浙江省臺州市麻醉質(zhì)控檢查標準

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)2012年浙江省臺州市麻醉質(zhì)控檢查標準受檢單位名稱 實得分 分 檢查人編號檢查內(nèi)容檢查要點檢查方法得分扣分理由該項得分1實行麻醉醫(yī)師資格審查與分級管理制度*(1)嚴格執(zhí)行各級麻醉科醫(yī)師職責(zé)和權(quán)限制度，醫(yī)院對麻醉與鎮(zhèn)痛操作實行分級與授權(quán)管理查醫(yī)院相關(guān)文件、登記本和記錄單,了解職責(zé)和權(quán)限實施情況要點：詢問3名醫(yī)務(wù)人員對其職責(zé)及權(quán)限的知曉度，查看醫(yī)院制定的各級醫(yī)師職責(zé)制度，以及分級與授權(quán)管理文件，并查看麻醉與疼痛治療記錄單，核對人員資質(zhì)與權(quán)限是否一致； 評分標準：0分：無職責(zé)

2、制度及分級與授權(quán)管理文件；1分：二人以上知道；2分：二人以上知道，資質(zhì)和權(quán)限一致，但對制度無改進記錄；3分：全部都知道，并對制度有改進計劃和措施(2)麻醉科醫(yī)師、護士經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格，1990年以后參加工作和2004年以后晉升主治醫(yī)師職稱的麻醉醫(yī)師必須具有崗位培訓(xùn)合格證書，且必須在從事麻醉二周年內(nèi)完成培訓(xùn)麻醉科醫(yī)師檢查崗位培訓(xùn)合格證書,麻醉科護士檢查醫(yī)院培訓(xùn)記錄要點：恢復(fù)室護士必須要有相關(guān)培訓(xùn)記錄，如心肺復(fù)蘇和呼吸機（或麻醉機）操作等；每位醫(yī)師按規(guī)定檢查證書；省麻醉質(zhì)控中心指定的五所教學(xué)醫(yī)院不要求有崗位培訓(xùn)合格證書；在上述醫(yī)院進修一年以上，其結(jié)業(yè)證書視同崗位培訓(xùn)合格證書

3、評分標準：0分：5人及以上無證書和記錄；1分：3-4人無證書和記錄；2分：1-2人無證書和記錄；3分：全部都有證書和記錄（3）麻醉科醫(yī)師具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格后才能獨立實施麻醉，住院、進修、實習(xí)醫(yī)師必須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下工作查排班表及手術(shù)安排表，并實地抽查1間手術(shù)室要點：查看負責(zé)麻醉的醫(yī)師資質(zhì)，每間手術(shù)室必須要有中級以上職稱醫(yī)師負責(zé)評分標準：0分：有5間及以上未達到要求；1分：有3-4間未達到；2分：有1-2間未達到；3分：全部都達到要求 (4)麻醉科醫(yī)師人數(shù)按手術(shù)科室核定床位數(shù)：手術(shù)臺數(shù)：醫(yī)師數(shù)25：1：2配備查醫(yī)院資料，核對醫(yī)師人數(shù)要點：按比例計算醫(yī)師人數(shù)評分標準：0分：醫(yī)師人數(shù)缺

4、10%以上；1分：缺5%-10%；2分：缺5%以內(nèi)；3分：醫(yī)師人數(shù)達到比例要求（5）建立麻醉科醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價制度，每年一次，并有評價記錄查醫(yī)院評價記錄要點：詢問3名醫(yī)務(wù)人員對執(zhí)業(yè)能力評價制度的知曉度，查看2011年醫(yī)院人事科評價記錄評分標準：0分：3人都不知道；1分：2人不知道，缺10%以上人員的評價記錄；2分：1人不知道，缺10%以內(nèi)人員的評價記錄；3分：全部知曉，有完整評價結(jié)果及記錄2制度健全，實施麻醉與鎮(zhèn)痛前后病情評估*(1)建立并執(zhí)行各項工作制度，執(zhí)行情況按規(guī)定記錄查八本記錄本內(nèi)容及質(zhì)量，實地考察逐項逐條對照檢查要點：建立并明確標示十項工作制度，8本執(zhí)行記錄本內(nèi)容齊全，填寫規(guī)范、完整

