心律失常藥物治療課件PPT

1、心律失常治療進(jìn)展 正常心律傳導(dǎo)路徑心律失常概念心律失常是指心臟激動(dòng)地起源、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度和傳導(dǎo)順序等異常。心律失常并不是一種獨(dú)立的疾病，而是眾多心內(nèi)外疾患或生理情況下引起的心肌細(xì)胞電生理異常。少數(shù)情況下以綜合征形式出現(xiàn)：預(yù)激綜合征、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、長(zhǎng)QT綜合征、短QT綜合征。心律失常的病因與誘因一.某些生理情況 （一般不引起明顯血流動(dòng)力學(xué)改變）二.器質(zhì)性心臟病 缺血性心臟病、HF、心源性休克較易引起嚴(yán)重心律失常。非心源性疾病 電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)物理和化學(xué)因素的作用與中毒 醫(yī)源性因素是一種特殊類(lèi)型的致心律失常原因 如殺蟲(chóng)藥、抗腫瘤藥、強(qiáng)心藥、心血管受體藥、特別是抗心律失常藥物的致心

2、律失常作用心律失常的分類(lèi)(按發(fā)病機(jī)制)沖動(dòng)起源異常 竇性心律失常 異位心律 觸發(fā)性沖動(dòng)異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常（折返激動(dòng)、傳導(dǎo)阻滯） 生理性干擾及房室分離 病理性SAB；AVB；室內(nèi)阻滯 房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征 心律失常的分類(lèi)(按心率變化)快速性：早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)和顫動(dòng)緩慢性：竇緩、病竇、逸搏、AVB心律失常的診斷病史：病因與誘因發(fā)作頻率與終止方式病人的感受和對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響。體格檢查：輔助檢查：常規(guī)ECG 運(yùn)動(dòng)心電圖 動(dòng)態(tài)心電圖 心電向量圖 體表信號(hào)平均心電圖、體表電位標(biāo)測(cè)圖、經(jīng)食道心電生理檢查、心內(nèi)電生理檢查、心肌細(xì)胞單相動(dòng)作電位記錄。心律失常的治療原則目的1.緩解消除心律失常引起

3、的癥狀2.及時(shí)糾正心律失常引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙3.立即終止致命性心律失常4.阻止心律失常對(duì)心臟和人體的進(jìn)一步損害（電重構(gòu)，栓塞）心律失常的治療原則1.病因治療和消除誘因2.應(yīng)立即采取有力措施終止心律失常引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙（極快室率Af、持續(xù)性VT、尖端扭轉(zhuǎn)型VT、VF、Vf、全心停搏）3.選擇抗心律失常治療方法應(yīng)個(gè)體化良性（功能性）潛在惡性（有害）惡性（嚴(yán)重）心律失常的治療方法快速性心律失常藥物：非藥物：剌激迷走神經(jīng)手法、超速抑制、電復(fù)律/除顫、射頻消融、ICD緩慢性心律失常藥物：非藥物：起搏導(dǎo)管室存在問(wèn)題： 1）有一定的適用范圍 2）受經(jīng)濟(jì)、技術(shù)條件等因素限制 非藥物療法：消融、除顫、

4、起搏應(yīng)用發(fā)展迅速，但也有局限性心律失常的藥物治療地位：藥物是預(yù)防和治療快速心律失常的主要方法問(wèn)題：AAD只改善電生理特性，不改變心律失常的基質(zhì)，只是一種對(duì)癥治療AAD存在致心律失常作用及其它副作用CAST試驗(yàn)心律失常藥物治療的困境兩難境地心梗后患者使用類(lèi)藥物（氟卡尼、恩卡尼等）抑制室性早搏結(jié)果：室性早搏減少，死亡率增加N Engl J Med 1991;324:781-788抗心律失常藥物電生理作用新的心律失常原有心律失常惡化治療不治療： 癥狀明顯，影響生活質(zhì)量； 病情惡化等副作用心律失常藥物治療的困境兩難境地心律失常治療目的及適應(yīng)證目的：緩解癥狀，改善病人的生活質(zhì)量改善預(yù)后，降低病人的死亡率

5、適應(yīng)證：有癥狀的心律失常致命性或潛在致命性的心律失常抗心律失常藥物分類(lèi)類(lèi)：鈉通道阻滯劑 A類(lèi)：如奎尼丁、普魯卡因胺 B類(lèi)：如利多卡因、美西律（慢心律） C類(lèi)：如氟卡因、普羅帕酮、莫雷西嗪類(lèi)：受體阻滯劑類(lèi)：鉀復(fù)極電流阻滯劑 如胺碘酮、索他洛爾、伊布利特、多非利特類(lèi)：鈣拮抗劑 如維拉帕米、地爾硫卓鈉通道阻滯劑增加死亡率-阻滯劑減少死亡率胺碘酮不增加死亡率*研究對(duì)象：主要為心梗后、心衰患者各類(lèi)抗心律失常藥物治療對(duì)病死率的影響各類(lèi)抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià) I 類(lèi)藥： 包括IA、IB、IC三個(gè)亞類(lèi)對(duì)病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌，有致心律失常和負(fù)性肌力作用，易誘發(fā)致命性VT/VF，可能增加患者的

