兒科免疫系統(tǒng)疾病護理-PPT課件

1、第十三章 免疫缺陷病和結締組織病 第一節(jié) 小兒免疫特征免疫是機體的生理性保護機制，其本質是識別敵我，排除異己，其功能包括預防感染，清除衰老、損傷或死亡的細胞，識別和清除突變的細胞。人類免疫系統(tǒng)的發(fā)生、發(fā)育始于胚胎的早期，到出生時漸趨成熟，但由于未接觸抗原，尚未建立免疫記憶，使小兒特別是嬰幼兒，處于生理性免疫低下狀態(tài)。一、非特異性免疫特征（一）皮膚與粘膜它們起著使機體與外界隔離的保護作用。但在新生兒期皮膚角質層薄，只有層，細嫩松軟，基底層發(fā)育不良，極易受損，屏障作用差。胃液分泌極少，殺傷力弱，加上腸壁粘膜通透性高，病原微生物易進入血液。（二）吞噬系統(tǒng) 新生兒特別未成熟兒吞噬功能較弱，中性粒細胞的

2、胞膜彈性差，呈僵硬狀態(tài)，不易變形或形成偽足，故趨化作用差，進行細胞吞噬的力量弱，因而破壞異物消化作用減低。同時，新生兒中性粒細胞代謝率高，耗氧量大，也是吞噬功能減弱的原因之一。（三）補體水平低補體是正常血清中一組具有酶活性的蛋白質，共有血清蛋白補體通過趨化作用、調理作用和免疫粘連作用，擴大細胞吞噬功能。在抗體的參與下，補體還能表現(xiàn)出多種抗感染作用。補體缺損易發(fā)生細菌感染。二、特異性免疫特征特異性免疫又稱獲得免疫，是獲得免疫經(jīng)后天感染（病愈或無癥狀的感染）或人工預防接種（菌苗、疫苗、類毒素、免疫球蛋白等）而使機體獲得抵抗感染能力。一般是在微生物等抗原物質刺激后才形成的（免疫球蛋白、免疫淋巴細胞）

3、，并能與該抗原起特異性反應。特異性免疫具有特異性，能抵抗同一種微生物的重復感染，不能遺傳。 種類細胞免疫 T細胞是參與細胞免疫的淋巴細胞，受到抗原刺激后，轉化為致敏淋巴細胞，并表現(xiàn)出特異性免疫應答，免疫應答只能通過致敏淋巴細胞傳遞，故稱細胞免疫。免疫過程通過感應、反應、效應三個階段，在反應階段致敏淋巴細胞再次與抗原接觸時，便釋放出多種淋巴因子（轉移因子、移動抑制因子，激活因子，皮膚反應因子，淋巴毒，干擾素），與巨噬細胞，殺傷性T細胞協(xié)同發(fā)揮免疫功能。細胞免疫主要通過抗感染；免疫監(jiān)視；移植排斥；參與遲發(fā)型變態(tài)反應起作用。其次輔助性T細胞與抑制性T細胞還參與體液免疫的調節(jié)。體液免疫B細胞是參與體液

4、免疫的致敏B細胞。在抗原刺激下轉化為漿細胞，合成免疫球蛋白，能與靶抗原結合的免疫球蛋白即為抗體。免疫球蛋白分為五類。 IgG是血清中含量最多的免疫球蛋白，唯一能通過胎盤的抗體，具有抗菌、抗病毒、抗毒素等特性，對毒性產物起中和、沉淀、補體結合作用，臨床上所用丙種球蛋白即為IgG。 IgM是分子量最大的免疫球蛋白，是個體發(fā)育中最先合成的抗體，因為它是一種巨球蛋白，故不能通過胎盤。血清中檢出特異性IgM，作為傳染病早期診斷的標志，揭示新近感染或持續(xù)感染，具有調理、殺菌、凝集作用。 IgA有兩型即分泌與血清型。分泌型IgA存在于鼻、支氣管分泌物、唾液、胃腸液及初乳中。其作用是將病原體粘附于粘膜表面，阻