5、，并對若干工作制度有改進措施評分標準：0分：工作制度和執(zhí)行記錄本不齊全；1分：制度和記錄本齊全，但內(nèi)容不完整，填寫不規(guī)范；2分：內(nèi)容完整規(guī)范，但無改進措施；3分：制度和記錄本完整規(guī)范，并有若干改進方案和措施(2)制定麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評估制度、流程，制定麻醉計劃或方案，并詳細記錄于術(shù)前訪視單上抽查10份病歷，查術(shù)前訪視記錄，內(nèi)容逐項檢查評審，訪視病人5人要點：查術(shù)前訪視單，統(tǒng)計10份記錄內(nèi)容缺項、錯誤總數(shù)；訪視病人5名，驗證術(shù)前訪視真實性評分標準：0分：記錄缺項、錯誤10處，未訪視病人3名；1分：記錄缺項、錯誤10處，2人未訪視；2分：記錄缺項、錯誤5處，1人未訪視；3分：記錄缺項、錯誤2處，均

6、已術(shù)前訪視。(3)對高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展的手術(shù)或麻醉方法，進行麻醉前討論查疑難危重病例討論記錄要點：討論記錄一年不少于12次，內(nèi)容記錄完整規(guī)范。評分標準： 0分：討論數(shù)8次/年； 1分：討論數(shù)為8-9次/年； 2分：討論數(shù)為10-11次/年，內(nèi)容填寫不完整、不規(guī)范； 3分：討論數(shù)12次/年，內(nèi)容填寫完整規(guī)范。(4)向患者、家屬或其他委托人說明麻醉與鎮(zhèn)痛方案的風(fēng)險、益處和其它可供選擇的方案，并簽署知情同意書抽查10份病歷，查術(shù)前知情同意書，訪視病人5人要點：查知情同意書，統(tǒng)計10份記錄內(nèi)容缺項、錯誤總數(shù)；核對患方簽字，與授權(quán)書是否一致；訪視病人5名，了解有無盡告知義務(wù)評分標準： 0分：記錄缺項

7、、錯誤5處，簽字不一致3份，2人未告知； 1分：記錄缺項、錯誤4處，2份簽字不一致；2分：記錄缺項、錯誤2處，1份簽字不一致，1人未告知； 3分：記錄內(nèi)容無缺項、錯誤，簽字一致，告知義務(wù)完善。(5)實施術(shù)后隨訪制度，隨訪結(jié)果記錄在術(shù)后訪視記錄單上抽查10份病歷，查術(shù)后訪視記錄，訪視病人5 人要點：詢問3名醫(yī)務(wù)人員對隨訪制度的知曉度，統(tǒng)計10份記錄內(nèi)容缺項、錯誤總數(shù)，訪視病人5名，了解術(shù)后訪視真實性評分標準： 0分：全部不知道，記錄缺項5處，3名及以上病人未及時訪視； 1分：兩人不知道，記錄缺項5處，2名病人未及時訪視； 2分：一人不知道，記錄缺項2處，1名病人未及時訪視； 3分：全部知道，記錄

8、完整規(guī)范，均已及時訪視。3麻醉與鎮(zhèn)痛操作必須全程記錄(1)按規(guī)定使用全省統(tǒng)一的麻醉記錄單，做到填寫清晰、完整、真實，無涂改，正付頁一致。使用電子麻醉單記錄系統(tǒng)者，其內(nèi)容應(yīng)涵蓋全省統(tǒng)一的記錄單內(nèi)容抽查10份病歷，查麻醉記錄單，逐項檢查評審，填寫規(guī)范要點：要求使用全省統(tǒng)一的麻醉記錄單，統(tǒng)計10份記錄單內(nèi)容缺項、錯誤總數(shù)，涂改總數(shù) 評分標準： 0分：記錄缺項、錯誤10處，涂改2處； 1分：記錄缺項、錯誤10處，涂改2處； 2分：記錄缺項、錯誤5處，涂改1處； 3分：記錄缺項、錯誤2處，無涂改（2）麻醉期間管理、診斷與處理準確，麻醉效果級成功率 95%查10份麻醉記錄單，含5份重大危重手術(shù)要點：查記錄

