泌尿系統(tǒng)疾病的病因和患兒的關(guān)鍵護理

1、泌尿系統(tǒng)疾病的病因和患兒的關(guān)鍵護理 1.了解小兒泌尿系統(tǒng)的解剖生理特點。 2.熟悉急性腎小球腎炎、原發(fā)性腎病綜合 征的病因和發(fā)病機制。 3.名詞解釋：急性腎小球腎炎、腎病綜合征、少尿、無尿 學習目標 5.掌握急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)、治療原則、能對急性腎小球腎炎患兒開展護理評估、提出護理診斷，制定護理措施。 6.掌握原發(fā)性腎病綜合征的臨床表現(xiàn)，治療原則，能對原發(fā)性腎病綜合征患兒開展護理評估，提出護理診斷，制定護理措施。 學習目標 第一節(jié) 小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點 泌尿系統(tǒng)包括： 腎臟 輸尿管 膀胱 尿道 概 述一.腎臟：位于腹膜后脊柱兩側(cè)，左右各一，形似蠶豆1、大?。耗挲g越小，腎臟相對越大 新

2、生兒 長，重24g，約為體重的1/125 成人 長，重150g，1/2202、位置：嬰兒髂嵴以下第4腰椎水平（下極） 2歲以后才達髂嵴以上 2歲的小兒腹部觸診可捫及腎臟3、外觀：新生兒腎臟表面呈分葉狀，24歲時消失 （一）解剖特點（一）解剖特點二.輸尿管： 嬰幼兒長而彎曲、管壁肌肉及彈力纖維發(fā)育差，易擴張受壓、扭曲而導致梗阻，誘發(fā)泌尿道感染。 三.膀胱： 嬰兒膀胱位置相對較高，尿液充盈后膀胱頂部常位于恥骨聯(lián)合以上，腹部觸診時容易捫及；隨年齡增長，逐漸下降至骨盆腔內(nèi)。膀胱容積=(年齡+2)30ml四.尿道：女嬰：尿道短(新生兒1cm，性成熟期3-5cm）、外口暴露 且接近肛門，易受糞便污染而發(fā)生

3、上行感染 男嬰：包莖（二）腎臟的生理特點一.小兒腎功能：胚胎9-12周開始形成尿液；新生兒出生時腎單位數(shù)量已達成人水平，但其儲備能力尚不充足，調(diào)節(jié)機制亦不成熟。歲腎功能達成人水平。二.腎小球濾過率（GFR)：新生兒出生時GFR較低，平均僅20ml（2），生后一周為成人的1/4，3-6個月為成人的1/2，6-12個月為成人的3/4過量的水分和溶質(zhì)不能有效的排出。2歲達成人水平。三.腎小管重吸收及排泄功能：新生兒及幼嬰腎小管的功能不夠成熟，對水和鈉的負荷調(diào)節(jié)較差 ，容易發(fā)生鈉潴留和水腫。四.濃縮和稀釋功能：初生嬰兒對尿的濃縮功能差，尿最高滲透壓700mmol/L（成人1400 mmol/L ）易脫

4、水；稀釋功能接近成人，但GFR較低，水負荷過重或輸液過快，易發(fā)生水腫。 （二）腎臟的生理特點 （三）小兒排尿及尿液特點1、小兒排尿特點：（1）尿量及排尿次數(shù)93新生兒在生后24h內(nèi)開始排尿，9948h內(nèi)排尿 出生后最初幾天 ：45次/日；l周后：2025次日；l歲時：1516次日；學齡前和學齡期：67次日 。 （三）小兒排尿及尿液特點（1）尿量及排尿次數(shù)新生兒尿量：1-3 ml/Kg.h嬰兒：400500ml/d幼兒:500600ml/d學齡前期：600800ml/d學齡期：8001400ml/d尿量（ml）=（年齡-1）100+400 （三）小兒排尿及尿液特點hh（三）小兒排尿及尿液特點（2