5、止擴散。血清型IgA，免疫功能尚不完全清楚。IgE是出現(xiàn)最晚的免疫球蛋白，可致敏肥大細胞及嗜堿性粒細胞，使之脫顆粒，釋放組織胺。寄生蟲感染，血清IgE含量增高。 IgD其免疫功能不清。 還有一類無T與B淋巴細胞標志的胞，具有抗體依賴細胞介導的細胞毒作用能殺傷特異性抗體結合的靶細胞，又稱殺傷細胞，簡稱K細胞，參與ADCC效應，在抗病毒，抗寄生蟲感染中起殺作用。再一類具有自然殺傷作用的細胞，稱為自然殺傷細胞即NK細胞。在殺傷靶細胞時，不需要抗體與補體參與。 第二節(jié) 免疫缺陷病-原發(fā)性免疫缺陷病(primary immunodeficiency disease，PID）免疫細胞或免疫分子缺陷而致免疫

6、功能缺陷，本質是基因突變導致-繼發(fā)性免疫缺陷?。╯econdary immunodeficiency ，SID)或免疫功能低下（immunocompromise ）與環(huán)境因素相關 -獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)免疫缺陷病的病因與分類一、原發(fā)性免疫缺陷病原發(fā)性免疫缺陷病分類1.以抗體缺陷為主的免疫缺陷2.聯(lián)合免疫缺陷病3.吞噬細胞數(shù)量和/或功能缺陷4.補體缺陷原發(fā)性免疫缺陷病的相對發(fā)病率T細胞/B細胞聯(lián)合缺陷 補體缺陷吞噬細胞缺陷 T細胞缺陷 2%50%20%10% 18%抗體缺陷PID的共同臨床表現(xiàn) 共同臨床表現(xiàn)反復感染

7、自身免疫性疾病惡性腫瘤其他：陽性家族史，生長發(fā)育遲緩1.反復感染（1）特點反復性，遷延性多重性：呼吸道最常見難治性機會感染多（2）年齡 （3）病原抗體缺陷G+菌化膿性感染T細胞缺陷病毒、真菌、原蟲和分枝桿菌補體成分缺陷奈瑟菌屬中性粒細胞功能缺陷金葡球菌、肉芽腫2.自身免疫性疾病3.腫瘤 淋巴系統(tǒng)腫瘤常見，如B系 淋巴瘤4.其它 家族史, 生長發(fā)育遲緩, 肝脾淋巴結腫大或扁桃體/ 淋巴結缺如PID的診斷和實驗篩查診斷思路 - 是否存在免疫缺陷 - 原發(fā)(PID)或繼發(fā)(SID) - 缺陷的類型和程度診斷依據(jù) （1）病史感染史預防接種史家族史發(fā)病年齡（2）體檢：胸腺、淋巴結、扁桃體等（3）X線檢查

8、 慢性肉芽腫病(CYBB)備解素缺陷（PFC）濕疹血小板減少綜合征(WASP)嚴重聯(lián)合免疫缺陷病（IL-2RG）X-連鎖無丙種球蛋白血癥（XLA）X-連鎖淋巴增生性疾病(XLP）X-連鎖高IgM血癥（CD40L）22.322.221.1 2111.411.311.211.2 12 13 21 22 23 24 25 26 27 28pq基因診斷常見PID舉例1.X連鎖無丙種球蛋白血癥(X-linked agammaglobulinemia，XLA） 以抗體缺陷為主的免疫缺陷 又稱Bruton 病最早發(fā)現(xiàn)的PID，見于男孩 Xq21.322 Btk：Bruton酪氨酸激酶 發(fā)病機制 XLA病例，

9、19歲，消瘦，生長發(fā)育遲緩，關節(jié)病變及感染后遺留的皮膚疤痕 XLA病例，19歲，關節(jié)炎X線表現(xiàn) XLA病例，19歲，腦膿腫、咽喉壁、椎前膿腫2.嚴重聯(lián)合免疫缺陷病(severe combined immunodeficiency，SCID) 聯(lián)合免疫缺陷X連鎖常染色體隱性遺傳PID 中最嚴重的類型之一以T 細胞的分化嚴重障礙為特征 3.濕疹血小板減少伴免疫缺陷 伴有其他典型表現(xiàn)的免疫缺陷病又稱Wiskott-Aldrich綜合征（WAS)免疫缺陷、濕疹和血小板減少三聯(lián)征X-連鎖隱性遺傳（Xp11.22)發(fā)病率：1/10萬1/20萬4.慢性肉芽腫?。╟hronic granulomatous,

