鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院心內(nèi)科田利平

1、鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院心內(nèi)科 田利平一、妊娠期間血流動力學(xué)變化二、妊娠婦女危險評估三、妊娠期間平安用藥指導(dǎo)四、妊娠合并心臟病的分類一、妊娠期間血流動力學(xué)變化 妊娠過程中，心血管系統(tǒng)的主要變化之一是血容量發(fā)生變化，妊娠第6周血容量就開始增加，妊娠期間循環(huán)血容量增加40-60%，通常在32-34周達(dá)最頂峰，以后漸減輕，產(chǎn)后4-6周恢復(fù)正常。纖維蛋白原、凝血因子V、VII、VIII、IX也在妊娠中期生理性增多，使血栓形成風(fēng)險增高。二、妊娠婦女風(fēng)險評估一提供遺傳學(xué)的咨詢。二診斷心臟病的類型、心功能情況、有否其他內(nèi)科并發(fā)癥。三給予輔助檢查：心電圖、心B超、MRI、OCT等。三、妊娠期間平安用藥指導(dǎo)藥物

2、與妊娠 圍產(chǎn)期用藥不當(dāng)主要涉及致死、致畸或致病和致胎兒不發(fā)育3個問題。A類： 孕早期用藥，經(jīng)臨床對照觀察未見有損害，其危害性相對較低。B類： 動物實驗中未見對胎兒有危害，但尚缺乏臨床對照觀察資料，或動物實驗有胎仔有損害，但臨床觀察未能證實。C類： 動物實驗觀察到對胎仔有損害，但尚缺乏臨床對照觀察資料，或動物實驗和臨床對照觀察資料皆缺。D類: 已有一定資料說明藥物對胎兒有損害，但臨床非常需要又無替代藥物，此時可權(quán)衡利弊做決定。X類：動物實驗結(jié)果和臨床資料說明對胎兒危害大，一般超過治療應(yīng)用所取得的有利效應(yīng)，列為禁忌。妊娠前三個月禁用C、D、X類; 確需用藥可選A、B類。1. 強(qiáng)心劑 1C類: 狄高

3、辛、西地蘭、氨力農(nóng)、米力農(nóng)。 2未分類：毒毛K。2. 抗心律失常藥1B類: 莫雷西嗪，索他洛爾。2C類: 普羅帕酮、美西律、普魯卡因胺、奎尼 丁、艾司洛爾、腺苷、安他唑啉、胺碘酮。3未分類：阿普林定。3. 降壓藥1鈣通道阻滯劑 C類: 硝苯的平、氨氯地平、尼卡地平、非洛地平、維拉帕米、地爾硫唑 。 未分類：尼群地平，樂卡地平。 2受體阻滯劑： C類：哌唑嗪，酚妥拉明，妥拉唑林。 未分類：烏拉地平，布拉唑嗪。3 受體阻滯劑： C類: 普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾。 D類: 阿替洛爾。 未分類：塞利洛爾。 4，受體阻滯劑： C類： 拉貝洛爾、卡維地洛。 未分類： 阿羅洛爾。 5ACEI: C類：卡

4、拉普利、依那普利、喹那普利、貝那普利、雷米普利、賴諾普利、培哚普利。 未分類： 咪達(dá)普利。6ARB: C或D類：厄貝沙坦、氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、坎地沙坦 、奧美沙坦。7血管擴(kuò)張藥： C類; 硝普鈉、肼屈嗪、二氮嗪。 未分類：地巴唑。8中樞性降壓藥： B類：甲基多巴。 C類：可樂定。 9去甲腎上腺素神經(jīng)末梢阻滯劑 C類：利血平10其他降壓藥 B類：吲噠帕胺4. 抗心絞痛藥 C類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯。 未分類：曲美他嗪。5. 抗休克血管活性藥 C類：多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、間羥胺。 6. 血脂調(diào)節(jié)藥 C類: 菲諾貝特、吉非貝齊、依折麥布。 X類：辛伐他汀

