常見心血管急癥識別方法和處置

1、常見心血管急癥識別方法和處置什么是心血管急癥？心血管急癥:指原發(fā)性或繼發(fā)于其他原因的、以心臟或大血管病變急性發(fā)作為主要特征的一類急癥。特點(diǎn)：此類疾患發(fā)病急、進(jìn)展快、診斷或處理不及時常危及生命，特別是在繼發(fā)于危重病基礎(chǔ)上由于患者病情復(fù)雜、臨床表現(xiàn)容易重疊極易導(dǎo)致漏診或誤診，促使病情急轉(zhuǎn)直下，加速患者的死亡。加強(qiáng)對心血管急癥的診斷和處理能力，抓住主要矛盾，理順輕重緩急，提高救治水平、成功率 。常見心血管急癥急性心力衰竭高血壓急癥急性冠脈綜合征心律失常主動脈夾層肺動脈栓塞急性心力衰竭：是指心臟在短期內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降低和(或)心室負(fù)荷突然增加，導(dǎo)致心排血量急劇下降，體循環(huán)或肺循環(huán)急性淤血和組織灌

2、注不足的臨床綜合征。根據(jù)心臟病變的部位和性質(zhì)，可分為：急性左心衰竭與急性右心衰竭，其中急性左心衰最為常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，嚴(yán)重者可發(fā)生心源性休克或心搏驟停。急性右心衰較少見，主要由右室梗死或大塊肺梗死所致。急性心力衰竭急性左心衰病因任何突發(fā)的心臟解剖或功能損害，導(dǎo)致心排血量急驟降低和肺靜脈壓突然升高的因素，均可引起急性左心衰竭。慢性心衰急性加重急性心肌壞死和（或）損傷： (1)ACS； (2)急性重癥心肌炎； (3)圍生期心肌?。?(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫 瘤藥物和毒物等。急性血流動力學(xué)障礙： (1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣 膜反流加重； (2)高血壓危象； (3)重

3、度主動脈瓣或二尖瓣狹窄； (4)主動脈夾層； (5)心包壓塞； (6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控 制不良的高血壓患者。癥狀：急性左心衰竭的主要表現(xiàn)為急性肺水腫。由于肺毛細(xì)血管壓急驟升高，如超過血漿膠體滲透壓，血漿滲入肺間質(zhì)和肺泡，影響氣體交換。病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸淺快，每分鐘可達(dá)3040次，端坐喘息，頻繁咳嗽，咯出大量白色或粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重者泡沫痰可從口、鼻中大量涌出。病人常極度煩躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮膚濕冷，嚴(yán)重者可因腦缺氧而致神志模糊。臨床表現(xiàn)體征：聽診兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，心率增快，肺動脈區(qū)第二心音亢進(jìn)，心尖部第一心音低鈍，可出現(xiàn)收縮期雜音和舒張期奔馬律。部

4、分早期病人，病程在肺間質(zhì)水腫階段，肺部可無濕羅音，亦不咳泡沫樣痰。臨床表現(xiàn)急性左心衰的診斷流程基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投?0%）、超聲心動圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴(yán)重程度、確定病因初始治療有無正常異常進(jìn)一步治療位置前移？心源性非心源性病史有基礎(chǔ)心臟病常無基礎(chǔ)心臟病史末梢血運(yùn)不良（四肢冷）末梢灌注過多（四肢溫暖）頸靜脈充盈常怒張無周圍動脈搏動弱有力，宏大爆裂音有（濕性）常無（如有為干性）心電圖表現(xiàn)缺血梗死或心律失常正?；蚋]性心動過速胸部X線沿肺門分布外周分布肺毛細(xì)血管楔

5、嵌壓18mmHg18mmHg水腫液蛋白/血清蛋白0.50.5非心源性肺水腫與急性左心衰竭鑒別一般治療：病人取坐位或半臥位，雙腿下垂。建立靜脈通道：2條以上監(jiān)護(hù)無創(chuàng)性：血壓、體溫、心率、呼吸、心電圖、血氧有創(chuàng)性：動脈置管、中心靜脈置管氧療和通氣支持：維持SaO2 95%98%水平高流量氧經(jīng)乙醇(30%70%)霧化吸入無創(chuàng)性通氣：BiPAP氣管插管的機(jī)械通氣（有創(chuàng)性）：用于呼吸肌疲勞者急性左心衰藥物治療嗎啡: 3mg5mg iv，必要時還可重復(fù)2-3次 作用：解除焦慮、擴(kuò)張血管、緩解呼吸困難。 注意：血壓和呼吸，若發(fā)生呼吸抑制，可用嗎啡拮抗劑如納絡(luò)酮解救。速尿: 20mg40mg iv，必要時可重