10、CGD) 吞噬細胞缺陷 X連鎖常染色體隱性遺傳吞噬細胞還原型輔酶II(DAPDH)氧化酶缺陷原發(fā)性免疫缺陷病的治療1.一般治療預防和治療感染保護性隔離用殺菌劑，療程長，劑量大細胞免疫缺陷者禁用活疫苗防止GVHR選擇性IgA缺乏者禁忌輸血和血制品2.替代治療靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)高效價免疫血清球蛋白(SIG)用于嚴重感染及預防血漿細胞因子酶3.免疫重建胸腺組織移植胚胎胸腺胸腺上皮細胞造血干細胞移植(HSCT)骨髓干細胞移植臍血干細胞移植外周血干細胞移植胎肝基因治療（腺苷脫氧酶ADA）預防做好遺傳咨詢，檢出致病基因攜帶者， 并給予遺傳學指導對生育過性連鎖遺傳免疫缺陷病患兒者， 再次懷孕，應

11、做產前檢查二、繼發(fā)性免疫缺陷病早產兒和未成熟兒 遺傳代謝性疾病 染色體異常 (21-三體綜合征）、尿毒癥、糖尿病、蛋白質喪失性腸病、腎病綜合征、張力性肌萎縮、鐮狀細胞貧血 導致SID的常見因素營養(yǎng)不良 -維生素和微量元素缺乏 -蛋白質-熱能營養(yǎng)不良導致SID的常見因素 營養(yǎng)紊亂 免疫功能低下反復感染 腫瘤 自身免疫性疾病營養(yǎng)紊亂與免疫功能的關系免疫抑制劑 放射線、 免疫抑制藥物、 糖皮質激素、抗淋巴細胞抗體、抗T細胞單抗導致SID的常見因素感染 先天性風疹，出疹性病毒感染（麻疹、水痘），HIV感染，巨細胞病毒感染，傳染性單核細胞增多癥，細菌性感染，分枝桿菌、霉菌或寄生蟲感染導致SID的常見因素

12、腫瘤 組織細胞增生癥、類肉瘤病、霍奇金病和淋巴瘤、白血病、骨髓瘤、粒細胞減少癥和再生障礙性貧血、骨髓移植后發(fā)生的淋巴瘤導致SID的常見因素外科及損傷 燒傷、脾切除、麻醉、腦外傷 其它 紅斑狼瘡、慢性活動性肝炎、肝硬化 導致SID的常見因素第三節(jié) 風濕熱 Rheumatic Fever 風濕熱（rheumatic fever) 是常見的風濕性疾病 （rheumatoid diseases)。主要表現(xiàn)為心臟炎、游走性 關節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑和皮下小結。 臨床表現(xiàn)的變遷 - 發(fā)病率下降 - 病情變輕，不典型 - 可主要表現(xiàn)為單純性心肌炎 -仍然是主要的后天性心臟病 病因A組溶血性鏈球菌咽峽炎的晚期

13、并發(fā)癥約 0.3%3% 病例于 2 5 周后發(fā)生風濕熱， 取決于： * 鏈球菌在咽部存在的時間 * 致病菌株 * 遺傳體質鏈球菌感染誘導的異常免疫反應 自身抗體：抗心肌、抗尾核-下丘核抗體 心肌、心內膜IgM、IgG、IgA 沉積，關節(jié) /滑膜液免疫復合物，補體成分，循環(huán)免疫復合物 T細胞異常：CD4/CD8 ，Th2 ，IL-1 ， IL-6 ，粘附分子ICAM-1 （尤見于心 肌損害者）發(fā)病機制 莢膜：透明質酸酶 關節(jié)細胞膜：M蛋白、M相關蛋白心肌 糖蛋白心內膜 原生質膜：蛋白、脂質、糖心肌下丘腦/尾核A組溶血性鏈球菌 發(fā)病機制 鏈球菌 發(fā)生相鏈球菌 與宿主 免疫耐 應靶器咽峽炎 組織的

14、受被破 官的免 風濕熱 交叉反 壞 疫性損 應 傷 刺激防 清除鏈 免疫反 御性免 球菌 應自行 疫反應 消退 無 病病理 變性滲出期（1月左右） * 部位：心肌、心包膜、心內膜、關節(jié)、皮膚 * 病理：水腫，淋巴細胞、漿細胞浸潤，漿性/纖維素 性滲出 增殖期（34月） * 部位：心肌、心內膜、（皮膚） * 病理：風濕小體（Aschoff body) 硬化期 * 部位：二尖瓣主動脈瓣 三尖瓣肺動脈瓣 * 病理：疤痕形成、疣狀贅生物形成 神經(jīng)系統(tǒng)：非特異性細胞變性和小血管壁透明變性 一般表現(xiàn) 心臟炎（40% 50%） 關節(jié)炎（50% 60%） 舞蹈?。? %7%） 皮膚癥狀（7%） 臨床表現(xiàn) -