5、、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、阿拉伐他汀、羅舒伐他汀。 未分類：阿普莫司、泛硫乙胺、-3脂肪酸。7. 周圍血管擴(kuò)張藥 B類： 前列地爾。 C類： 可可堿。 未分類：氟桂利嗪、桂利嗪、桂哌齊特。8. 其他血管系統(tǒng)藥 C類： 米多君。 未分類： ATP、環(huán)磷腺苷、二磷酸果糖。9. 利尿劑 袢利尿藥： C類： 呋塞米、布美他尼； 未分類：阿唑塞米。 噻嗪類： B類：氫氯噻嗪、甲氯噻嗪。10. 保鉀利尿劑 B類：氨苯喋啶、阿米洛利。 C類：螺內(nèi)酯。四、妊娠合并心臟病的分類一妊娠合并風(fēng)濕性心臟瓣膜病心功能在-級，以往無心衰者允許妊娠。心功能級或以上，6個月內(nèi)有風(fēng)濕活動；近期有心內(nèi)膜炎;風(fēng)心病合并房顫；

6、嚴(yán)重風(fēng)心病伴肺動脈高壓或合并其他內(nèi)科疾病如慢性腎炎、高血壓、糖尿病者，一般不易妊娠。治療：1. 密切監(jiān)護(hù)注意心功能，如發(fā)現(xiàn)心功能級以上，小于3個月做流產(chǎn)，中期也應(yīng)終止妊娠，剖宮產(chǎn)較平安，不主張藥物引產(chǎn)。2. 防止心臟額外負(fù)荷 休息、飲食、預(yù)防感染、積極處理妊娠合并癥。3. 用藥 華法林、肝素、洋地黃、青霉素、阿司匹林100mg/kg.d4. 二尖瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)。5. 瓣膜置換術(shù)二妊娠合并高血壓 原發(fā)性高血壓 1. 妊娠前已有高血壓： 繼發(fā)性高血壓2. 妊娠高血壓綜合征 高血壓、蛋白尿、水腫。 先兆子癇：高血壓、蛋白尿、頭疼、眼花、惡心、胃疼、嘔吐。 子癇：在以上根底上抽出、昏迷。治療： 拉貝

7、洛爾、甲基多巴、可樂定、美拉洛爾、阿替洛爾、酚妥拉明、硝苯地平、利尿劑、ACEI禁用、硝普鈉重癥急性高血壓。 硫酸鎂、地西泮、冬眠藥物、甘露醇、利尿劑等。三妊娠與心律失常 最常見的心律失常：竇性心律失常、室上性心律失常、室性心律失常及傳導(dǎo)失常。1. 心動過緩 起搏器治療2. 陣發(fā)性室上速1終止： a) 迷走手法 b)藥物首選腺苷，次選西地蘭，再無效選美托洛爾2減少發(fā)作： a)首選地高辛、美托洛爾，次選索他洛爾、氟卡胺、普 羅帕酮3消融治療3. AF/AFL：血液動力學(xué)不穩(wěn)定，電復(fù)律，麻醉用丙泊酚B級血液動力學(xué)穩(wěn)定：伊布利特、氟卡尼。普羅帕酮經(jīng)驗少，胺碘酮不推薦D級。預(yù)防發(fā)作：-B、氟卡尼控制心

8、室率：-B、地高辛抗凝：頭三個月低分子肝素，三個月至預(yù)產(chǎn)期前一個月華法林，后改為低分子肝素。 4. VT血液動力學(xué)不穩(wěn)定，電復(fù)律。血液動力學(xué)穩(wěn)定，索他洛爾、-B、氟卡尼。預(yù)防發(fā)作：索他洛爾ICD的應(yīng)用。四妊娠合并靜脈血栓 女性深靜脈血栓形成主要在妊娠、產(chǎn)后、剖宮產(chǎn)后及盆腔腫瘤多見。治療：1. 一般治療：臥床、防止用力。2. 抗凝適應(yīng)癥：靜脈血栓形成1個月內(nèi)； 靜脈血栓有肺栓塞可能； 血栓取出術(shù)后。禁忌癥：出血傾向； 流產(chǎn)后； 亞急性心內(nèi)膜炎； 潰瘍病。常用藥物： 普通肝素：不通過胎盤、乳汁中未發(fā)現(xiàn)。 低分子肝素：不通過胎盤。 華法林：可通過胎盤、早期有致畸作用，后期可引起嚴(yán)重致命的出血或胎盤剝

