腫(箭), 直徑4cm, 無被膜撕裂闊韌帶左側(cè)卵巢動脈分支出血, 持續(xù)性失血手術(shù)治療 血腫 撕裂被膜下, 10%50

19、%脾表面積脾實質(zhì)內(nèi), 直徑5cm被膜撕裂, 深度13cm, 未傷及葉間血管 2021/4/2654Grade II脾臟被膜下血腫(箭), 30%-40%脾表面積保守治療, 平穩(wěn)康復(fù) 血腫 撕裂被膜下, 10%50%脾表面積脾實質(zhì)內(nèi), 直徑5cm被膜撕裂, 深度13cm, 未傷及葉間血管 2021/4/2655Grade II脾門區(qū)2cm撕裂(箭), 手術(shù)治療 血腫 撕裂被膜下, 10%50%脾表面積脾實質(zhì)內(nèi), 直徑50%脾表面積或正在發(fā)展破裂的被膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫實質(zhì)內(nèi)血腫5cm或正在發(fā)展被膜撕裂, 深度3cm或傷及葉間血管 2021/4/2657Grade III脾臟上極撕裂(箭)術(shù)中脾臟撕裂

20、6cm, 腹腔積血約1L脾臟切除 血腫 撕裂被膜下, 50%脾表面積或正在發(fā)展破裂的被膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫實質(zhì)內(nèi)血腫5cm或正在發(fā)展被膜撕裂, 深度3cm或傷及葉間血管 2021/4/2658Grade III多發(fā)實質(zhì)內(nèi)撕裂 + 被膜下血腫脾切除, 失血300mL 血腫 撕裂被膜下, 50%脾表面積或正在發(fā)展破裂的被膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫實質(zhì)內(nèi)血腫5cm或正在發(fā)展被膜撕裂, 深度3cm或傷及葉間血管 2021/4/2659撕裂傷及25%的段或脾門血管 Grade IV多發(fā)撕裂導(dǎo)致較大范圍血供中斷 脾切除術(shù) 2021/4/2660撕裂血管完全破碎脾門血管完全損傷, 脾臟血供中斷Grade V脾臟破碎 +

21、大量腹腔積血局部高密度為活動性出血脾切除術(shù) 2021/4/2661撕裂血管完全破碎脾門血管完全損傷, 脾臟血供中斷Grade V脾臟無血流灌注, 脾周高密度(短箭)提示活動性出血,左腎挫傷(長箭)2021/4/2662延遲并發(fā)癥的CT特征定義：是指創(chuàng)傷至少48小時以后發(fā)生的并發(fā)癥 假性囊腫 膿腫 假性動脈瘤 遲發(fā)性破裂 2021/4/2663鈍性脾臟創(chuàng)傷行脾動脈栓塞后6周, 鄰近腹腔內(nèi)膿腫形成 脾損傷后并發(fā)脾臟膿腫輕微創(chuàng)傷后持續(xù)性腹痛1周CT顯示脾實質(zhì)血腫伴多發(fā)氣泡影 2021/4/2664CT在脾臟創(chuàng)傷隨訪中的作用 CT隨訪可以用于評價愈合情況 傷后6周，50%的脾臟損傷可完全愈合 所有不同

22、程度脾臟損傷在3個月完全愈合 CT隨訪不影響損傷的臨床治療和后果， 因此不推薦CT用于脾臟損傷的隨訪觀察2021/4/2665第三部分 腎臟創(chuàng)傷2021/4/2666一、腎臟創(chuàng)傷的機(jī)制泌尿系創(chuàng)傷占腹部創(chuàng)傷的3%-10%, 最常見是腎臟。絕大多數(shù)繼發(fā)于其它腹部臟器損傷, 95%98%的孤立性腎臟損傷比較輕微，可以自愈常見致傷機(jī)制：鈍性創(chuàng)傷(80%90%)：減速或擠壓傷 腎實質(zhì)或血管蒂(機(jī)動車事故, 其它包括沖擊, 打架, 體育運(yùn)動直接打擊脅腹部/腹部)穿透性創(chuàng)傷：槍彈傷, 刺傷, 醫(yī)源性 腎實質(zhì), 排泄系統(tǒng), 血管結(jié)構(gòu), 腹膜2021/4/2667二、臨床特征腎損傷(95%)：血尿, 肉眼血尿提

