《非小細(xì)胞肺癌內(nèi)科治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展》最新ppt

1、非小細(xì)胞肺癌內(nèi)科治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展概述： NSCLC約占肺癌的80%以上，多數(shù)確診時(shí)已屬晚期，已經(jīng)有了臨床或潛在的播散（一般生存期僅8-10個(gè)月，5年生存率僅10-15%）。所以化療在臨床上占較重要的地位。近年來(lái)在SCLC和NSCLC的綜合治療中，內(nèi)科治療均取得了一定進(jìn)展，成為肺癌不可缺少的手段之一。主要內(nèi)容 可手術(shù)切除的NSCLS術(shù)前新輔助化療1完全切除的NSCLC(I-IIIa)術(shù)后輔助化療2同步放化療的開(kāi)展3IV及IIIB(胸水)NSCLC的化療4新靶向治療進(jìn)展5一、可手術(shù)切除的NSCLS術(shù)前新輔助化療 新輔助化療也稱誘導(dǎo)化療，是術(shù)前化療。在 理論上具有以下優(yōu)勢(shì)：減少原發(fā)腫瘤的瘤負(fù)荷，使手

2、術(shù)更加徹底?？刂菩g(shù)前可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率。減少癌細(xì)胞的數(shù)量，可相應(yīng)減少耐藥細(xì)胞株的數(shù)量，減少術(shù)中的血源播散和局部種植的發(fā)生率?？墒中g(shù)切除的NSCLS術(shù)前新輔助化療 已證明術(shù)前輔助化療（含鉑方案）的模式有利于IIIA期病人的長(zhǎng)期生存。 2006年Burddet的meta分析顯示，患者5年生存率由14%提高到20%。 臨床實(shí)驗(yàn)也顯示術(shù)前新輔助化療是安全的，除可降低腫瘤分期、增加腫瘤切除率、消除微小轉(zhuǎn)移灶外并可改善長(zhǎng)期生存率，不增加手術(shù)合并癥。 可手術(shù)切除的NSCLS術(shù)前新輔助化療 既往新輔助化療方案更多集中于鉑類90年代前化療藥物,如Vp-16 、IP0等。2004年相繼有多

3、組報(bào)道聚焦于鉑類聯(lián)合90年代后新化療藥物，如 Docetaxel（多西他賽）、Gemcitabine（吉西他濱）、Paclitaxel（紫杉醇）的新輔助化療研究。但由于研究例數(shù)偏少，可信度仍不足，術(shù)前化療最佳方案及周期數(shù)尚待進(jìn)一步研究。二、完全切除的NSCLC(I-IIIa)術(shù)后輔助化療 術(shù)后輔助化療目的在于減少微轉(zhuǎn)移，提高生存，特別是無(wú)病生存率。 -A期NSCLC目前最主要的治療手段是手術(shù)，但手術(shù)完全切除的NSCLC仍有50%患者發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。因此完全切除的NSCLC患者是否在術(shù)后進(jìn)行輔助化療，一直為大家關(guān)注及爭(zhēng)議。手術(shù)后輔助化療的益處評(píng)定，應(yīng)由術(shù)后5-10年內(nèi)存活率是否增高、病人的生活質(zhì)

4、量、與化療有關(guān)的死亡事件及不良反應(yīng)來(lái)權(quán)衡。 完全切除的NSCLC(I-IIIa)術(shù)后輔助化療 2003年ASCO的重頭戲IALT研究共納入1867 例完全切除的NSCLC，其中I期36%、II期25%、III期39%，隨機(jī)分組為：?jiǎn)渭兪中g(shù)組、手術(shù)加術(shù)后鉑類為基礎(chǔ)輔助化療組。研究結(jié)果顯示，術(shù)后輔助化療組5年SR提高4.1%(44.5%Vs 40.4%)，5年無(wú)病SR提高5.1%(39.4% Vs34.3%)。由此，奠定了NSCLC術(shù)后輔助化療不可動(dòng)搖的地位。完全切除的NSCLC(I-IIIa)術(shù)后輔助化療 此后多組多中心隨機(jī)對(duì)照研究亦顯示術(shù)后輔助化療對(duì)完全切除NSCLC具遠(yuǎn)期生存裨益。如美國(guó)GA