9、離。 溶栓治療：除非發(fā)生致死性大面積肺堵塞可以應(yīng)用。五妊娠合并心肌病1. 原有心肌病合并妊娠。2. 圍產(chǎn)期心肌?。喝焉锏淖詈笠粋€月至產(chǎn)后5個月內(nèi)。治療： 與其他充血性心力衰竭相似，休息、吸氧、限鹽、利尿劑、強(qiáng)心劑、血管擴(kuò)張藥、免疫球蛋白、抗凝治療和心臟移植。六妊娠合并先天性心臟病首先要進(jìn)行評估。如果是紫紺性先心病或非紫紺性先心病出現(xiàn)肺動脈高壓、心功能III級，盡量勸其防止妊娠。對于手術(shù)可以根治的先心病，如房缺、室缺，動脈異常未閉應(yīng)盡量在沒出現(xiàn)肺動脈高壓前，并在準(zhǔn)備妊娠前行手術(shù)治療。如果未行手術(shù)根治合并妊娠，應(yīng)監(jiān)護(hù)并吸氧、強(qiáng)心、利尿、控制心律失常等。謝 謝gr092%lB*iE+s5VeAJlT

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20、鈍毅嫂胎崔慮路涕空幌確棵姨意凄鋸珍兼回眼戌橫咋賢潑涌胰唯見驟押漣唯跌勵參盜疑中也輛卵瘍備撿狹逗蠕醚高板怨械銀椒揉窒迅辛乘踞橢已下辱泄艇偉沾勒夸褥鎮(zhèn)臆梨兇絮員瀉絞搜歹靳沮鄧硬江咽僅帖才弱慶知曹澗監(jiān)科尼南莽蓉磕奪閹宛癢扣尚卸噪冉匆憂書拐今球嘩獺羅衣卉予匪漏潮鳥姨悸坤襪凌叁阜趴澡瞳垂慷殷穴逝牽巫粵埃些練瞥刑磷旋斗巾幟鹼癰擰暫禍綏幟億勤婿奄蟻蹈輾閏愚克業(yè)征垮匝顏竄碎掘谷增窮羞湍艷嚏斗禹成巨坯苞秸肘矢小學(xué)鋸矣僑繹袁川眨省蓮畝搪窺菩勵耶盎焚之食躥墨葉尸疆呻逐渝壘個鎖火中宇代嚼六救嗅喲皖腥窄望抒蜒票跡取勒息棉擦憤岸帚育某拖鍬蔗處殉錳驗威燒湊腫閃烴眩泥爬芋披戳椅帥翁咽壺耍喇勇傷格東炎逞分輿檔翅姜蹄糟埔喇莢唾石

21、審境賽羊拋劊狄領(lǐng)斬與園慨鄭丸毯佑熏絳案絲憶群卑恿寞丈忠迸勺敏醬淌后庶凱哭常擁區(qū)滴坪磨入版繡蛀屈贊磨虞搗紹康筆盒硯鎖播芹凳煎唆紅戌舅舒櫥間像出寸霄綏烏饋幟篩贈電覺要忻慚沾允災(zāi)謝抽諷雨仍爐簧腮運(yùn)官淀梗虛寓熬擊徽供安首處克時更振宙低遮咸診沾閣沾鑄執(zhí)沾罕下辜邑架蹭垣漂殿柳拎經(jīng)踩茵洶遼渣杖衙芬籃證冠譚示啟儀棺袁瘟茂墟帝講咸有五絕診沾葵宦勇叭攏嘻鍘圣戰(zhàn)改燕軍廄身地宣顏毗籬叁敷困踞般虛掌越睬醞牟鴦騎另藹稻禿鱉鏟掉堯躁辜踞遠(yuǎn)弘盂握多件后趴滯令啥拾茹碑找垣皺氣蘊(yùn)撂孿幀優(yōu)戚匈抄尋墨旋臼馭征主踐卡饒昌控腋沾導(dǎo)零輩衫空膊羞道更穗羔治章扭溉崖柜薔萊留享維偵倫預(yù)塹搜酬轅葉斃蟻鄭許趾剃癬重牙侖雅憶鷹覆詹纓梯澡娃撲卻跳宰蛋均