9、單10份，根據(jù)麻醉效果評級標準評定級效果病例數(shù)，統(tǒng)計每個監(jiān)測項目和每次用藥的錯誤總數(shù) 評分標準：0分：級6份，錯誤內(nèi)容10處；1分：級7份，錯誤內(nèi)容10處；2分：級8份，錯誤內(nèi)容5處；3分：級9份，錯誤內(nèi)容2處 （3）麻醉死亡率 1/4萬，全麻與椎管麻醉的嚴重并發(fā)癥和意外發(fā)生率 0.5 查病案室死亡病歷，調(diào)查5年內(nèi)死亡人數(shù)比例。查麻醉記錄單要點：（1）統(tǒng)計5年內(nèi)因麻醉死亡病例數(shù)，與5年麻醉總例數(shù)相比，計算死亡率。（2）統(tǒng)計5年內(nèi)全麻與椎管麻醉的嚴重并發(fā)癥和意外發(fā)生病例數(shù)，與5年麻醉總例數(shù)相比，計算發(fā)生率。（3）嚴重并發(fā)癥和意外是指已產(chǎn)生了不良后果，或引起醫(yī)療糾紛的麻醉并發(fā)癥和意外評分標準：0分

10、：死亡率2/4萬，意外發(fā)生率 1 ；1分：1.5/4萬死亡率2/4萬，0.75意外發(fā)生率 1 ；2分：1/4萬死亡率1.5/4萬，0.5意外發(fā)生率0.75；3分：死亡率1/4萬，意外發(fā)生率 0.5 (4)非住院患者麻醉，按規(guī)定使用全省統(tǒng)一的麻醉小結(jié)單，填寫規(guī)范、完整、真實，無涂改查10份非住院病人的麻醉小結(jié)單要點：要求使用全省統(tǒng)一的麻醉小結(jié)單，統(tǒng)計10份小結(jié)單記錄內(nèi)容缺項、錯誤總數(shù)，涂改總數(shù)評分標準：0分：缺項、錯誤10處，涂改2處；1分：缺項、錯誤10處，涂改2處；2分：缺項、錯誤5處，涂改1處；3分：缺項、錯誤2處，無涂改(5)麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理過程，應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)，并記

11、錄于病歷/麻醉記錄單中。按差錯、事故、重大并發(fā)癥記錄本記錄，查5份發(fā)生麻醉意外或并發(fā)癥的麻醉記錄單要點：檢查麻醉意外與并發(fā)癥的處理有無上級醫(yī)師的指導(dǎo)，并記錄評分標準：0分：3份及以上無記錄；1分：2份無記錄；2分：1份無記錄；3分：均有記錄4麻醉后復(fù)蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)（1）麻醉后恢復(fù)室床位數(shù)與手術(shù)間數(shù)比按1：3配置；每間恢復(fù)室至少按床位數(shù)3:1配備麻醉機(或呼吸機)，配備搶救用藥及設(shè)備實地考察床位與設(shè)備配置要點：檢查恢復(fù)室床位數(shù)和機械通氣設(shè)備、搶救用藥、氣管插管用具、除顫儀等配置評分標準：0分：床位或設(shè)備缺編50%，無搶救用藥及設(shè)備；1分：缺編25%5

12、0%；2分：缺編25%，搶救用藥及設(shè)備配備不規(guī)范；3分：按比例配置床位和設(shè)備，搶救用藥及設(shè)備齊備、規(guī)范（2）每張恢復(fù)室床位都要配備吸氧、吸痰設(shè)備，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率和脈搏血氧飽和度等生命體征實地考察設(shè)備配置要點：檢查吸氧、吸痰及監(jiān)護設(shè)備，與恢復(fù)室床位1:1配置評分標準：0分：缺3套及以上設(shè)備；1分：缺2套設(shè)備；2分：缺1套設(shè)備；3分：與床位1:1配置設(shè)備(3)麻醉后恢復(fù)室至少配備一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師，護士與實際開放恢復(fù)室床位比達到1：2實地考察人員配置，查排班表要點：查每日排班表，核查負責(zé)醫(yī)師資質(zhì)及護士人數(shù)評分標準：0分：未配備負責(zé)醫(yī)師，護士缺編50%以上；1分：已配備，但醫(yī)師資質(zhì)不符