15、發(fā)熱 急性起病 3840， 2周后低熱 隱匿起病 低熱或無熱 - 關節(jié)痛、貧血、鼻衄、腹痛 -不適、疲倦、胃納不佳、面色蒼白、多汗等 一般表現(xiàn) 心臟炎（40% 50%） 關節(jié)炎（50% 60%） 舞蹈?。? %7%） 皮膚癥狀（7%） - 心肌炎 心動過速、心音減弱、心界擴大，心 肌張力差和心搏減弱。心電圖：PR間期延長， ST-T改變，QT延長 - 心內膜炎 心尖部收縮期IIIII級和舒張中期隆隆 樣雜音，主動膜瓣區(qū)DM吹風樣雜音。早期雜音可消 失，反復發(fā)作后永久存在（發(fā)展為風濕性心臟瓣 膜?。?- 心包炎 積液不多，不易發(fā)現(xiàn)，可有一過性心底部 摩擦音，常提示嚴重心臟炎和發(fā)生心力衰竭 - 心

16、臟炎/全心炎心肌炎心內膜炎心包炎 一般表現(xiàn) 心臟炎（40% 50%） 關節(jié)炎（50% 60%） 舞蹈?。? %7%） 皮膚癥狀（7%） 關節(jié)炎 大關節(jié)紅、腫、熱、痛 游走性，不留后遺癥 持續(xù)數(shù)日4周 一般表現(xiàn) 心臟炎（40% 50%） 關節(jié)炎（50% 60%） 舞蹈?。? %7%） 皮膚癥狀（7%） 舞蹈病 好發(fā)年齡 812歲，女多于男 鏈球菌咽炎后16月發(fā)病 不自主運動：面肌搐動（伸舌、歪嘴、 皺眉、眨眼）。書寫困難，聳肩縮頸， 語言障礙，細微動作不協(xié)調 早期表現(xiàn)為情緒和性格改變 持續(xù)1 3月，可長達1 2年 常合并心臟炎 一般表現(xiàn) 心臟炎 （40% 50%） 關節(jié)炎 （50% 60%） 舞

17、蹈病 （3 %7%） 皮膚癥狀（7%） 皮膚癥狀 皮下小結 4%7%，發(fā)于大關節(jié)伸面 及枕、額、脊突處。0.1 1cm, 質 硬，2 4周消失。常伴心臟炎 環(huán)形紅斑 已少見，環(huán)形或半環(huán)形紅斑 時隱時現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)周 其它皮疹 蕁麻疹、結節(jié)性紅斑、多形 紅斑輔助檢查 鏈球菌感染的證據(jù) ASO 抗脫氧核糖核酸酶（anti-DNase B) 抗鏈球菌激酶（ASK） 抗透明質酸酶（AH） 風濕熱活動性指標 白細胞計數(shù)，中性粒細胞，血沉，C-反應性 蛋白，2-球蛋白，粘蛋白。均無特異性陽性率80%陽性率 95%診斷標準（1992年 Jone 標準） 主要表現(xiàn) 次要表現(xiàn) 鏈球菌感染證據(jù) 心臟炎 發(fā)熱 咽拭培

18、養(yǎng)陽性或 多關節(jié)炎 關節(jié)痛 快速抗原試驗陽性 舞蹈病 血沉增快 抗鏈球菌抗體滴度 環(huán)形紅斑 CRP 陽性 皮下小結 P-R間期延長 2項主要表現(xiàn)，或1項主要指標伴2項次要表現(xiàn)者，可診斷為風濕熱 主要表現(xiàn)為關節(jié)炎者，關節(jié)痛不再作為次要表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為心臟炎者，P-R間期延長不再作為次要表現(xiàn) 診斷內容 是否風濕熱？（Jone 標準） 何種類型？（心臟炎、關節(jié)炎、舞蹈病、 皮下小結、環(huán)形紅斑） 初發(fā)或復發(fā) 有無心臟瓣膜病（部位，心臟是否擴大) 是否風濕活動 有無心功能不全 鑒別診斷 關節(jié)癥狀 類風濕性關節(jié)炎 化膿性關節(jié)炎 感染后過敏性關節(jié) 白血病 生長痛 心臟表現(xiàn) 生理性雜音 病毒性心肌炎 感染性心