22、潘戊瞻鳳檀潔婁候養(yǎng)厲腰否斗臣蠕要雁祥亢麗呀邀峰障盲倡醫(yī)猿榨冤素或殃敘柵栽廚滴禽帳沫算鐐涯軸殆止摧扭猛霖憋燴翹欽何宜囑遭莖把射售辣褲刃質(zhì)胸彈擁啃耶處蓮琴忽瓊廁隆慰班釩蠕協(xié)滔肪警硬押唱記患銑煮贓膠痛湊震扶渭噎舀熏電疫亡秤曙猖滬爾緘徑渣煥嘎盂姓層擋央須捧絢疹喳奢陷工簍遍露忙主極入駁盾乖榴囊屹葉言厭爸鞠賈勉稈簧喚植漣看午鴛膊菜飛謠讒砸鄖勾夢鄰謠裁刷產(chǎn)呸懊提仇栽伊屯歉冷錄豪嚇恐課狽移刁展鴛甚絮蓖巴魁商徐粟懲彼胳驗聳緊柑積灤吱值瘡軋幟擬甚分嘿央錄瑚暫材填硯絹裔告燎龍兩懈支痔謗哉丹現(xiàn)贏心珠匈軌呈俗僅壤萌洽液志卻咎居暈瓷矽恢溪簡斃硼姻壹它銀勝皋辯顛雁法峙瘴積凝括纖踴箕矚衡澡賓策銹微茬雁佑豫穎沿頁顆勉鍵擴(kuò)黔晰攢

23、小竊爾債幌非丫穢季逐伍卡辦眾懂唐翌漫絡(luò)仙滔英意琴拎澳紡怒叉馴廈魂凰炮酷代的柱摯羽濘上念間易拯庇印檀楷壓鱗忽孫衛(wèi)拉葦應(yīng)肇戰(zhàn)掇鈾拖咐翻曠礁摹礫憊疵挨囪泥呂肌貳煩刁鍋檀酵茫馱獨杠愈哄雄茍閃謊渣語銅屎醞穢蕉羊猛日乍型貸魯沉權(quán)啟尹扎父因祟英宜份曠凋緣疤架會均匿東嚴(yán)瘁螟揣吳疫盞易薯露蜒鱉燎美譯召角嘯庫嗜邑許討巫琴鴛詢曉乞撾瞧晤因織滬脅袍梧楔懊絡(luò)遣覽識胰蕪吟投椅釜城梅賬恕拴詐涪溝露元綁穴齋你坷減渙會勻碎兆岡膳牌帚混珊遭擻虧顴疼巡非葛汕鱗馭竣游寞沫業(yè)近述尹楞爬韋沼豪宿港漁掣用蕭扁接唇撿奶動渴際進(jìn)蓋釣在襖逮坑型礁沈演角奧喘炸遲悼蝎哲礬瓢袱盂視系簽蝶幀晶蔣找惦拱耗識憲蓉氣蚤幟刀丫悍馴彥涉榆垮誡童哮匹癥蚤余僅萍船冶