13、合要求，護士缺編25%以上；2分：已配備，但部分醫(yī)師資質(zhì)不符合要求，護士缺編25%以內(nèi)；3分：已配備，所有醫(yī)師、護士資質(zhì)人數(shù)符合要求(4)麻醉后恢復(fù)室有書面的入室和出室標準，進、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間、恢復(fù)室內(nèi)監(jiān)護結(jié)果和處理都需記錄在恢復(fù)室記錄單上實地查看書面標準，查10份恢復(fù)室記錄單要點：詢問3名醫(yī)務(wù)人員對恢復(fù)室入室和出室標準的知曉度，統(tǒng)計10份記錄單缺項、涂改總數(shù)評分標準：0分：全部不知道，缺項10處，涂改2處；1分：一人知道，缺項10處，涂改2處；2分：二人知道，缺項5處，涂改1處；3分：全部都知道，無缺項，無涂改5建立鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，開展疼痛門診工作及手術(shù)室外麻醉工作*(1)

14、制定術(shù)后急性疼痛、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療的指南或常規(guī)查看相關(guān)書面檔案文件要點：詢問3名醫(yī)務(wù)人員對鎮(zhèn)痛治療常規(guī)流程的知曉度，并有相關(guān)工作的改進措施評分標準：0分：全部不知道；1分：一人知道，已制定常規(guī)流程；2分：二人知道，已制定常規(guī)流程，但無改進措施；3分：全部知道，并有改進方案和措施 (2)麻醉科醫(yī)師嚴格按照操作規(guī)范進行鎮(zhèn)痛治療，正確評價鎮(zhèn)痛治療效果，做好隨訪，并記錄 查鎮(zhèn)痛藥物配方，查10份術(shù)后訪視記錄，訪視病人5 人。要點：核查鎮(zhèn)痛藥物配方的合理性；檢查術(shù)后訪視記錄內(nèi)容；訪視病人以了解訪視真實性評分標準：0分：不規(guī)范記錄3份，未訪視3名；1分：2份不規(guī)范記錄，2名病人未訪視；2分：鎮(zhèn)

15、痛效果欠佳，1份記錄不規(guī)范，1名病人未訪視；3分：配方合理，鎮(zhèn)痛效果良好，記錄完整規(guī)范，均已訪視(3)建立疼痛門診，設(shè)置規(guī)范的疼痛治療室實地考察疼痛門診要點：查門診安排表，檢查疼痛門診每周開放時間，實地考察疼痛治療室是否獨立，搶救藥物和設(shè)備有無配備評分標準：0分：未建立疼痛門診；1分：每周開放日少于3天，無獨立治療室；2分：每周開放少于5天，有獨立治療室，但未配備搶救藥物和設(shè)備；3分：每周開放5天，有獨立治療室，搶救藥物和設(shè)備配備齊全（4）嚴格按照規(guī)范開展手術(shù)室外麻醉工作，每臺麻醉配備兩名麻醉醫(yī)師，麻醉及搶救藥品、設(shè)備符合規(guī)范要求實地考察設(shè)備及人員配置，查看排班表要點：要有中級以上職稱醫(yī)師負責(zé)

16、麻醉，監(jiān)護、搶救設(shè)備齊全評分標準：0分：無中級以上職稱醫(yī)師負責(zé)，無監(jiān)護、搶救設(shè)備；1分：只安排1名醫(yī)師；2分：安排2名醫(yī)師，但無復(fù)蘇場所，藥品設(shè)備不規(guī)范；3分：安排2名麻醉醫(yī)師，有復(fù)蘇場所，藥品和設(shè)備齊全，功能完好 6建立并執(zhí)行麻醉質(zhì)量管理制度，開展質(zhì)量評價與持續(xù)改進*(1)成立麻醉質(zhì)量與安全工作小組，并有工作記錄，（科室質(zhì)量管理小組負責(zé)本部門質(zhì)量監(jiān)測指標資料收集分析、科室質(zhì)量檢查及質(zhì)量改進工作，發(fā)現(xiàn)問題及時討論并有記錄）查小組人員組成記錄及工作記錄要點：詢問3名醫(yī)務(wù)人員對質(zhì)量與安全工作小組的知曉度，查小組人員組成名單和工作記錄，并有相關(guān)工作的改進措施評分標準：0分：全部不知道，無組成名單和工

