腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授

1、腎病綜合征治療進(jìn)展1腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授治 療 進(jìn) 展藥物方案選擇重視病理類型及組織學(xué)變化；新型免疫抑制劑問世，治療方案更為合理化；難治性NS治療的不斷探索；某些PNS和SNS的治療原則的形成及完善；抗凝、降脂治療應(yīng)用范圍日益擴(kuò)大；更加合理地應(yīng)用利尿劑；血液凈化療法的介入。2腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授免疫抑制劑治療3腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授微小病變性腎?。∕CGP）4腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授規(guī) 范 治 療5腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授兒 童藥物 prednisone（pred）劑量 60mg/m2d反應(yīng) 46周 大于90%尿PRO消失浸漬法尿PRO（-） 3天；Salb、Sl

2、ipid尚未恢復(fù)正常 緩解后；反應(yīng)4W內(nèi)減量 隔日給藥；逐漸減少日量 40mg/ m2d（80 mg/m2.qod）療程 足量46周 減量持續(xù)6周 總療程1012周減少復(fù)發(fā)6腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授成 人藥物 pred劑量 1mg/kg.d，80mg/d療程 15W 例：89例 8W 緩解 60%，16W 緩解 76%，研究結(jié)束緩解81%； 58例（65%）有效，24%未復(fù)發(fā)，55%復(fù)發(fā)1次或 不常發(fā)，21%常發(fā) 4例NS，2例并ARF，36例并用CTX，5年后66%緩解7腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授轉(zhuǎn) 歸 初治獲效后： 25%長(zhǎng)期緩解 25%30%不常發(fā)（1年不超過1次） 其余屢發(fā)、激素

3、依賴、激素抵抗 8腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授復(fù)發(fā)的誘因及機(jī)制誘因 突然停藥； 完全緩解后立即快速減藥機(jī)制 腎上腺皮質(zhì)功能不全； 抑制垂體腎上腺軸9腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授屢發(fā)或激素依賴NS的治療（1）CTX劑量和療程 2mg/kg.d812W療 效 75%無PRO尿2年激素相關(guān)問題 激素誘導(dǎo) 激素與CTX一致性 反應(yīng)復(fù) 發(fā) 12W復(fù)發(fā)率低10腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授屢發(fā)或激素依賴NS的治療（2）瘤可寧劑量和療程 0.10.2mg/kg.d8W優(yōu) 點(diǎn) 產(chǎn)生較CTX更穩(wěn)定的緩解，對(duì)CTX抵抗患 兒有效缺 點(diǎn) 患兒惡性腫瘤高發(fā)病率與之相關(guān)，尤其 對(duì)白血病發(fā)病具較高危險(xiǎn)性 具有與CTX相同的

4、毒副反應(yīng)，諸如感染、 性腺功能減低、出血性膀胱炎、骨髓抑 制和“誘變”等 11腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授屢發(fā)或激素依賴NS的治療（3）左 旋 咪 唑作用 抗（驅(qū)）蠕蟲藥；刺激免疫作用劑量 2.5mg/kg；1/隔日或3/W；臨床研究（兒童）亦可降低復(fù)發(fā)率（用藥24M，復(fù)發(fā)自 5.2/y降至0.7/y）； 61例經(jīng)CC誘導(dǎo)緩解后給予左旋咪唑或安慰劑34個(gè)月； 14/31例經(jīng)左旋咪唑治療，停用CC仍維持緩解； 4/30例經(jīng)安慰劑治療，停用CC后仍維持緩解。12腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授激素抵抗（SR）MCGP的治療13腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授排除非MCGP的NS（5%SR）兒童腎活檢的指征

5、Pred規(guī)范治療28d無反應(yīng)發(fā)病6y臨床出現(xiàn)高血壓、尿RBC管型、低補(bǔ)體 血癥等14腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授“SR”MCGP的原因未按照或未完全按照醫(yī)囑服藥對(duì)CC毒、副反應(yīng)極度敏感，正規(guī)劑量已 超出耐受劑量隔日療法難以達(dá)到誘導(dǎo)緩解的劑量高度水腫患者，口服難以吸收，靜脈給 予MP使5/8SR患兒獲得緩解15腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授CsA 療 法劑量 5mg/kg.d，分兩次口服療效 90%患兒獲得部分或完全 緩解； 停藥后罕見持續(xù)緩解者16腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授CsA治療SRMCGP范例1法國兒科腎病協(xié)會(huì)的研究方案 第一個(gè)月 CsA 150200mg/ m2 .d pred 30m