5、LGB9633研究提示，344例完全切除的I b期NSCLC術(shù)后予泰素+卡 鉑方案輔助化療，其5年SR提高12% (71%Vs 59%，P0.01)；日本東京醫(yī)科大學(xué)對(duì)979例T1-2N0肺腺癌術(shù)后輔助化療隨機(jī)臨床研究結(jié)果示：輔助化療對(duì)T1患者生存期無(wú)影響，對(duì)T2期患者則使5年SR提高9.4%(84.9%Vs 73.5%，P=0.05)。 上述多中心隨機(jī)研究結(jié)果，為完全切除NSCLC術(shù)后輔助化療提供了有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 完全切除的NSCLC(I-IIIa)術(shù)后輔助化療 應(yīng)注意：術(shù)后輔助化療必須權(quán)衡治療的利弊，凡IA期、細(xì)支氣管肺泡癌、年邁、全肺切除者或術(shù)后康復(fù)緩慢，PS2或臟器功能不適宜使用

6、鉑類的患者，建議不行術(shù)后輔助化療。 現(xiàn)新的熱點(diǎn)目前推薦的術(shù)后輔助化療是: Ia期完全切除者不需輔助化療， IbIIIa期完全切除者，予 4個(gè)周期含鉑方案化療。完全切除的NSCLC(I-IIIa)術(shù)后輔助化療 輔助化療方案： 化療方案 給藥計(jì)劃順鉑75mg/m2 ,d1（或總量分3天給予） 每28天重復(fù)，共化療4周期長(zhǎng)春瑞濱 25mg/m2 ,d1 、8順鉑75-80mg/m2 ,d1 每21天重復(fù)，共化療4周期長(zhǎng)春瑞濱 25-30mg/m2 ,d1 、8順鉑100mg/m2 ,d1 每28天重復(fù)，共化療4周期依托泊苷100mg/m2 ,d1 -3順鉑80mg/m2 ,d1、22、43、64 每

7、21天重復(fù)，共化療4周期長(zhǎng)春花堿 4mg/m2 ,d1 、8、15、 22，d43以后每2周1次完全切除的NSCLC(I-IIIa)術(shù)后輔助化療 NCCN（美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）2008年非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南中新增加了兩個(gè)輔助化療方案。 1、可接受以順鉑為基礎(chǔ)的輔助化療方案： 順鉑80mg/m2,d1； 每21天一個(gè)周期 吉西它濱1000mg/m2,d1、8 順鉑75mg/m2 每21天一個(gè)周期 多西他賽75mg/m2, 完全切除的NSCLC(I-IIIa)術(shù)后輔助化療2、有并存病或不能耐受順鉑者的化療方案吉西它濱1000mg/m2,d1、8、15每28天一個(gè)周期卡鉑AUC=5mg/ml/

8、min,d1 共4個(gè)周期紫杉醇200mg/m2,d1 每21天一個(gè)周期卡鉑AUC=6mg/ml/min,d1多西他賽75mg/m2 每21天一個(gè)周期卡鉑AUC=6mg/ml/min,吉西它濱1000mg/m2,d1、8、每21天一個(gè)周期多西他賽85mg/m2,d8 共8個(gè)周期三、同步化放療的開(kāi)展 對(duì)于不可切除的局部晚期NSCLC；可切除的局部晚期肺癌，因疾病原因或病人不愿接受手術(shù)者；及期T3不宜切除及切緣陽(yáng)性者，目前標(biāo)準(zhǔn)的治療為含鉑方案的化療和放射治療治療聯(lián)合的模式。 近年的研究已顯示同步化放療模式優(yōu)于序貫化放療模式 。 國(guó)內(nèi)“中國(guó)肺癌高峰論壇”共識(shí)仍推薦應(yīng)以化放療序貫療法為主。同步化放療可作