23、示嚴(yán)重腎損傷輸尿管撕裂, 血管損傷, 腎盂輸尿管結(jié)合部撕裂可不出現(xiàn)血尿血尿的程度與腎損傷的程度無相關(guān)性2021/4/2668鈍性創(chuàng)傷支持腎臟CT檢查的臨床指征：1）肉眼血尿；2）鏡下血尿 + 低血壓(SBP90mmHg)或伴發(fā)傷3）無論有無血尿, 已知腎損傷 + 其它損傷： 迅速減速傷 高處墜落傷 脅腹部軟組織直接挫傷或血腫 低位肋骨或胸腰椎骨折2021/4/2669穿透傷支持腎臟CT檢查的臨床指征：1）腹部, 脅腹部, 下胸部穿透傷；2）任何程度的血尿, 穿透傷往往有其他臟器損傷3）無血尿不能排除腎損傷的可能性, 腎臟大血管 損傷可以不出現(xiàn)血尿2021/4/2670腎臟創(chuàng)傷的臨床與CT分級系

24、統(tǒng)美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AAST)腎臟創(chuàng)傷分級量表 級別損傷類型 描述 輕微挫傷 血腫鏡下或肉眼血尿, 泌尿外科檢查陰性局限性包膜下血腫, 無撕裂 血腫 撕裂局限性腹膜后腎周血腫表淺皮質(zhì)撕裂, 深度1cm, 未累及集合系統(tǒng) 撕裂血管損傷累及皮質(zhì), 髓質(zhì)及集合系統(tǒng)累及腎段動脈或靜脈, 伴血腫及段性梗死, 無撕裂 撕裂血管損傷腎破碎 + 腎盂輸尿管移行部撕脫完全撕裂(撕脫)或主干血管血栓形成, 腎血供阻斷2021/4/2671挫傷 包膜下血腫Grade I輕微挫傷血腫鏡下或肉眼血尿, 泌尿外科檢查陰性局限性包膜下血腫, 無撕裂2021/4/26722021/4/2673 血腫 撕裂局限性腹膜后腎周血腫

25、表淺皮質(zhì)撕裂, 深度1cm局限性腎周血腫 皮質(zhì)撕裂1cm, 未累及集合系統(tǒng)撕裂1cm, 未累及集合系統(tǒng)Grade III2021/4/2676 撕裂血管損傷累及皮質(zhì), 髓質(zhì)及集合系統(tǒng)累及腎段動脈或靜脈, 伴血腫及段性梗死, 無撕裂撕裂累及皮質(zhì), 髓質(zhì)及集合系統(tǒng) 段性血管損傷伴梗死Grade IV2021/4/26772021/4/26782021/4/26792021/4/2680 撕裂血管損傷腎破碎或腎盂輸尿管移行部撕脫完全撕裂(撕脫)或主干血管血栓形成, 腎血供阻斷Grade V腎臟破碎血管主干離斷腎盂輸尿管移行部離斷腎動脈或靜脈主干血栓形成2021/4/26812021/4/2682初診

26、5周后2021/4/26832021/4/2684三、CT在腎創(chuàng)傷檢查中的優(yōu)勢 上世紀(jì)80年代取代靜脈尿路造影用于腎臟及其合并傷的評估 迅速提供腎實質(zhì), 血管, 集合系統(tǒng)損傷及合并腹部損傷的類型/程度的基本解剖和功能信息 檢測活動性出血和尿漏，指導(dǎo)介入治療 鑒定原有泌尿系統(tǒng)疾病，也許是創(chuàng)傷后出血的誘因2021/4/2685四、原有異常的腎臟創(chuàng)傷 原有腎臟疾病升高創(chuàng)傷的風(fēng)險, 降低患腎拯救的成功率 特點：癥狀與致傷程度不一致 囊腫：破裂, 出血或集合系統(tǒng)損傷 結(jié)石或其它原因引起長期腎積水 腎外型腎盂, 異位腎, 馬蹄腎, 血管平滑肌脂肪瘤或腎癌破裂, 移植腎2021/4/2686五、醫(yī)源性腎臟創(chuàng)

27、傷 一些診斷和治療性操作的并發(fā)癥：腎周血腫、腎撕裂、血管損傷(動脈分支損傷, 動靜脈瘺, 假性動脈瘤)主要原因： US引導(dǎo)經(jīng)皮芯針活組織檢查 經(jīng)皮穿刺腎造瘺術(shù) 腹部外科 血管造影 體外震波碎石術(shù) 2021/4/2687男性, 44歲, 體外震波碎石術(shù)腎包膜下血腫() 腎盂輸尿管移行部結(jié)石(箭)2021/4/2688六、腎臟創(chuàng)傷并發(fā)癥 發(fā)生率3%-33%, 分早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥早期并發(fā)癥(創(chuàng)傷后1月之內(nèi))： 尿外滲伴尿性囊腫 感染性尿性囊腫 腎周膿腫 敗血癥 繼發(fā)于動靜脈瘺或假性動脈瘤的遲發(fā)性出血2021/4/2689晚期并發(fā)癥(創(chuàng)傷4周以后)： 高血壓 腎積水 結(jié)石形成 慢性腎盂腎炎創(chuàng)傷后