6、g/m2 .d 第二六個(gè)月 CsA仍舊 pred 30mg/ m2 .qod療效 48%完全緩解；某些在第一個(gè)月內(nèi)緩解； 某些未成年者在以后的復(fù)發(fā)中自SR轉(zhuǎn)變 為SS。17腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授CsA治療SRMCGP范例2Ponticelli的研究 例數(shù) 45例接受CsA治療 療效 35/45自開始治療始2M內(nèi)完全或 部分緩解 復(fù)發(fā) 停藥后全部復(fù)發(fā)18腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授CsA治療SRMCGP范例39項(xiàng)研究的摘要 CsA可使20%患兒獲得緩 解，其中許多停藥后復(fù)發(fā)與CTX在長(zhǎng)期緩解率中的比 CTX ：63% CsA ：25%19腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授預(yù)防CsA停藥復(fù)發(fā) 療程

7、 6M輪流、交替給藥逐漸減量 曾有1例用藥1y緩解仍維持長(zhǎng)期治療無明顯腎毒性 20M的治療，經(jīng)重復(fù)腎活檢未見明顯腎毒 性征象20腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授治療進(jìn)展 防治復(fù)發(fā)及激素依賴不常發(fā)（infrequent relapses，IRs） 2/6M; 2/6M; 3/1Y激素依賴（steroiddependent，SD) 復(fù)發(fā)出現(xiàn)于隔日療法或停藥個(gè)月內(nèi)21腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授預(yù)示兒童NS第一年的復(fù)發(fā)（Pediatrics 2000，Mar）(1)目的 探索初發(fā)表現(xiàn)中能預(yù)示診斷后第一 年復(fù)發(fā)的因素入選條件 1997 Mar前就診，隨訪1y入選例數(shù) 56例 70-14例（資料不全）一般情

8、況 男38例(67.9%);女18例(32.1%)； 男:女為1.8：1 白76.9%；黑8.9%；拉丁美洲7.1%； 其他7.1% 平均年齡3.25歲（1.513歲）22腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授預(yù)示兒童NS第一年的復(fù)發(fā)（Pediatrics 2000，Mar）(2)復(fù)發(fā)情況 IR23例（41.1%）； FR9例（16.1%）； SD24例（42.9%）緩解開始 Pred 60mg/m2 .d治療緩解開始中位 數(shù)為10d（2-60d）血 尿 陽性26例（46.4%）；陰性30 （53.6%）23腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授預(yù)示兒童NS第一年的復(fù)發(fā)（Pediatrics 2000，Mar）(

9、3)結(jié) 果 基于無、有血尿的分層分析發(fā)現(xiàn)： 如果緩解出現(xiàn)在治療第一周，且無 血尿，可能為IR。 敏感性67%；特異性89%；陽性預(yù)測(cè) 值94%結(jié) 論 評(píng)價(jià)了初發(fā)所有的表現(xiàn)，對(duì)CC治療 首次反應(yīng)的快速出現(xiàn)，伴有血尿可 能預(yù)示未來的復(fù)發(fā)，但需進(jìn)一步證 明。24腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授兒童NS復(fù)發(fā) 激素治療（1）概念 70%兒童NS復(fù)發(fā)1次 大多數(shù)兒童NS對(duì)激素敏感 未治的兒童NS主要死于感染 激素治療使死亡率降低3% 感染仍是死亡的主要原因25腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授兒童NS復(fù)發(fā) 激素治療（2）目 的 確定不同激素治療方案在預(yù)防兒童 SSNS復(fù)發(fā)的優(yōu)、缺點(diǎn)調(diào)查方法 發(fā)表和未發(fā)表隨機(jī)、對(duì)照激