9、為臨床的研究項(xiàng)目。 同步化放療方案見(jiàn)下。（在國(guó)際多中心研究中顯示含順鉑的方案優(yōu)于含卡鉑方案，順鉑應(yīng)給予全量。） 同步化放療的開(kāi)展 同步化放療方案順鉑50mg/m2 ,d1 、8、29、36 依托泊苷50mg/m2 ,d1 -5、 29-33同期胸部放療（總量61Gy）順鉑100mg/m2 ,d1、29 長(zhǎng)春花堿5mg/m2 ,每周1次5即d1、8、15、22、29同期胸部放療60Gy紫杉醇45-50mg/m2 ,輸注1小時(shí)，每周1次卡鉑AUC 2mg/ml.min,輸注半小時(shí)同期胸部放療63Gy/7周/分34次 同步化放療的開(kāi)展 Morere已報(bào)告局限性晚期NSCLS病人在同步化放療后，再行鞏

10、固化療，可顯著延長(zhǎng)無(wú)病生存期，已證明A和B患者可從紫杉醇/卡鉑聯(lián)合放化療中獲益，但鞏固化療不適用很晚期的病人。 有關(guān)同步化放療后，再鞏固化療的方案如下：同步化放療的開(kāi)展 同步化放療，隨后鞏固化療方案順鉑50mg/m2 ,d1 、8、29、36 依托泊苷50mg/m2 ,d1 -5、 29-33同期胸部放療（總量61Gy）鞏固治療：化放療完成4-6周期后給予多西他賽治療，起始劑量75mg/m2紫杉醇45-50mg/m2 ,輸注1小時(shí)，每周1次卡鉑AUC 2mg/ml.min,輸注半小時(shí)同期胸部放療63Gy，每周1次鞏固治療：序貫2個(gè)周期的紫杉醇200mg/m2和卡鉑AUC 6mg/ml.min同

11、步化放療的開(kāi)展 序貫化放療方案順鉑100mg/m2 ,d1、29 長(zhǎng)春花堿5mg/m2 ,每周1次5，即d1、8、15、22、29序貫放療60Gy，自d50開(kāi)始，分30次給予紫杉醇200mg/m2 ,輸注3小時(shí)， 每3周1次，2個(gè)周期卡鉑AUC 6mg/ml.min,輸注半小時(shí)序貫胸部放療63Gy，自d42開(kāi)始四、 IV 期及IIIB(胸水)期NSCLC的化療 治療目的在于改善癥狀、提高QOL，盡可能地延長(zhǎng)生存期。 90年代前55個(gè)臨床隨機(jī)研究的Meta分析證實(shí)PS良好的晚期NSCLC，接受DDP為基礎(chǔ)聯(lián)合化療，其SR優(yōu)于最好的支持治療(best support care，BSC)，1年SR可

12、提高10%，MS增加1.5月。 此Meta分析奠定了DDP在治療晚期NSCLC中的作用，也改變了晚期NSCLC不可治療的觀點(diǎn)。 IV期及IIIB(胸水)NSCLC的化療 90年代開(kāi)發(fā)的治療晚期NSCLC的第三代細(xì)胞毒藥物主要有: 紫杉醇類泰素(Paclitaxel，taxo1)及泰索蒂 (Docetaxo1)、 諾維本(Navelbine) 健擇(gemzar，gemcitabine)、 伊立替肯(Irinotecan)及拓?fù)涮婵?Topotecan， CPT-11)等。 IV期及IIIB(胸水)NSCLC的化療 上述新藥單用的II期臨床結(jié)果顯示:平均有效率responserate,RR)20

13、%，平均MST約10月，平均1年SR 35-40%。單一新藥與既往含DDP的 標(biāo)準(zhǔn)方案如EP 隨機(jī)比較，RR、 MST或1年SR均相似，但毒性較低。新藥+DDP與EP隨機(jī)比較，RR均超過(guò)EP，但MST和1年SR卻無(wú)明顯差別。故新藥+DDP在改善晚期NSCLC生存期的作用有待證實(shí)。 2000年ASCO報(bào)道一組各種新藥+DDP一線治療IV期NSCLC的隨機(jī)比較，各組間RR及SR均無(wú)差別。 故目前NVB+DDP、Taxol+CAB、GEM+DDP、Docetaxo1 +DDP等已為治療晚期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案。 IV期NSCLC化療一般不超過(guò)6周期(cycles)。 有關(guān)新藥間及三種藥物聯(lián)合