5、）排尿控制 正常排尿機制在嬰兒期由脊髓反射完成，以后建立腦干-大腦皮層控制，至3歲已能控制排尿。小兒在1.5-3歲間，主要通過控制尿道外括約肌和會陰肌而非膀胱逼尿肌來控制排尿；若3歲以后仍不能控制膀胱逼尿肌收縮，則出現(xiàn)不穩(wěn)定膀胱，表現(xiàn)為白天尿急、尿頻，偶爾尿失禁或夜間遺尿。 （三）小兒排尿及尿液特點 2、小兒尿液特點 （1）尿色和酸堿度：淡黃， PH:5-7 （2）尿滲透壓和尿比重：新生兒尿滲透壓：240mmol/L， 兒童尿滲透壓：500-800mmol/L ，（成人： 500-850mmol/L ，） （3）尿蛋白：定性陰性， 定量100mg/d 一次尿蛋白/尿肌酐（三）小兒排尿及尿液特點

6、 （4）尿細胞和管型： 尿沉渣鏡檢：正常小兒新鮮尿液離心后尿沉渣鏡檢：紅細胞3個HP，白細胞5個HP，管型(一) 12小時Addis計數(shù)：蛋白質(zhì)50mg RBC 50萬/12小時 WBC 100萬/12小時 管型80 ASO50 不同感染所致的APSGN的差異（二）典型表現(xiàn) 少 尿 oliguria 血尿 hematuria高血壓 hypertension Clinical manifestation水腫 edema（三）急性期嚴重并發(fā)癥 嚴重循環(huán)充血高血壓腦病 急性腎功能不全 Clinical manifestation嚴重并發(fā)癥嚴重循環(huán)充血 由于血壓（舒張壓）急劇升高，導致腦血管痙攣或腦血

7、管高度充血，而致腦水腫。表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、復視、或一過性失明，嚴重者可出現(xiàn)驚厥、昏迷。（血壓升高超過140/90mmHg，并伴視力障礙、驚厥及昏迷之一者即可診斷） 嚴重表現(xiàn)高血壓腦病 腎小球濾過率下降 急性腎衰竭 少尿或無尿 電解質(zhì)紊亂 氮質(zhì)血癥 代謝性酸中毒 （BUN6.4mmol/L Cr62.0mol/L）嚴重表現(xiàn)急性腎衰竭無癥狀性急性腎炎 ：有前驅(qū)感染病史，患兒僅有鏡下血尿，無其他臨床表現(xiàn)，血清鏈球菌抗體可增高，一過性血清補體降低。 腎外癥狀性急性腎炎：患兒有水腫和(或)高血壓，有時甚至出現(xiàn)高血壓腦病或嚴重循環(huán)充血，而尿檢正常。 以腎病綜合征形式起病的急性腎炎：以急性腎炎起病，但

8、水腫和蛋白尿突出，呈腎病綜合征表現(xiàn)，癥狀持續(xù)時間長，預后較差，部分病兒可演變?yōu)槁赃M行性腎炎。 Clinical manifestation（四）不典型表現(xiàn)一般病程在2周左右，隨著尿量增多，肉眼血尿消失、水腫消退、血壓逐漸恢復，少量鏡下血尿可持續(xù)6個月一1年。急性鏈球菌感染后腎炎預后良好。 Clinical manifestation（五）預后 1.尿化驗： 蛋白、RBC或管型 Laboratory findings 3）血清抗鏈球菌抗體（如抗鏈球菌溶血素O、抗透明質(zhì)酸酶、抗脫氧核糖核酸酶）：升高，提示新近鏈球菌感染，是診斷鏈球菌感染后腎炎的依據(jù)。ASO：10-14d開始升高；3-5w高峰 ；