10、素治療 方案（來源：Cochrane Controlled Trials Register；Medline； Embase； reference； abstact)26腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授兒童NS復(fù)發(fā) 激素治療（3）選擇標(biāo)準(zhǔn) 用于3M18y患兒 初治或復(fù)治SSNS 比較不同療程、總量或其他劑量 方式的激素應(yīng)用 有6M的治療結(jié)果27腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授兒童NS復(fù)發(fā) 激素治療（4）資料收集和分析 由兩位研究者各自獨(dú)立復(fù)習(xí) 所有符合條件的“研究”，分析“研究”的質(zhì)量， 并摘要有關(guān)資料 主要要求得到6M和1224月復(fù)發(fā)或未復(fù)發(fā)患 兒的例數(shù)； 其次要求得到屢發(fā)患兒的例數(shù)及藥物的毒副 反應(yīng)

11、28腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授兒童NS復(fù)發(fā) 激素治療（5）資料收集和分析在檢驗(yàn)“異質(zhì)性”后，以隨機(jī)作用模式作為評(píng)估 摘要作用的標(biāo)準(zhǔn)（相對(duì)危險(xiǎn)性RR；危險(xiǎn)性差異 RD）。另外，應(yīng)用Meta-回歸分析以揭露研究間（兩 者）由于復(fù)發(fā)基線危險(xiǎn)、研究質(zhì)量和所用干 預(yù)類型不同導(dǎo)致的潛在差異29腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授兒童NS復(fù)發(fā) 激素治療（6）主要結(jié)果 12種方案入選 5種方案進(jìn)行Meta-回歸分析，比較初治中 pred應(yīng)用2M或3M的不同 較長(zhǎng)的治療時(shí)間可顯著降低1224M內(nèi)復(fù)發(fā)的 危險(xiǎn)性；未增加毒、副反應(yīng) 30腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授兒童NS復(fù)發(fā) 激素治療（7）主要結(jié)果 治療持續(xù)時(shí)間與復(fù)發(fā)危

12、險(xiǎn)性之間呈線性負(fù)相 關(guān) 屢發(fā)患兒例數(shù)和平均復(fù)發(fā)率（例y）也顯著 下降，未增加嚴(yán)重毒副反應(yīng) Deflazacort在維持緩解方面優(yōu)于pred31腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授兒童NS復(fù)發(fā) 激素治療（8）結(jié)論 兒童初治至少，如能維持個(gè)月則 更佳； 的pred初治復(fù)發(fā)率60%； 每日pred4W，繼之隔日療法6M，可降低復(fù)發(fā) 1次患兒的40%； 屢發(fā)的患兒宜用deflazacort。32腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授防治PNS復(fù)發(fā) 初發(fā)PNS中標(biāo)準(zhǔn)和延長(zhǎng)療程prednisolone療效的比較(1)前瞻、隨機(jī)、有對(duì)照的研究隨機(jī)將初發(fā)的PNS分為： 標(biāo)準(zhǔn)療程組：prednisolone（PNSL）2mg/k

13、g.d4W 繼之1.5mg/kg.qod 4W 延長(zhǎng)療程組：PNSL 2mg/k.gd4W， 繼之1.5mg/kg.d4W， 繼之1.5mg/kg.qod 4W， 繼之1.0mg/kg.qod 4W復(fù)發(fā)治療:2mg/kgd2W，繼之1.5mg/kg.qod4W33腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授防治PNS復(fù)發(fā) 初發(fā)PNS中標(biāo)準(zhǔn)和延長(zhǎng)療程prednisolone療效的比較（2） 復(fù)發(fā)例數(shù):標(biāo)準(zhǔn)組23例； 延長(zhǎng)組22例隨訪時(shí)間:標(biāo)準(zhǔn)組29.2M； 延長(zhǎng)組27.3M未復(fù)發(fā)間期:標(biāo)準(zhǔn)組 平均134.3d，中位數(shù)96.5d 延長(zhǎng)組平均222.2d，中位數(shù)120d；停藥6 12M未復(fù)發(fā)百分比 : 標(biāo)準(zhǔn)組分別