28、腎血管性高血壓的機(jī)制： 腎動脈阻塞, 狹窄(Goldblatt腎)或壓迫 嚴(yán)重的腎臟挫傷 腎動靜脈瘺或假性動脈瘤 慢性包裹性包膜下血腫(Page腎)2021/4/2690七、腎臟創(chuàng)傷的處理 三個目標(biāo)：盡量減少出血, 保持尿路通暢和保護(hù)腎功能, 防止尿外滲以降低感染風(fēng)險處理原則：除嚴(yán)重?fù)p傷外, 首選保守治療不同AAST損傷級別的處理：保守治療無需CT隨訪I,II級可自愈大部分III級可治愈(留收縮疤痕)IV,V級 + 部分III級處理方式存在爭議一般需要CT隨訪2021/4/2691絕對手術(shù)指征：威脅生命的腎出血 + 血液動力學(xué)不穩(wěn)廣泛, 搏動性, 不能控制的腹膜后血腫腎盂輸尿管移行部完全撕脫相

29、對手術(shù)指征：大范圍腎組織失活(50%) + 腸道或胰腺損傷保守治療未能控制的尿外滲損傷分級不完整(合并傷導(dǎo)致血液動力學(xué)不穩(wěn))動脈血栓形成2021/4/2692第四部分 胰腺創(chuàng)傷2021/4/2693一、鈍性胰腺損傷的機(jī)制位于腹膜后，胰腺損傷相對少見常見致傷機(jī)制：前后方向壓力, 將胰腺壓向后方的腰椎, 損傷位置發(fā)生于腸系膜血管的鄰近左側(cè) 機(jī)動車方向盤 兒童自行車操作柄 安全帶系錯2021/4/2694其它相對少見原因： 直接腹部碰撞 跌倒 運(yùn)動相關(guān)損傷損傷位置：胰體(2/3)，頭頸尾平分余下1/3完全破裂表現(xiàn)為橫斷傷，發(fā)生于胰頸(腸系膜靜脈處)2021/4/2695年齡：多見于兒童和青年人(脂肪

30、少)系有安全帶, 前后方向減速壓迫傷注意檢查主動脈、小腸及胰腺損傷合并傷：單獨胰腺損傷十分少見，70%-90%合并肝、胃、十二指腸或脾臟等損傷，尤其是十二指腸2021/4/2696二、臨床特征典型臨床三聯(lián)征：上腹疼痛, 白細(xì)胞增多, 血清淀粉酶升高臨床診斷胰腺損傷存在困難1）多發(fā)傷(合并傷)2）難以獲的可靠的病史3）位于腹膜后, 癥狀和體征無特異性4）疼痛程度與損傷嚴(yán)重度無相關(guān)性2021/4/2697三、實驗室檢查血淀粉酶升高用于診斷無特異性除胰腺損傷外，血淀粉酶升高還見于：十二指腸、肝臟、頭面部創(chuàng)傷, 以及中毒病人血清淀粉酶水平不能預(yù)測損傷的嚴(yán)重度40%胰腺損傷患者血清淀粉酶表現(xiàn)正常，尤其是

31、胰導(dǎo)管損傷系列胰酶測量值對于胰腺挫傷或假性囊腫的病情發(fā)展隨訪有用，持續(xù)升高提示需要外科手術(shù)胰蛋白酶原激活肽是另外一種胰酶，可用于鈍性胰腺損傷評價，目前還需進(jìn)一步臨床試驗2021/4/2698四、CT診斷(一) CT診斷的準(zhǔn)確性單排螺旋CT：敏感性和特異性 80%MDCT：敏感性和特異性更高，尚缺乏前瞻性研究數(shù)據(jù)(二) 特異性(直接)和非特異性(間接)征象注意的是：急性胰腺損傷24小時之內(nèi)20%-40%可以表現(xiàn)正常破裂層面模糊、周圍出血、胰腺碎片緊密粘附2021/4/26991. 特異性(直接)征象實質(zhì)撕裂, 橫斷, 局部腫大或血腫撕裂：胰腺實質(zhì)內(nèi)線狀或不規(guī)則低密度影 表淺撕裂 胰腺實質(zhì)厚度的5