6、復(fù)使用 作用：降低血容量、減輕左心前負(fù)荷、降低動脈壓急性左心衰血管藥物治療擴(kuò)張劑：降低心臟前、后負(fù)荷硝酸鹽：特別適用于急性冠脈綜合征、高血壓患者，舌下含服或靜脈給藥硝普鈉：特別適用于嚴(yán)重高血壓和瓣膜關(guān)閉不全患者，由0.2g/kgmin開始靜脈滴注，常用劑量為3g/kg/min，逐漸加量至10g/kgmin，不超過24-48小時。急性左心衰藥物治療洋地黃類正性肌力藥西地蘭：劑量0.20.4mg iv，必要時可重復(fù)使用非洋地黃類正性肌力藥多巴胺：用于急性左心衰伴低血壓者 劑量0.510g/kgmin急性左心衰藥物治療非洋地黃類正性肌力藥多巴酚丁胺：用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水腫、使用最佳劑量利

7、尿劑和擴(kuò)血管劑無效時 劑量215g/kgmin磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)，劑量520g/kgmin腎上腺素：通常用于多巴酚丁胺無效且血壓又很低時，以0.050.5g/kgmin的速度滴注急性左心衰藥物治療ACEI 或 ARB-受體阻滯劑：急性左心衰時禁止使用急性心梗伴發(fā)急性心衰患者病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早使用慢性心衰患者，在急性發(fā)作穩(wěn)定后應(yīng)早期使用急性左心衰非藥物治療主動脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)：急性心梗伴發(fā)急性心源性肺水腫、心源性休克患者應(yīng)盡早使用急性左心衰急性左心衰常在急慢性心臟病的基礎(chǔ)上，由某種誘因所誘發(fā)，治療上應(yīng)強(qiáng)調(diào)針對誘因的治療與其它原因引起呼吸困難鑒別（慢喘支、肺梗塞）控制急性左心衰應(yīng)根據(jù)病

8、情適當(dāng)選用利尿、擴(kuò)管、強(qiáng)心藥物治療急性心梗伴發(fā)急性心源性肺水腫、心源性休克患者應(yīng)盡早使用主動脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)對心臟原發(fā)病的控制和治療對預(yù)防急性左心衰復(fù)發(fā)有重要意義小 結(jié)常見心血管急癥急性心力衰竭高血壓急癥急性冠脈綜合征心律失常主動脈夾層肺動脈栓塞高血壓急癥定義： 高血壓急癥指血壓重度升高(SBP180和(或) DBP120mmHg)，并伴有急性靶器官功能障礙。如高血壓腦病、腦梗塞或腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性心肌缺血或心肌梗死、急性心源性肺水腫、先兆子癇或子癇、急性腎功衰、主動脈夾層等，需立即住院予以靜脈降壓藥物治療。治療必須在短時間內(nèi)（1小時）迅速降低血壓。一般采用靜脈注射降血壓藥物

9、，以減輕高血壓對器官功能的損害一般使平均動脈壓降低20%25% 或DBP降至100110mmHg高血壓急癥治療SBP下降不低于160mmHg，DBP不低于100mmHg，以避免降壓過快、幅度過大而引起腦、心、腎血流灌注不足最初2448小時不要求血壓降至正常。靜脈降壓起效后，在1224小時左右加用口服降壓藥，并逐步減少及停止靜脈用藥高血壓急癥靜脈用藥高血壓急癥硝普鈉Nitroprusside靜脈點(diǎn)滴0.5-10g/kg/min即刻起效硝酸甘油Nitroglycerin靜脈點(diǎn)滴5-100g /min即刻起效烏拉地爾Urapidil靜脈注射12.5-25mg/次2-5min起效靜脈點(diǎn)滴100-400