14、的各種方案也正在廣泛研究中。IV期及IIIB(胸水)NSCLC的化療 一線化療失敗的IV期NSCLC約30%有條件繼續(xù)治療，故探尋有效的二線治療方案倍受臨床關(guān)注。在二線治療中，鉑類為主的方案對(duì)生存率有很大的限制，非鉑類的化學(xué)治療對(duì)進(jìn)展期的病人有一定的治療反應(yīng)，且耐受性較好。經(jīng)II期臨床及隨機(jī)研究，目前公認(rèn)多西他賽75mgm2 i.v.每3周方案為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)二線治療方案。近期新藥培美曲塞（A1imta，力比泰）經(jīng)多中心隨機(jī)研究RR、MS及1年SR均與泰索帝相似，而血液學(xué)毒性卻明顯低于泰索，故FDA批準(zhǔn)其作為晚期NSCLC新的二線治療藥物。生物靶向藥物如厄勒替尼(Erlotinib，Tarceva)

15、、吉非替尼(Gefitinib，Iressa)近期亦被FDA批準(zhǔn)作為二線或三線藥物應(yīng)用于臨床。 IV期及IIIB(胸水)NSCLC的化療 NSCLC二線化療方案化療方案 劑量（mg/m2） 用藥時(shí)間 時(shí)間及周期 多西他賽 75 d1 q214 培美曲塞 500 d1 q214 厄洛替尼 150mg/日（至疾病進(jìn)展或不能耐受）吉非替尼 250mg/日（至疾病進(jìn)展或不能耐受）IV期及IIIB(胸水)NSCLC的化療目前化學(xué)治療中有以下熱點(diǎn)：1、靶向藥物與一線治療的聯(lián)合：可進(jìn)一步提高療效，延長(zhǎng)生存期；2、一線對(duì)二線治療的影響：一線治療方案的選擇有可能影響二線治療的生存期。Paul報(bào)告一線方案選擇吉西

16、他濱+順鉑比其他方案（紫杉醇+順鉑）能更顯著延長(zhǎng)二線治療（多西他賽或培美曲塞）的中位生存時(shí)間。3、對(duì)維持治療的爭(zhēng)論： 維持治療定義：一線化療4-6個(gè)周期完成后，達(dá)到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，再繼續(xù)應(yīng)用毒性低、安全性好、使用方便、療效佳的藥物以鞏固療效，延長(zhǎng)無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間。臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，靶向藥物作為維持治療可能更理想。五、新靶向治療進(jìn)展 “肺癌靶向治療”為肺癌的治療增添了一個(gè)新的領(lǐng)域，也給肺癌的治療帶來(lái)了新的希望。 新靶向治療進(jìn)展 近年問(wèn)世的厄勒替尼(Erlotinib，Tarceva)、吉非替尼(Gefitnib或Iressa) ，對(duì)約20%的晚期NSCLC化療失效者有改善QOL及延長(zhǎng)SR作用。目前已開(kāi)始應(yīng)用于二三線或一線(老年、ECOG PS=3)治療中?？寡苌尚滤嶢vastin(bevacizumab)為特異性抗VEGF(血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子) ，II期臨床顯示對(duì)化療失效者亦有一定療效。此類藥物針對(duì)性強(qiáng)、毒性小，屬于細(xì)胞生長(zhǎng)抑制劑。不僅對(duì)晚期腫瘤有效，并可能控制臨床達(dá)CR(手術(shù)或其它治療后)后殘留的腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。故理論上有預(yù)防復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移、延長(zhǎng)SR的作用，有較好的臨床應(yīng)用前景。新靶向治療進(jìn)展 當(dāng)前NSCLC分子靶向治療熱點(diǎn)主要有 EGFR（表皮生長(zhǎng)因子）表達(dá)水平及相關(guān)基因的突