19、內膜炎 治療和預防 - 休息 急性期無心臟炎患兒臥床休息2 周，隨后逐漸恢復活動，于2 周后達正?；顒铀剑?心臟炎無心力衰竭患兒臥床休息4 周，隨后于4 周內逐漸恢復活動； 心臟炎伴充血性心力衰竭患兒則需臥床休息至少8 周，在以后23 個月內逐漸增加活動量。 - 控制鏈球菌咽峽炎 青霉素 治療和預防 - 抗風濕熱治療 阿司匹林 每天 100mg/kg 2周，以后 漸減量，療程48周 糖皮質激素 強的松 每天 2mg/kg2 4周，以后 逐漸減量，總療程 8 12周 治療和預防- 抗風濕熱治療 大劑量糖皮質激素沖擊療法 - 氫化可的松 每天1540mg/kg IV. - 地塞米松 每天0.5

20、1.5mg/kg IV. 2 3天 - 甲基強的松龍 每天1030mg/kg IV. 用于嚴重心臟炎，伴有心力衰竭者 治療和預防 - 充血性心力衰竭的治療 強調使用糖皮質激素抗風濕熱 血管擴張劑和血管活性藥物 謹慎使用洋地黃類藥物 （快速制劑/不必飽和/不必長期維持） - 舞蹈病的治療 心理支持 鎮(zhèn)靜劑 其他 ：氟哌啶醇，強的松 治療和預防 - 預防 長效青霉素 120萬U ，肌注， 每月1次 青霉素V 紅霉素 鏈球菌疫苗 無心臟損害：5年心臟損害：10年心臟瓣膜?。航K身 預后 - 1/3的病例死于心臟炎或心臟瓣膜病 - 1/3的病例遺留風濕性心臟瓣膜病 - 1/3的病例痊愈，無后遺癥預后 影

21、響因素： 是否復發(fā)及復發(fā)的頻率 是否進行長期正規(guī)青霉素預防 首次風濕熱發(fā)作時是否有心臟受累 第四節(jié) 幼年類風濕性關節(jié)炎 Juvenile Rheumatoid Arthritis 兒童時期關節(jié)炎的分類過去國際上無統(tǒng)一分類標準美國稱為幼年類風濕性關節(jié)炎 (juvenile rheumatoid arthritis, JRA)英國及歐洲稱為幼年慢性關節(jié)炎 (juvenile chronic arthritis, JCA)幼年類風濕性關節(jié)炎(JRA)分類及診斷標準（美國，1989）發(fā)病年齡在16歲以下1個或幾個關節(jié)炎：如腫脹、滲出或具有以下2個或更多體征：如活動受限、觸痛、活動痛、局部溫度升高病程在

22、6周以上起病最初6月的臨床表現(xiàn)確定類型： 1）多關節(jié)型：受累關節(jié)5個 2）少關節(jié)型：受累關節(jié)4個 3）全身型： 間歇發(fā)熱、類風濕皮疹、關節(jié)炎、臟 器受累（肝臟腫大、淋巴結腫大）除外其他幼年型關節(jié)炎幼年型特發(fā)性關節(jié)炎（JIA）（ILAR，2001）全身型多關節(jié)炎型（RF陰性）多關節(jié)炎型（RF陽性）少關節(jié)炎型（持續(xù)型/擴展型）銀屑病性關節(jié)炎與附著點炎癥相關的關節(jié)炎其他關節(jié)炎幾種兒童關節(jié)炎分類的比較 美國（ACR） 歐洲（EULAR）國際風濕病聯(lián)盟(ILAR） 幼年類風濕關節(jié)炎 （JRA） 幼年慢性關節(jié)炎 （JCA） 幼年特發(fā)性關節(jié)炎 （JIA） 全身型 全身型 全身型 多關節(jié)炎型 多關節(jié)炎型 多關