6、死亡率，對(duì)心梗后或心功能不全病人不宜使用。但可安全地用于無(wú)明顯器質(zhì)心臟病的患者。I類(lèi)抗心律失常藥物普羅帕酮為C類(lèi)藥物，鈉通道阻滯作用強(qiáng)，有良好廣譜抗心律失常作用，臨床應(yīng)用廣泛。不宜用于明顯器質(zhì)性心臟病和Brugada綜合征患者。無(wú)器質(zhì)性心臟病和心功能正常者，下列情況可使用：終止陣發(fā)性室上速、近期房顫的復(fù)律、室早、非持續(xù)性室速。I類(lèi)抗心律失常藥物利多卡因?qū)貰類(lèi)藥，終止AMI的VT有效，對(duì)房性心律失常無(wú)效。在AMI患者中不推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用下列情況胺碘酮療效優(yōu)于利多卡因：AMI伴血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT，無(wú)脈搏VT/VF、心臟停搏復(fù)蘇，慢性心衰并室性心律失常/VT。類(lèi)抗心律失常藥物(受體阻滯劑)通過(guò)阻滯

7、受體、對(duì)抗交感活性，起到廣泛的離子通道阻滯作用（減少Na+、Ca+內(nèi)流和K+外流) ；有抗室顫和降低猝死作用，目前已作為心梗后和心衰病人的基本用藥；尤其適用于交感神經(jīng)激活狀態(tài)和交感風(fēng)暴時(shí)。類(lèi)抗心律失常藥物(受體阻滯劑) 適用于下列與交感活性升高有關(guān)的心律失常：AMI、心衰、圍手術(shù)期、甲亢、體力和精神負(fù)荷所致的心律失常；缺血性心臟病、心梗后、心衰SCD的預(yù)防；控制房顫的心室率，預(yù)防房顫復(fù)發(fā)；減少陣發(fā)室上速發(fā)作，減慢不恰當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速的心率；用于洋地黃過(guò)量引起的快速心律，長(zhǎng)QT綜合征，二尖瓣脫垂引起的室性心律失常。類(lèi)抗心律失常藥物(鉀復(fù)極電流阻滯劑)胺碘酮：無(wú)明顯負(fù)性肌力作用和致心律失常作用適用于

8、伴有器質(zhì)性心臟病的復(fù)雜室性心律失常，特別適用于有心功能不全者；可用于SCD的二級(jí)預(yù)防和植入ICD者減少放電次數(shù)?？捎糜诜款澋膹?fù)律和竇律的維持。但是胺碘酮總的長(zhǎng)期生存益處還有爭(zhēng)議。長(zhǎng)期應(yīng)用胺碘酮帶來(lái)復(fù)雜的藥物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲狀腺和皮膚的副作用也不容忽視。類(lèi)抗心律失常藥物索他洛爾：索他洛爾和胺碘酮相似，有抑制室性心律失常的作用，對(duì)預(yù)防房顫也有效，但致心律失常作用較強(qiáng)，沒(méi)有明顯的改善生存的作用。新型類(lèi)抗心律失常藥物ibutilide和dofetilide已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于臨床，Azimilide、Dronedarone、Tedisamil和Trecetilide正處于臨床前試驗(yàn)階段

9、。 此類(lèi)藥物主要特點(diǎn)藥理作用更為單純，主要通過(guò)阻斷延遲整流鉀電流（Ik）或瞬間外向鉀電流（Ito）而延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程及心肌組織的有效不應(yīng)期；無(wú)心臟抑制作用；主要副作用是尖端扭轉(zhuǎn)室速(TdP)，多發(fā)生在用藥早期，應(yīng)早期監(jiān)護(hù)下用藥及根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。新型類(lèi)抗心律失常藥物伊布利特(Ibutilide) 1995年12月獲FDA批準(zhǔn)，1996年在美國(guó)上市。國(guó)內(nèi)已有產(chǎn)品上市。用于治療急性房顫與房撲，靜脈給藥，80%患者給藥后在30分鐘內(nèi)見(jiàn)效，房撲轉(zhuǎn)復(fù)成功率為48%70%，房顫為22%43%，療效優(yōu)于傳統(tǒng)藥物；具有增加房顫經(jīng)胸電復(fù)律成功率的作用。主要副作用是尖端扭轉(zhuǎn)室速(TdP)，沒(méi)有負(fù)性肌力作用，也沒(méi)