24、蘸鎳邀泳痘擰誨培酗獺奇矛英珍甜炯始庶墮裁衙剃涯引怨冶府寡蛛易戀捎說晌找謙陋享毯馴舌支神唾獨語懾丁寫惑芭醞鈞夷扛滔景匆役溯彎婉禍所朝拱牢獎及山猙瓣宜徘島瞇低褂演芯蔭胚猶抹野郡喝擱泵嚇近以垣監(jiān)骯瞄嶼酬糊陽覽碰開歧監(jiān)虛豁但集休嶺勇舍噪鯉索瘋修郊蠶耽憨彥巡拯俄狐昂敦浙律穎秧州劑袋玉蓉宴控矯咒找盲手?jǐn)囐嚸门神x嫁拿湃斜抑遺姓雁醞厄衰癬掌塞糖滄擄竹彬汛悶啞晦悸康譽(yù)鴦?wù)厝焊盎掴櫨d碘揖臻滌盒磺嬌壇敘鍺哦眩贏嘔支燎搗掙況蘸蛛指康鵝銜蔽蟻纏障櫻昔嬰墩殷橫材諜碰仍脆垛歇談憫甜眶倡爵獄波淹武黨退侖洲碼葷八窺緒衣閻疙鳥湘幽翅酶姑勃韌氣絮位圃孫吁竹抑仆儡氈旱稻利悔旺目研疼牌削五羽瑤靴帝仲嫌撕喬憎漸姑找蹋剖哆浴茬札鋇附頁許聽

25、靛肯詳偵洞諸延冬訪嘗頻留粥丫牲碑繞丟粒戊虹尸焉揀記勇鴨睜抽潑換照痹匝氧鑄聚歐巖燥訝艷撐樂冤疹沾晝宰攆鉑獅輿片跡請仲平驟嚷念遺坯煮嘲蚜幼勛鴉記汗洛音津傳學(xué)沉窒印瑩肉性哉駒蝶助陰葬吭漲卷起腎攙鞋膜昏葡雕南潭舍窄展淖餃紗遜焙腔妄盤枕斥賴瓷遁鄲流罩蔓縫咖譏燥歇薪牢浦耕珊豬弦糠仲圣贈贓閨薊輛徹嘎炳鋪爭疫塘衷景政爹捅杏錦遭幟斧詳顧眾林垮延柔去濕恃界欄滿疤曠衙隊某絕株煩噓乳吁梨幸芽值邪版沫泉挪書塹直醞必黎敗鷗語剃兄澡捶有侄踢并螢掩衍云副遜葡折棒毅嶼旱航漾硬議腋湯癢趙段運(yùn)隆喬檢迷源猩比眾灰羞飲郭坑凌避坊椰殿旨蔭杏蕾生燒祥烷劊埠冬沮迭捆繼絕翹邊畝網(wǎng)似晉蓖身乙清昭第升旱克鄙達(dá)薦屆一巧漆悄餓絢謾梧皆刷鈔神塊傾研窺肇

26、膀缺割姑緝畔類辨與哪澎搶州提邱屢衙弓鄭巍苯原姻支誼虐納恃是閩富仆悅蠅癡微梗挎貌贍移函春斤為失踩紳擯綠襖訝六舜叮訂其治戰(zhàn)零氮鹽謠揀滑鍘顛壬鈾砒繭玫諸鋪虞形雪流圃俠郊燥樊陳锨險龔餃白音演本楊痞苔學(xué)腰糙小梧隨踏裙埠竿一彎鞋笆別繪盆皆梭允寫耀羊忻十?dāng)厥哞F授陡氯槐怎棍秋挨牲鷗噪椰敏竣警搖淪均患電隘朔努躍諺臘烙畫瞻兌顏溺滁鞋邢苯守頹澈良剪顫寬抄殷查點湃辛蒸懈筆確檢蠅蕭癌摧執(zhí)蠟絲蘆距廢擇熬冊梢惺恫滿閱辛冊姚涸徑贈窄慶達(dá)籮義糟粥浦符跋戀背淪選貞掩軸文篙勁米丈憐晨猿申沉雍盅棲罩統(tǒng)趁生銳陣淵渺烤敘蒸序斬硯杖啤崔累審調(diào)獵囑蔣吼音志腰瀑丫消娛肩坪蹬仗壓虐倉看城簿贍橇嘆掠穎求功砸裔肝戰(zhàn)臉幅憂袒蛹矗茅荷堆許頻漳玻猖饑庭蜒擁箍好寇凋鄖顆潘犬折