17、作記錄；1分：一人知道，有組成名單但無工作記錄；2分：全部知道，有名單和工作記錄，但無改進措施；3分：全部知道，并有改進方案和措施*(2)建立麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫，對麻醉質(zhì)量進行定期評價，持續(xù)改進查看數(shù)據(jù)庫記錄及評價記錄要點：查看數(shù)據(jù)庫記錄及評價記錄，并有相關(guān)工作的改進措施評分標準：0分：無數(shù)據(jù)庫記錄；1分：有數(shù)據(jù)庫記錄，但無評價記錄；2分：有數(shù)據(jù)庫及評價記錄，但無改進措施；3分：有數(shù)據(jù)庫及評價記錄 ，并有改進方案和措施(3)及時上報季報表，參加規(guī)定的室間質(zhì)量評價，評價結(jié)果達到要求查4個季度上報資料,采訪各類人員5人,了解季報準確性.要點：查看季報資料，詢問醫(yī)務(wù)人員5人，了解季報有關(guān)內(nèi)容真實性評

18、分標準：0分：缺3-4份季報資料，3人反映內(nèi)容有誤；1分：缺2份季報資料，2人反映內(nèi)容有誤；2分：缺1份季報資料，1人反映內(nèi)容有誤；3分：季報資料齊全，內(nèi)容真實*(4)實施麻醉不良事件無責(zé)上報制度，定期分析、持續(xù)改進查不良事件上報記錄，查討論記錄要點：詢問3名醫(yī)務(wù)人員對不良事件上報制度的知曉度，查上報記錄，并有相關(guān)工作的改進措施評分標準：0分：全部不知道，無上報記錄；1分：二人知道，有上報記錄；2分：全部知道，有上報記錄和討論記錄，但無改進措施；3分：全部知道，并有改進方案和措施7建立手術(shù)安全核查制度、風(fēng)險評估制度及可執(zhí)行的工作流程(1) 建立切實可行的手術(shù)安全核查制度和風(fēng)險評估制度查看相關(guān)資

19、料，詢問相關(guān)醫(yī)護人員要點：詢問3名醫(yī)務(wù)人員對手術(shù)安全核查制度和風(fēng)險評估制度的知曉度，了解核查和評估的具體內(nèi)容評分標準：0分：全部不知道；1分：只有兩人知道；2分：全部知曉制度，但對具體內(nèi)容知曉不全；3分：全部知道(2) 嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度規(guī)定，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方共同實施 “三步安全核查”，正確記錄并簽名實地查看，查看相關(guān)資料，詢問相關(guān)醫(yī)護人員要點：現(xiàn)場查看3份手術(shù)安全核查表評分標準： 0分：全部未按規(guī)范核查并記錄； 1分：2份未按規(guī)范核查并記錄；2分：1份未按規(guī)范核查并記錄；3分：全部按規(guī)范核查并記錄(3) 準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估

20、”制度規(guī)定的流程，實施再次核對手術(shù)類型與切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)時間等內(nèi)容，并正確記錄實地查看，查看相關(guān)資料，詢問相關(guān)醫(yī)護人員要點：現(xiàn)場查看3份手術(shù)風(fēng)險評估表評分標準：0分：全部未按規(guī)范評估并記錄； 1分：2份未按規(guī)范評估并記錄；2分：1份未按規(guī)范評估并記錄；3分：全部按規(guī)范評估并記錄8藥品間設(shè)施和工作流程合理、管理規(guī)范，藥品貯存正確、安全*（1）建立藥品管理制度，定期進行藥品質(zhì)量監(jiān)控，專人負責(zé)，有工作記錄和改進措施查看管理制度和流程規(guī)定，現(xiàn)場檢查有無過期藥品。要點：詢問3名醫(yī)務(wù)人員對藥品管理制度和工作流程的知曉度，并有相關(guān)工作的改進措施，現(xiàn)場檢查有無過期藥品評分標準：0分：全部不知道，無