23、節(jié)炎型(RF) 幼年類風濕關節(jié)炎 多關節(jié)炎型(RF+) 少關節(jié)炎型 少關節(jié)炎型 少關節(jié)炎型 (持續(xù)型/擴展型) 銀屑病性關節(jié)炎 銀屑病性關節(jié)炎 幼年強直性脊柱炎 與附著點炎癥相關關節(jié)炎 其他關節(jié)炎病因與發(fā)病機制 感染因素 支原體、病毒 免疫因素 （1）血清中存在抗核抗體、類風濕因子和隱匿型類 風濕因子、抗T淋巴細胞抗體 （2）三個亞型均有循環(huán)CD8+減少， CD4+/CD8+值 增高 （3）血清及滑膜液中出現(xiàn)TNF-、IL-1、 IL-2、 IL-4和IL-6 遺傳因素 HLA-DR4、DR5、 DR6和DR8 其他 關節(jié)外傷、環(huán)境影響和心理刺激病 理關節(jié)呈慢性非化膿性滑膜炎癥類風濕結節(jié)（rh

24、eumatoid nodules)多發(fā)性非特異性纖維素性漿膜炎類風濕皮疹（rheumatoid rash)眼部虹膜睫狀體肉芽腫樣浸潤 臨 床 表 現(xiàn) 全身發(fā)病型JRAsystemic onset juvenile rheumatoidarthitis，SoJRA發(fā)熱 弛張熱類風濕皮疹 隨體溫升降而出現(xiàn)或消退關節(jié)癥狀肝脾及淋巴結腫大胸膜炎及心包炎神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 腦部血管炎癥狀 %弛張熱 100類風濕皮疹 95肝脾淋巴結腫大 85胸膜炎或心包炎 60腹痛 20白細胞明顯增多 85嚴重貧血 40類風濕因子 0抗核抗體 0發(fā)熱期間關節(jié)炎/關節(jié)痛/肌痛 100遲發(fā)性關節(jié)炎 90色素膜炎 0全身發(fā)病型JRA

25、多關節(jié)型JRA 受累關節(jié)5個以上，女孩多見 類風濕因子陽性型 類風濕因子陰性型少關節(jié)型JRA 受累關節(jié)4個以下，女孩多見 關節(jié)炎 持續(xù)型 擴展型 病程6個月后發(fā) 展為多關節(jié)炎（20%） 虹膜睫狀體炎JRA前四種亞型臨床表現(xiàn)的比較 項目分 型性別發(fā)病年齡 侵 犯 關 節(jié) 實驗室 檢 查 關節(jié)外 表 現(xiàn) 預 后全身發(fā)病型男性60%28歲 任 何 關 節(jié) RF(-) ANA(-) 發(fā)熱、 皮疹25%嚴重關節(jié)炎多關節(jié)型 RF(-)女性 90%28歲 任 何 關 節(jié)RF(-)ANA(+)25% 少10% 15%嚴重關節(jié)炎多關節(jié)型RF(+)女性80% 8 歲任何關節(jié)RF(+)100%ANA(+)75%類風

26、濕結節(jié)、血管炎50%嚴重關節(jié)炎，致殘率高 少關節(jié)型女性80% 5歲少數(shù)大關節(jié)，非對稱ANA(+)50%50%虹膜睫狀體炎10% 20%視力障礙診 斷 1.6周 4.病初6月的臨床表現(xiàn)確定分型 1）多關節(jié)炎型：5個 2）少關節(jié)炎型：4個 3）全身型：發(fā)熱、皮疹、關節(jié)炎、器官 受累（肝脾淋巴結腫大、漿膜炎等） 5.除外其他風濕性疾病鑒 別 診 斷以高熱、皮疹等全身癥狀為主者： 全身感染： 敗血癥、結核、病毒感染 惡性病： 白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病、 其他惡性腫瘤以關節(jié)受累為主者： 風濕熱、化膿性關節(jié)炎、關節(jié) 結核、創(chuàng)傷性關節(jié)炎與其他風濕性疾病合并關節(jié)炎相鑒別：SLE、 MCTD、血管炎綜合征

27、（過敏性紫癜、川崎病）治 療治療目的 消除癥狀，控制炎癥，保護關節(jié)功能控制病變的活動度，減輕或消除關節(jié)疼痛 和腫脹預防感染和關節(jié)炎癥的加重預防關節(jié)功能不全和殘廢恢復關節(jié)功能及生活與勞動能力治 療治療原則 早期，聯(lián)合，長療程，個體化 注意平衡療效與藥物副作用治 療（一）一般療法 應盡早采取綜合療法。 急性期應臥床休息，必要時加用夾板 固定關節(jié)，以減少肌肉攣縮，防止畸 形。治 療（一）一般療法 1. 體育療法和物理療法 非常重要，特別對活動 期，因關節(jié)疼痛而被迫臥床的患兒。 在急性期，要進行理療如： 熱療 熱水袋、電熱褥及溫水浴等 電療 超短波、頻譜儀、直流電藥物導入 光療 紫外線、紅外線和日光療