10、g /min酚妥拉明Phentolamine靜脈點(diǎn)滴2-8g /kg/min1-2min起效尼卡地平Nicardipine靜脈點(diǎn)滴0.5-6g /kg/min5-15min起效艾司洛爾Esmolol 靜脈點(diǎn)滴100-300g /kg/min1-2min起效負(fù)荷量：500g /kg/min 維持量：300g /kg/min硫酸鎂MagnesiumSulfate靜脈注射1.0g/次（加液體20ml緩注肌肉注射2.5g/次（25%硫酸鎂10ml im）靜脈點(diǎn)滴10%硫酸鎂加5%glucose 20ml iv drop速尿Furosemide靜脈注射20-80mg/次常見心血管急癥急性心力衰竭高血壓急

11、癥急性冠脈綜合征心律失常主動脈夾層肺動脈栓塞急性冠脈綜合征（ACS）ST段抬高的心肌梗死:冠脈內(nèi)粥樣硬化破裂、血栓形成急性完全阻塞心電圖典型表現(xiàn)肌鈣蛋白、肌紅蛋白、CK-MB增高需要急診PCI、靜脈溶栓治療抗凝、抗栓、抗心肌缺血治療非ST段抬高的心肌梗死:冠脈內(nèi)粥樣硬化破裂、血栓形成不完全阻塞心電圖不一定有表現(xiàn)肌鈣蛋白、肌紅蛋白、CK-MB增高或正常（不穩(wěn)定性心絞痛）抗凝、抗栓、抗心肌缺血治療擇期行冠脈造影、支架治療臨床表現(xiàn)：發(fā)作性胸痛；心電圖：典型Q波，ST-T波改變；其它檢查：心超、磁共振成像、CTA等等急性冠脈綜合征（ACS）白ECG變化ACS評估與處理流程時間就是心肌，時間就是生命AM

12、I的早期診斷和早期治療是提高患者生存率和改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵；急診應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成臨床檢驗(yàn)和18導(dǎo)聯(lián)ECG，做出AMI的診斷，詢問缺血性胸痛病史和即刻描記心電圖是篩查AMI的主要方法；老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌標(biāo)志物檢查尤其是肌鈣蛋白對于AMI有重要的診斷價值一般治療再灌注治療直接PCI靜脈溶栓溶栓后PCISTEMI危險分層藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療保守治療NSTEMIACS一般藥物治療急性期（8類藥）長期二級預(yù)防抗缺血和其它治療硝酸酯類、受體阻滯劑、 ACEI/ARB、CCB、他汀等非藥物干預(yù)戒煙、控制體重、適度運(yùn)動等抗血小板治療阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等藥物治療（5類藥）抗血小板

13、：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等ACEI/ARB，受體阻滯劑，他汀等抗凝治療肝素、低分子肝素等控制心血管危險因素降壓、調(diào)脂、血糖管理等靜脈溶栓治療（優(yōu)先選擇指征），門-針時間30 分鐘（1）無溶栓禁忌證，發(fā)病90 分鐘）者溶栓藥物使用方法尿激酶：150萬單位，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小時1次；或低分子量肝素皮下注射，每日2次；鏈激酶或重組鏈激酶：150萬單位于1小時內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小時1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次；重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：50mg rt-PA8mg靜脈注射，42mg在

14、90分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素靜脈應(yīng)用，方法同上ACS介入治療直接PCI（以下為優(yōu)先選擇指征）（1）具備急診PCI 的條件，發(fā)病3小時的患者（2）高危患者（3）有溶栓禁忌證者（4）高度疑診為STEMI 者注：急診PCI 指標(biāo)：從急診室至血管開通，門-球時間（door-to-balloon time）5.0cm或在藥物治療過程中發(fā)生可持續(xù)性疼痛者應(yīng)外科治療 常見心血管急癥急性心力衰竭高血壓急癥急性冠脈綜合征心律失常主動脈夾層肺動脈栓塞肺栓塞(PE)肺栓塞定義： 是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫

15、瘤栓塞等其中PTE為肺栓塞的最常見類型。血栓主要來源于下肢的深靜脈血栓形成（DVT）。誤診率7090，未經(jīng)治療的PE死亡率約30%。臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸困難，胸痛，煩躁不安、驚恐甚至瀕 死感，咳嗽，咯血，暈厥，心悸，腹痛等體征：呼吸急促（R20次/分）、竇性心動過速 發(fā)紺、發(fā)熱（多為低熱）、氣管向患側(cè)移位、啰音、胸腔積液、肺動脈高壓和右心功能衰竭的體征、下肢深靜脈血栓形成的體征肺栓塞(PE)PE的診斷診斷評分表實(shí)驗(yàn)室檢查血漿D-二聚體（D-dimer）動脈血?dú)夥治鯡CG： SQT、V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波改變胸片：肺動脈阻塞癥，肺動脈高壓及右心擴(kuò)大征CT肺血管成像（CTPA+CTV）磁共振肺血管成像（

16、MRPA+MRV）超聲心動圖和周圍血管超聲檢查肺動脈造影放射性核素肺通氣/灌注顯像肺栓塞(PE)發(fā)病前ECG發(fā)病后ECG溶栓后ECGCTA確診方法 血流動力學(xué)穩(wěn)定的PTE疑診患者：推薦將CTPA作為首選的確診檢查手段（1 B）；如果存在CTPA檢查相對禁忌（如造影劑過敏、腎功能不全、妊娠等），建議選擇其他影像學(xué)確診檢查，包括V/Q顯像、MRPA（2 B）。PE合并低血壓診斷策略PE不合并低血壓診斷策略尋找危險因素（尋因）急性PTE患者，推薦積極尋找相關(guān)的危險因素，尤其是某些可逆的危險因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、急性內(nèi)科疾病等）（2 C）。不存在可逆誘因的患者，注意探尋潛在疾病，如惡性腫 瘤、抗磷

17、脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等（2 C）。 年齡相對較輕（如年齡50歲）且無可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議行易栓癥篩查（2 C）。家族性VTE，且沒有確切可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議進(jìn)行易栓癥篩查（2 C）。對兒童和青少年，應(yīng)注意尋找潛在的抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等；對育齡期女性，應(yīng)注意長期口服避孕藥和雌激素藥物相關(guān)病史。尋找危險因素（尋因）危險分層PE的治療策略PE治療一般處理：臥床休息、監(jiān)測生命體征、吸氧、鎮(zhèn)靜止痛、通便、止咳等呼吸循環(huán)支持治療：吸氧、呼吸機(jī)（呼吸末正壓會降低靜脈回心血量，加重右心衰。避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血溶栓治療抗凝治療肺動脈血

18、栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危PE患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。高危患者存在溶栓禁忌時可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危（中高危、中低危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。對于一些中高?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險后可給予溶栓治療。溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。PE溶栓治療PE溶栓藥物及溶栓方案溶栓藥物方案rt-PA 100mg靜點(diǎn)2小時；或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）尿激

19、酶4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時；快速給藥：300萬IU靜點(diǎn)2小時DVT溶栓治療，溶栓藥物：尿激酶最常用，一般首次劑量為4000 U/kg，30min內(nèi)靜脈推注;維持劑量為60-120萬U/d，持續(xù)4872 h必要時持續(xù)57 d。鏈激酶25萬IU靜脈負(fù)荷，給藥時間30分鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時；快速給藥：150萬IU靜點(diǎn)2小時經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證任何時間出血性或不明原因的腦卒中6個月內(nèi)缺血性腦卒中中樞

20、神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷近一月內(nèi)胃腸道出血已知的活動性出血相對禁忌證 6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作 口服抗凝藥 妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 難治性高血壓(收縮壓180 mmHg) 晚期肝病 感染性心內(nèi)膜炎 活動性消化性潰瘍PE抗凝治療初始抗凝治療目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。臨床高度可疑急性PE，在等待診斷結(jié)果過程中，建議開始應(yīng)用胃腸外抗凝治療（UFH、LMWH、磺達(dá)肝癸鈉等）（2C）。一旦確診急性PTE，如果沒有抗凝禁忌，推薦盡早啟動抗凝治療（1C）。急性PTE，初始抗凝推薦選用LMWH、 UFH、磺達(dá)肝癸鈉、負(fù)荷量的利伐沙班或阿哌沙班（2B）急性PTE，若選擇華法林長期抗凝，推薦在應(yīng)用胃腸外抗凝藥物24h內(nèi)重疊華法林，調(diào)節(jié)INR目標(biāo)值為2-3，達(dá)標(biāo)后停用胃腸外抗凝（1B）。急性PTE，若選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需給予負(fù)荷劑量；若選