10、有胺碘酮的毒性反應(yīng)。新型類(lèi)抗心律失常藥物多非利特(Dofetilide)由美國(guó)輝瑞公司研制開(kāi)發(fā)，獲得FDA批準(zhǔn)后于2000年在美國(guó)首次上市。對(duì)于房顫和房撲的復(fù)律和竇律的維持有較好效果。該藥口服吸收良好，生物利用度90%，半衰期713小時(shí)?？捎糜诔溲孕乃セ颊摺Ｐ滦皖?lèi)抗心律失常藥物Dronedarone為不含碘的苯比呋喃類(lèi)衍生物，其結(jié)構(gòu)和特征與胺碘酮類(lèi)似，因其組成部分中無(wú)碘元素，故臨床應(yīng)用可能更為安全。目前已經(jīng)完成從基礎(chǔ)到臨床的前期工作，進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。臨床研究結(jié)果表明，其用于房顫復(fù)律及竇律的維持有效且安全，不良反應(yīng)少。 類(lèi)抗心律失常藥物(鈣通道阻滯劑)維拉帕米和地爾硫卓終止陣發(fā)性室上速有效可

11、有效控制房撲、房顫的心室率并對(duì)轉(zhuǎn)律后竇性心律的維持部分有效用于終止觸發(fā)活動(dòng)引起的特發(fā)性室速和聯(lián)律間期極短的TDP有效負(fù)性肌力作用弱于受體阻滯劑，伴高血壓、冠心病及合并輕中度心功能受損者可優(yōu)先考慮使用，禁用于預(yù)激伴旁路前傳的房撲、房顫心房顫動(dòng)治療的目標(biāo)和策略三個(gè)目標(biāo)：控制心室率恢復(fù)和維持竇性心律預(yù)防血栓栓塞兩個(gè)策略：心率控制：控制心室率，而不予復(fù)律；節(jié)律控制：試圖復(fù)律和/或維持竇性心律兩種策略均應(yīng)注意血栓栓塞的預(yù)防房顫的藥物治療控制心室率：建議用阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑在緊急情況下，無(wú)預(yù)激的患者推薦靜脈應(yīng)用阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，但低血壓或心衰者慎用。對(duì)無(wú)附加旁路的房顫合并心衰的患者，

12、推薦靜脈應(yīng)用地高辛或胺碘酮。對(duì)活動(dòng)時(shí)伴有癥狀的房顫患者，評(píng)估運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率，調(diào)整藥物以保持心率在生理范圍?？诜馗咝劣糜诳刂品款澔颊哽o息時(shí)的心室率，尤其適于合并心衰、活動(dòng)較少的患者。 房顫的藥物治療復(fù)律治療藥物復(fù)律：建議使用氟卡尼、多非利特、普羅帕酮或伊布利特。直流電復(fù)律： 快速心室率房顫如藥物治療無(wú)效，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，建議立即同步直流電復(fù)律。 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的病人建議直流電復(fù)律治療。在開(kāi)始抗心律失常藥物治療前，建議針對(duì)房顫的誘因或可逆原因進(jìn)行治療。室性心律失常的藥物治療治療前，應(yīng)對(duì)心律失常病因和機(jī)制、心律失常本身的風(fēng)險(xiǎn)和治療的風(fēng)險(xiǎn)得益比進(jìn)行評(píng)估。阻滯劑應(yīng)作為室性心律失常

13、的基礎(chǔ)用藥：可抑制室性心律失常，減少SCD，無(wú)論是否合并心功能不全的心臟病患者均可應(yīng)用。除阻滯劑外，抗心律失常藥物不應(yīng)作為治療室性心律失常和預(yù)防SCD的首選方法。室性心律失常的藥物治療在特殊的情況下可以考慮胺碘酮治療，胺碘酮聯(lián)合阻滯劑可能獲得生存益處。索他洛爾、胺碘酮、阿齊利特可以減少安裝ICD的患者適當(dāng)或不適當(dāng)電擊的危險(xiǎn)。伴有室性快速心律失常，沒(méi)有達(dá)到安裝ICD標(biāo)準(zhǔn)的患者阻滯劑是一線治療藥物，但是如果達(dá)到最大治療劑量還是無(wú)效，那么可以在監(jiān)測(cè)其副作用的情況下試用胺碘酮或索他洛爾。室性心律失常的藥物治療應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)基礎(chǔ)心臟病的治療在心梗后的病人應(yīng)充分使用阿司匹林、ACE抑制劑、 阻滯劑、他汀類(lèi)降脂藥物；在慢性心力衰竭病人用好ACE抑制劑/ARB、阻滯劑、醛固酮拮抗劑、利尿劑等。糾正電解質(zhì)異常：補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂抗心律失常藥物研究方向?qū)ふ野踩行У目剐穆墒СＫ幬镒铚┘雀纳齐娚砘|(zhì)，又具有廣譜抗心律失常作用。胺碘酮療效較好，其對(duì)心臟多個(gè)離子通道有不同程度的調(diào)控作用。奎尼丁等由于對(duì)某一作用靶點(diǎn)抑制過(guò)強(qiáng)，則易致心律失常?！耙粋€(gè)理想的抗心律失常藥物應(yīng)對(duì)最佳靶點(diǎn)有作用，且至少對(duì)兩種或兩種以上的離子通道有作用”但中藥具有多通道調(diào)節(jié)作用，可以使失調(diào)的最佳靶點(diǎn)功能恢復(fù)平