9、3-6m恢復2）ESR：顯著，代表疾病的活動性；2-3m恢復，增高程度與疾病嚴重度無關(guān)4）CH50、C3：2w內(nèi) ；6-8w恢復 Laboratory findings2.血化驗：1）貧血：輕度5）少尿期：輕度氮質(zhì)血癥、尿素氮、肌酐暫時升高 起病1-3w有鏈球菌的前驅(qū)期感染 臨床出現(xiàn)水腫、少尿、血尿 、高血壓 尿檢有蛋白、RBC、管型 血清C3，伴或不伴ASO 診 斷 要 點 本病為自限性疾病，無特效治療，主要在于休息和對癥治療，清除殘留病灶，糾正其病理生理過程（如水鈉潴留、血容量過大），加強護理，防治急性期并發(fā)癥、保護腎功能，以利其自然恢復。 Treatment Treatment（一）基礎(chǔ)

10、治療1、休息急性期應臥床休息至水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失。 2、飲食水腫、高血壓者限制鈉鹽的攝入，有氮質(zhì)血癥者限蛋白的入量，有尿少、循環(huán)充血者限水。 3、控制鏈球菌感染和清除病灶青霉素；青霉素過敏者改用紅霉素，避免使用腎毒性藥物。 Treatment（二）對癥治療1、利尿經(jīng)控制水鹽入量后仍有水腫、少尿或高血壓者給于利尿劑 ：氫氯噻嗪 、呋塞米(速尿) 2、降壓首選硝苯地平(心痛定) ，其次卡托普利 Treatment（三）嚴重并發(fā)癥的治療1、高血壓腦病首選硝普鈉 ，5-20mg加入5葡萄糖液100ml中，維持lg(kgmin)，不超過8g(kgmin) ；地西泮止痙及呋塞米利尿脫水

11、。2、嚴重循環(huán)充血嚴格限制水、鈉入量 ；利尿脫水；肺水腫時選用硝普鈉擴張血管降壓；適當使用快速強心藥。 3、急性腎功能衰竭控制水、鈉攝入；糾正代謝性酸中毒；糾正電解質(zhì)紊亂；透析治療 護 理 診 斷 1 體液過多 與腎小球濾過率下降有關(guān) 2 活動無耐力 與水腫、血壓升高有關(guān) 3 潛在并發(fā)癥 4 知識缺乏 護 理 措 施 1 休息、利尿、控制水、鹽攝入 休息： 2周 臥床休息 水腫 BP血尿 下床活動 1-2個月 限制活動 3個月內(nèi) 避免劇烈活動 尿RBCESR正常 上學、忌體育活動 Addis正常 正常生活 護 理 措 施 1 休息、利尿、控制水、鹽攝入 飲食： 少尿、水腫 限鹽：60-120m

12、g/kgg/kg 供給高糖飲食滿足能量需要 一般不必嚴格限水 尿量 、水腫消退、血壓正常 正常飲食 護 理 措 施 1 休息、利尿、控制水、鹽攝入 利尿、降壓： 利尿劑：需觀察Wt、尿量、水腫、電解質(zhì) 降壓藥：監(jiān)測BP、心率、藥物副作用 （硝普鈉應新鮮配制，放置4小時后棄 用，整個輸液系統(tǒng)須用黑紙或鋁箔包 裹遮光 ） 護 理 措 施 2 觀察病情變化 尿量、尿色 血壓變化 呼吸、心率、脈搏的變化 護 理 措 施3 健康教育防治感染是預防急性腎炎的根本限制患兒活動是控制病情進展的重要措施，尤以前2周最為關(guān)鍵 。 病程 預后 2W 水腫消退，尿量增加，血壓正常 46W 尿常規(guī)接近正常 48M Addis計數(shù)恢復正常 痊愈率 9095 死亡率 12 病 程 及 預 后Clinical Example 患兒，男，5歲，以“血尿、眼瞼浮腫2天”為主訴入院，患兒于2天前晨起時排茶色尿，同時伴有眼瞼浮腫。1天前出現(xiàn)頭痛。 查體：T：36.8，P：96次/分，BP:130/90mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚色澤正常，雙眼瞼浮腫，雙下肢非凹陷性水腫。 輔助檢查：血常規(guī)：白細胞：7.2109mmol/L,肌酐：60mol/L,血沉：86mm/h,抗“O”620U。 問題：1.最可能的診斷是什么？2.評估患兒目前的狀況，列出主要護理診斷。3.應