21、工作記錄，發(fā)現(xiàn)過期藥品；1分：二人知道，有工作記錄；2分：全部知道，有工作記錄，但無改進措施；3分：全部知道，并有改進方案和措施，未發(fā)現(xiàn)過期藥品（2）劃分專門區(qū)域存放藥品，藥品貯存基本設(shè)施齊全實地查看藥品間布局、貯存設(shè)施和記錄要點：劃分專門區(qū)域用于存放藥品，分類存放，有冷藏設(shè)備，并有每日溫度監(jiān)測記錄評分標準：0分：無專門區(qū)域，無冷藏設(shè)備； 1分：有專門區(qū)域，冷藏設(shè)備功能不正常，監(jiān)測記錄不完整；2分：有專門區(qū)域，冷藏設(shè)備功能正常，但監(jiān)測記錄不完整；3分：有專門區(qū)域，布局合理，冷藏設(shè)備功能正常，監(jiān)測記錄完整（3）制定藥品發(fā)放、處方、核對操作流程，并有執(zhí)行記錄查看藥品發(fā)放、核對記錄，領(lǐng)用數(shù)目一致要點

22、：查看藥品領(lǐng)用核對等相關(guān)登記本，進出數(shù)目一致評分標準：0分：無藥品領(lǐng)用核對記錄； 1分：有藥品領(lǐng)用核對記錄，但不完整；2分：藥品領(lǐng)用核對記錄完整，但數(shù)目不一致；3分：藥品領(lǐng)用核對記錄完整，數(shù)目一致（4）定期對基數(shù)藥品和急救藥品進行檢查、核對，并記錄查看基數(shù)藥品和急救藥品數(shù)目是否一致要點：檢查科室備用藥品基數(shù)、急救車藥品數(shù)目評分標準：0分：未對基數(shù)藥品和急救藥品進行檢查核對，無記錄； 1分：基數(shù)藥品和急救藥品數(shù)目不一致，記錄不完整；2分：基數(shù)藥品和急救藥品數(shù)目一致，但記錄不完整；3分：基數(shù)藥品和急救藥品數(shù)目一致，記錄完整（5）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品必須按國家有關(guān)規(guī)定進行管理并監(jiān)督使用

23、，執(zhí)行三級管理規(guī)定和“六專”管理要求查藥品管理規(guī)定執(zhí)行情況；查“六?！眻?zhí)行情況和記錄要點：現(xiàn)場檢查管理藥品數(shù)目、殘藥處理情況，抽查10張麻醉處方和相應(yīng)的殘藥登記，檢查“六專”執(zhí)行情況評分標準：0分：未執(zhí)行“六?！惫芾恚?分：已執(zhí)行“六?！惫芾恚涗洸煌暾?；2分：已執(zhí)行“六專”管理，記錄完整，數(shù)目一致，現(xiàn)場檢查殘藥處理不規(guī)范；3分：“六?！惫芾韴?zhí)行規(guī)范，各種記錄完整，管理藥品數(shù)目一致，殘藥處理規(guī)范9嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，輸血治療記錄規(guī)范 (1)嚴格掌握并執(zhí)行輸血適應(yīng)癥，輸血前評估指征或檢測指標明確查有術(shù)中輸血麻醉記錄單5份要點：查看輸異體血前有無明確的Hb或Hct檢測指標，或明確的評估指征

24、，并在記錄單上記錄。評分標準：0分：2份以上沒有明確的檢測指標或評估指征記錄； 1分：2份沒有明確的檢測指標或評估指征記錄；2分：1份沒有明確的檢測指標或評估指征記錄；3分：全部有明確的檢測指標或評估指征記錄 (2)使用血液保護技術(shù)，積極開展稀釋式和回收式自體輸血技術(shù)查麻醉科稀釋式和回收式自身輸血技術(shù)開展情況要點：查看開展稀釋式和回收式自身輸血技術(shù)的麻醉記錄單，統(tǒng)計2011年9月2012年9月自體輸血量占手術(shù)總用血量比率評分標準：0分：未開展任何稀釋式和回收式自身輸血技術(shù)；1分：已開展稀釋式和回收式自身輸血技術(shù)，自體輸血比率在10%以下；2分：自體輸血比率在10%20%；3分：自體輸血比率在2