28、法 加強鍛煉: 主動鍛煉、被動鍛煉 2. 心理治療 甚為重要，鼓勵患兒參加正?；顒雍?上學，以增強他們的自信心。 治 療(二) 藥物治療 1. 一線藥物 即非甾體類抗炎藥， 亦稱為速效抗炎止痛劑 (non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) 機制：抑制COX(COX-1,COX-2)的分泌，減少前列腺素合成 治 療(1)腸溶阿司匹林 劑量：推薦劑量為每天5080mg/(kgd)，分3 4 次服，約14 周內見效，病情緩解后使用劑量為每天1030mg/kg，維持療程可達數(shù)月 副作用： 胃腸道反應、胃出血 肝功能損害及腎功能損害 過敏反應：血管神經(jīng)

29、性水腫、鼻塞、喉頭 水腫、耳鳴、皮疹或蕁麻疹、支氣管痙 攣以致嚴重哮喘、紫紺、發(fā)熱等 治 療(2)布洛芬 劑量:3040mg/(kgd) 副作用:胃部不適，肝腎功能損害，皮疹， 過敏反應 (3)萘普生 劑量:1015mg/(kgd)，分兩次口服 副作用:消化道癥狀，肝腎功能損害，聽力障礙，視力減弱和色弱，粒細胞減少等 治 療 2. 二線藥物 應用這類藥物至出現(xiàn)臨床療效之間所需時間一般較長，故又稱慢作用抗風濕藥或改變病情抗風濕藥。 這類藥物可影響異常免疫功能和改變病情的進展。近年來認為在患者尚未發(fā)生骨侵蝕或關節(jié)破壞時及早使用本組藥物，可以控制骨病變的加重，應及早使用這類藥物。治 療 緩解病情抗風

30、濕藥(disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs) 抗瘧藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺吡啶、 雷公藤等；以及細胞毒藥物(cytoxic drugs) 如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素A、硫唑 嘌呤等治 療主要二線藥物 （1）甲氨蝶呤 劑量：10mg/m2，每周一次頓服。服藥 312周即可 起效 副作用： 惡心、口炎、腹瀉等胃腸癥狀、 脫發(fā)、肺炎、轉氨酶升高及血液學異 常等。其中大多數(shù)副作用都較短暫， 不需要改變或中斷治療治 療（2）青霉胺 劑量： 10mg/(kgd)。起效慢 （12 個月） 副作用：惡心、嘔吐、口腔潰瘍、味 覺減退或消失、皮疹、蛋白

31、尿、血 尿、白細胞或血小板減少。偶爾還 會出現(xiàn)肺出血腎炎綜合征及肌無力。 一旦發(fā)現(xiàn)應立即停藥治 療 3.糖皮質激素 適應癥 嚴重血管炎 多臟器損害 持續(xù)高熱 嚴重貧血 眼及中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥治 療4.生物制劑（biological agents） 如腫瘤壞死因子(TNF-)抑制劑 第五節(jié) 過敏性紫癜Aanaphylactoid Purpura概述 臨床癥狀主要表現(xiàn)為： 皮膚紫癜 消化道癥狀 關節(jié)腫痛 腎臟受累 病理基礎是全身廣泛的小血管炎癥概念：過敏性紫癜(anaphylactoid purpura）也稱亨- 舒綜合征（Henoch-Schonlein syndrome，Henoch-Scho

32、nlein purpura，HSP）是多種原因引起的、免疫異常介導的毛細血管變態(tài)反應性疾病發(fā)病年齡：性別：季節(jié)：兒童和青年， 3歲以上學齡兒童多見 男女=21 四季均可，春秋季多見病因及發(fā)病機制1.病因 不明1）感染：細菌、病毒、支原體、寄生蟲2）免疫異常3）藥物：磺胺類、非甾體類、苯巴比妥類4）食物：蝦、蟹等5）其他：疫苗接種、蟲咬等2）細胞免疫：T細胞功能失衡2.發(fā)病機制 不明，與免疫異常有關1）體液免疫：速發(fā)型變態(tài)反應、抗原抗體復合物介導的變態(tài)反應病理基礎病理改變：全身廣泛的急性毛細血管、小 動脈無菌性炎癥臨床表現(xiàn) 5.其它 心臟、肺、神經(jīng)系統(tǒng) 1.皮膚紫癜2.消化道癥狀 3.關節(jié)癥狀4