32、0% 深度撕裂 胰腺實質(zhì)厚度的50%截斷傷：總導(dǎo)管破裂，發(fā)生于深度撕裂或胰腺實 質(zhì)橫斷胰腺血腫：急性期 高密度2021/4/26100胰腺撕裂胰體部表淺撕裂 + 腹膜后積血2021/4/26101胰腺撕裂胰尾部深度撕裂 + 胰管損傷 + 腹膜后積血2021/4/26102胰腺血腫胰頭部血腫 + 腹腔游離積血2021/4/26103附加特異性(直接)征象： 活動性出血 對比劑溢出血管外，多時相掃 描活動性出血范圍增大 假性動脈瘤 局部挫傷是胰腺實質(zhì)創(chuàng)傷的一個直接征象， 表現(xiàn)為局灶性相對低密度區(qū) 2021/4/26104活動性出血 胰頭部撕裂血腫 + 活動性出血 + 主胰管截斷2021/4/261

33、05假性動脈瘤胰頭部假性動脈動脈期延遲期2021/4/26106胰腺挫傷增強(qiáng)CT顯示胰頸表淺挫傷2021/4/26107胰腺挫傷增強(qiáng)CT顯示胰腺挫傷2021/4/26108重要的直接征象：胰導(dǎo)管破裂胰導(dǎo)管破裂：胰腺創(chuàng)傷死亡率上升的重要原因 主胰管損傷發(fā)生于15%的胰腺創(chuàng)傷患者 穿透傷 鈍性胰腺創(chuàng)傷主胰管損傷的延誤導(dǎo)致：死亡率的上升直接并發(fā)癥(瘺管、膿腫、假性囊腫)的增多胰導(dǎo)管損傷的CT檢出率：單排CT 43% MDCT多相增強(qiáng)掃描 100%創(chuàng)傷后假性囊腫形成支持胰導(dǎo)管損傷2021/4/261092. 非特異性(間接)征象 胰周脂肪間隙消失和出血 脾靜脈與胰腺下緣之間液體聚集，見于90% 胰腺創(chuàng)

34、傷，屬于非特異性，可見于創(chuàng)傷后積極 液體復(fù)蘇 孤立性胰周積液可以是胰腺損傷的唯一異常 CT表現(xiàn) 2021/4/26110胰周脂肪間隙消失和胰周積液2021/4/26111胰周出血2021/4/261123小時42小時脾靜脈與胰腺下緣之間液體聚集2021/4/26113 3. 合并傷合并脾臟、肝臟、腎臟、十二指腸、和/或其它結(jié)構(gòu)損傷高達(dá)70%-90%胰腺損傷更應(yīng)全面評估其它器官和血管的損傷胰腺頭頸部損傷應(yīng)注意觀察是否存在十二指腸破裂2021/4/26114美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AAST)胰腺創(chuàng)傷分級量表 級別 損傷 標(biāo)準(zhǔn) 血腫 撕裂小的挫傷，不伴導(dǎo)管損傷表淺撕裂，不伴導(dǎo)管損傷 血腫 撕裂大的挫傷，不

35、伴導(dǎo)管損傷大的撕裂，不伴導(dǎo)管損傷或組織損失 撕裂遠(yuǎn)側(cè)橫斷傷或?qū)嵸|(zhì)損傷伴導(dǎo)管損傷 撕裂近側(cè)橫斷傷或?qū)嵸|(zhì)損傷累及壺腹部 撕裂胰頭的大范圍破裂4. 胰腺創(chuàng)傷的臨床與CT分級系統(tǒng)2021/4/26115胰腺損傷的CT分級CT分級 CT表現(xiàn) A級胰腺炎和/或任何位置的表淺撕裂(厚度50%) B級遠(yuǎn)側(cè)胰腺的橫斷傷 C級近側(cè)胰腺(頭)的深部撕裂(厚度50%) C級近側(cè)胰腺的橫斷傷2021/4/26116胰腺損傷的CT分級CT分級 CT表現(xiàn) A級胰腺炎和/或任何位置的表淺撕裂(厚度50%)2021/4/26118胰腺損傷的CT分級CT分級 CT表現(xiàn) B級遠(yuǎn)側(cè)胰腺的橫斷傷2021/4/26119胰腺損傷的CT分級CT分級 CT表現(xiàn) C級近側(cè)胰腺(頭)的深部撕裂(厚度50%)2021/4/26120胰腺損傷的CT分級C