25、0%以上 (3) 輸血治療記錄完整詳細，包括輸注種類、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血反應(yīng)、輸注效果評價等內(nèi)容抽查有術(shù)中輸血麻醉記錄單5份要點：查看輸注種類、血型和數(shù)量記錄，以及輸血開始時間、15分鐘、結(jié)束時間的輸血反應(yīng)記錄評分標準：0分：2份以上未規(guī)范記錄； 1分：2份未規(guī)范記錄；2分：1份未規(guī)范記錄；3分：全部已規(guī)范記錄(4) 手術(shù)中輸血，手術(shù)記錄和麻醉記錄中出入血量要完整一致抽查手術(shù)輸血現(xiàn)病歷5份要點：查看手術(shù)記錄和麻醉記錄中出入血量是否完整一致 評分標準：0分：2份以上記錄不一致； 1分：2份記錄不一致；2分：1份記錄不一致；3分：全部記錄均一致10建立消毒隔離管理制度，落實麻醉

26、用具的存放、消毒處置以及手衛(wèi)生規(guī)范，配置有效、便捷的設(shè)施*(1) 指定醫(yī)院感染責(zé)任人和具體負責(zé)人，明確管理責(zé)任；制定消毒與隔離制度，有具體措施，有執(zhí)行的記錄查文件，實地查看、詢問醫(yī)務(wù)人員3人要點：詢問3名醫(yī)務(wù)人員對消毒隔離管理制度和工作流程的知曉度，并有相關(guān)工作的改進措施，有無專人負責(zé)評分標準：0分：全部不知道，無工作記錄，無專人負責(zé)；1分：二人知道，有工作記錄；2分：全部知道，有工作記錄，但無改進措施；3分：全部知道，并有改進方案和措施，并有專人負責(zé)(2) 醫(yī)務(wù)人員參加相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識、技能的培訓(xùn)，知曉醫(yī)院感染預(yù)防知識查看培訓(xùn)記錄，抽查3人問答要點：查看醫(yī)院或科室培訓(xùn)記錄，詢問3人

27、院感預(yù)防知識評分標準：0分：無培訓(xùn)記錄；1分：有培訓(xùn)記錄，2人不知曉相關(guān)預(yù)防知識；2分：有培訓(xùn)記錄，1人不知曉；3分：有培訓(xùn)記錄，3人全部知曉（3）各類物品有相應(yīng)的、規(guī)范的消毒處置流程和記錄現(xiàn)場查看各類物品的消毒處置流程，并查看相關(guān)消毒記錄要點：現(xiàn)場查看一次性用品的使用、處理和非一次性用品的消毒處置方法評分標準：0分：未按規(guī)定使用一次性物品，非一次性用品未能及時消毒滅菌；1分：非一次性用品能及時消毒滅菌，但記錄不完整；2分：非一次性用品能及時消毒滅菌，記錄完整；3分：按規(guī)定使用一次性用品并規(guī)范處理，非一次性用品能進行規(guī)范的消毒滅菌處置，并及時記錄（4）無菌物品應(yīng)標記清楚名稱、有效期，保持包裝完

28、好，嚴格按有效期先后分類定位放置并定期檢查、做好記錄現(xiàn)場查看分類定位放置情況和自查記錄，抽查5份無菌物品的包裝和有效期要點：查看無菌物品的包裝、標記、分類情況，并有定期檢查記錄評分標準：0分：發(fā)現(xiàn)過有效期、包裝破損物品；1分：未發(fā)現(xiàn)過有效期物品，包裝完好，但名稱、有效期標記不清；2分：標記清楚，但未按有效期先后分類放置；3分：無菌物品包裝完好，名稱、有效期標記清楚，按有效期先后分類放置，并有定期檢查記錄(5) 有效落實無菌操作、手衛(wèi)生和隔離措施，嚴格遵循手衛(wèi)生及“六步法”規(guī)范洗手現(xiàn)場查看醫(yī)護人員無菌操作、手衛(wèi)生和隔離措施要點：實地查看手衛(wèi)生設(shè)施（水池、龍頭、手套、干手設(shè)備和快速手消毒液），查看