33、.腎臟癥狀皮膚損害： 紫癜、紅斑、血管神經(jīng)性水腫皮疹特點：1）部位：四肢、臀部、面部，對稱分 布 2）形態(tài)：大小不一，出血性，可觸性 3）常伴有皮膚過敏現(xiàn)象：血管神經(jīng)性 水腫 4）分批出現(xiàn)，不留痕跡皮膚紫癜 惡心、嘔吐、腹痛、甚至出血的癥狀消化道癥狀一般在皮疹出現(xiàn)后發(fā)作可以出現(xiàn)外科并發(fā)癥：腸套疊、腸梗阻等多關節(jié)受累，下肢為主：踝膝腕肘、指關節(jié)癥狀關節(jié)癥狀腫脹、疼痛，不伴有發(fā)紅及皮溫升高, 不留任何痕跡腎臟癥狀1.臨床輕重不一，是決定HSP預后的關鍵2.起病18周最常見紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn) 1）單純腎小球性血尿或蛋白尿 2）急性腎小球腎炎3）腎病綜合征4）急進性腎炎 5）慢性腎炎其它心臟：心肌酶

34、譜、心電圖異常神經(jīng)系統(tǒng)：精神癥狀、顱內出血肺：間質改變實驗室檢查1.血常規(guī) WBC 、PLT可增高2.尿常規(guī) 出現(xiàn)相應改變3.大便常規(guī) OB（+）4.血小板計數(shù)、出凝血時間 正常5.血沉 輕度增快6.胸片、心電圖、腦電圖7.B超、腹部平片診斷及鑒別診斷1.診斷1）診斷：根據(jù)典型皮疹2）分型：單純皮膚型、腹型、關節(jié)型、腎 型、混合型2.鑒別診斷1）ITP（特發(fā)性血小板減少性紫癜）2）其他原因所致關節(jié)炎（化膿性、風濕性）3）外科急腹癥等1.一般治療 休息、飲食指導、去除過敏源2.抗感染 抗病毒、細菌等3.抗過敏藥 非乃根、息斯敏等4.抗氧自由基、抗凝 VitE、 Vitc；丹參、肝素鈣等 治療6.

35、對癥處理 關節(jié)炎的處理 腹痛的處理7.糖皮質激素使用的指征 急性期：1）嚴重腹痛合并消化道出血 2）嚴重血管神經(jīng)性水腫 長期使用：嚴重腎臟病變8.免疫調節(jié)9.外科并發(fā)癥的治療治療總結1.HSP是多種原因引起的、免疫異常介導的全 身變態(tài)反應性疾病2.臨床表現(xiàn)重點3.診斷典型的皮疹4.檢查和治療無特殊第六節(jié) 川崎病Kawasaki Disease概述為全身性血管炎，主要影響中動脈 -1967年以前稱為嬰兒結節(jié)性多動脈炎 -1967年川崎（Tomisaku Kawasaki)在 日本對本病作了詳細報導 -按臨床表現(xiàn)又稱為皮膚黏膜淋巴結綜 合征 -全世界均有發(fā)病，以亞洲為主，美國 每年3000例,日本已有15萬病兒概述 1976年我國首例川崎病報導，發(fā)病 率逐年增多，呈散發(fā)或小流行- 80%為5歲以下，平均發(fā)病年齡1.5 歲，男女=1.51- 20%的病例發(fā)生冠狀動脈損害，在 日本和美國是兒童后天性心臟病的首位病因病因和發(fā)病機制 -病因：流行病學、臨床表現(xiàn)支持感染（立克次體、丙酸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、 逆轉錄病毒），但均未能證實-發(fā)病機制：微生物超抗原激活具有遺傳易 感性患兒的T細胞，引發(fā)異常免疫反應，導 致免疫性損傷 超抗原包括葡萄球菌腸毒素, 鏈球菌紅斑毒 素，中毒性休克綜合征毒素-1等 超抗原 T 淋巴細胞（凋