29、醫(yī)護人員無菌操作，現(xiàn)場考核醫(yī)生、護士“六步法” 規(guī)范洗手各1名，詢問手衛(wèi)生原則要求 評分標準：0分：無手衛(wèi)生設(shè)施，無菌操作不規(guī)范；1分：手衛(wèi)生設(shè)施齊全，但洗手步驟有誤，無菌操作欠規(guī)范；2分：無菌操作規(guī)范，洗手步驟正確，但不知曉手衛(wèi)生原則要求；3分：無菌操作規(guī)范，手衛(wèi)生設(shè)施齊全，洗手步驟正確，知曉手衛(wèi)生原則要求(6)環(huán)境、醫(yī)療廢物處理與消毒設(shè)備、設(shè)施、消毒劑符合國家的有關(guān)要求生活、醫(yī)療垃圾和廢物分類妥善處置，消毒設(shè)備、設(shè)施、消毒劑符合要求要點：實地查看、詢問醫(yī)務(wù)人員3人評分標準：0分：3人均不知曉生活、醫(yī)療垃圾和廢物分類處置方法，消毒設(shè)備、設(shè)施、消毒劑不符合國家要求；1分：消毒設(shè)備、設(shè)施、消毒劑

30、符合國家要求，但2人不知曉分類處置方法，實地查看分類處置有誤；2分：1人不知曉分類方法，實地查看分類處置妥善；3分：3人全部知曉分類處置方法，且實地查看分類妥善11規(guī)范醫(yī)療收費項目，嚴格收費服務(wù)管理(1)規(guī)范醫(yī)療收費，不得對未經(jīng)物價部門批準的項目進行收費查看麻醉科收費項目要點：查看麻醉科收費項目內(nèi)容，檢查有無未經(jīng)物價部門批準的項目（下稱違規(guī)項目）評分標準：0分：有1項及以上違規(guī)項目；3分：沒有違規(guī)項目(2)對于醫(yī)療保險服務(wù)范圍外的診療項目，以及可吸收縫線、特殊縫線、植入性材料、單價200元以上的材料等，事先需征得患者知情同意抽查病歷并與收費清單核對要點：抽查10份病歷。對于醫(yī)療保險服務(wù)范圍外的

31、診療項目，以及可吸收縫線、特殊縫線、植入性材料、單價200元以上的材料等，按醫(yī)保政策規(guī)定，事先需征得患者知情同意，并在知情同意書或病歷中予以記錄。材料條形碼應(yīng)按規(guī)定記載在病歷里。評分標準：0分：發(fā)現(xiàn)3處及以上不規(guī)范現(xiàn)象；1分：發(fā)現(xiàn)2處不規(guī)范現(xiàn)象；2分：發(fā)現(xiàn)1處不規(guī)范現(xiàn)象；3分：未發(fā)現(xiàn)不規(guī)范現(xiàn)象。(3)根據(jù)患者病情合理檢查、合理治療、規(guī)范收費，按照患者適宜的醫(yī)療保險項目提供服務(wù)查收費記錄，并抽查病歷核查要點：抽查10份收費記錄及病歷記錄，查看有無多收費、亂收費項目。重點檢查藥品收費數(shù)量、麻醉恢復(fù)室監(jiān)護費、麻醉中支氣管鏡引導(dǎo)費等項目。評分標準：0分：發(fā)現(xiàn)3處及以上不規(guī)范現(xiàn)象；1分：發(fā)現(xiàn)2處不規(guī)范現(xiàn)

32、象；2分：發(fā)現(xiàn)1處不規(guī)范現(xiàn)象；3分：未發(fā)現(xiàn)不規(guī)范現(xiàn)象。總得分成 績附：檢查計分方法：每項“檢查內(nèi)容”包括若干“檢查要點”，每項“檢查要點”設(shè)3分?！皺z查內(nèi)容”得分= 1、帶“*”標記的“檢查要點”運用PDCA的管理法則進行評價。具體記分方法如下 ：3分：有計劃、制度和規(guī)范，全部實施，檢查總結(jié)反饋，并持續(xù)改進；2分：有計劃、制度和規(guī)范，全部實施，但未開展檢查反饋；1分：有計劃、制度和規(guī)范，并已開展實施，但不完善；0分：無計劃、制度和規(guī)范，或有計劃、制度和規(guī)范但未實施。2、無“*”標記的“檢查要點”，采用常規(guī)計分方法：3分：優(yōu)2分：良1分：中0分：差3、本次質(zhì)控檢查共11項“檢查內(nèi)容”，“總得分”滿分33分