14、為21.7%，8.7%；延長(zhǎng)組40.9%，27.3%34腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授防治PNS復(fù)發(fā) 初發(fā)PNS中標(biāo)準(zhǔn)和延長(zhǎng)療程prednisolone療效的比較（3） 上述結(jié)果未能顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異（樣本小有 關(guān)）；且延長(zhǎng)組初治和次年發(fā)治接受PNSL平均 劑量高，出現(xiàn)顯著的激素毒副反應(yīng)結(jié) 論：16周延長(zhǎng)療程 PNSL 治療初發(fā)的 PNS， 可能延遲首次復(fù)發(fā)的出現(xiàn)，但導(dǎo)致顯 著的激素毒副反應(yīng)35腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授防治兒童NS復(fù)發(fā)其他免疫抑制劑應(yīng)用（1）目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)SSNS屢發(fā)應(yīng)用非激素藥物的優(yōu)缺點(diǎn)結(jié)果 17種方案，631例患兒參與評(píng)價(jià)， 其中CTX（3方案，RR0.44，95%CI0

15、.260.73）， 瘤可寧（2種方案 ,RR0.13，95%CI0.03 0.57）與單獨(dú)應(yīng)用激素相比均可顯著地降低 6 12M月復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。36腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授防治兒童NS復(fù)發(fā)其他免疫抑制劑應(yīng)用（2）結(jié)果 17種方案，631例患兒參與評(píng)價(jià)， 瘤可寧與CTX相比，在降低2y內(nèi)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性 無顯著差異（RR1.31，95%CI0.80 2.13）。 CsA與CTX（1種方案；RR1.07，95%CI0.48 2.35）和瘤可寧（1種方案；RR 0.82， 95% CI 0.441.53）一樣有效；但停藥后難以維持。 左旋咪唑（3種方案； RR0.60，95% CI0.45 0.79

16、）治療期間明顯優(yōu)于單用激素，但難 以維持。37腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授防治兒童NS復(fù)發(fā)其他免疫抑制劑應(yīng)用（3）結(jié)論 并用CTX、瘤可寧、CsA和 左旋咪唑，與單用 激素相比，均可降低SSNS復(fù)發(fā)兒復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。 上述藥物之間可能存在不同的“療效”，仍需 進(jìn)一步比較研究。 上述藥物的選擇根據(jù)醫(yī)師和病人的認(rèn)同而決 定 。38腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授防治PNS復(fù)發(fā) CsA+pred治療兒童屢發(fā)SSNS(1)目的:評(píng)價(jià)CsA+pred治療兒童SSNS屢發(fā)的療效入選病人 11例,男7,女4；8.454.26歲（3.5 15歲）；MCGP 5 例 MSPGN 4例 FSGS 1 例 MNGN 例 N

17、S持續(xù)50.2738.60M （13113M） 復(fù)發(fā) 5.9 3.3 次（310次）39腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授防治PNS復(fù)發(fā) CsA+pred治療兒童屢發(fā)SSNS(2)給藥方法 CsA 5mg/kg .d5M; pred 30mg/m2.d4W,30mg/m2.q.o.d4W隨 訪 14.9 5.99M（6 26M）結(jié) 果 復(fù)發(fā)率自0.144 0.05復(fù)發(fā)M（0.08 0.238復(fù)發(fā)M）降至0.0179 0.031M（0 0.083復(fù)發(fā)M）結(jié) 論 CsA+pred對(duì)維持SSNS的緩解較常規(guī)應(yīng)用激 素療程為佳，是一種較好的療法 40腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授防治兒童SSNS的復(fù)發(fā) 左旋咪

18、唑的療效(1)目的 評(píng)價(jià)左旋咪唑在SSNS多次復(fù)發(fā)中的治療作用 入選患兒 1996.101998.1 收集患兒27例；MCGP8例， MsPGN9例，另10例為腎功能正常者PNS；復(fù)發(fā)情況 屢發(fā)（4次/y）9例；激素依賴9例；屢發(fā)+ 激素依賴9例給藥情況 左旋咪唑23mg/kg.d或2 3mg /kg.qod隨訪情況 共隨訪6 24M（平均12.2M） 尿Rt 1/M，血Rt 1/3M，腎功1/6M41腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授防治兒童SSNS的復(fù)發(fā) 左旋咪唑的療效(2)結(jié)果復(fù)發(fā)率下降：（自5.743.24/y至1.91 2.0/y,P0.05) 無復(fù)發(fā)7例（26%）； 減少至原復(fù)發(fā)率1/3

19、為9例（33.3%） 減少至原復(fù)發(fā)率1/31/2）4例（14.8%）； 減少，但多于原復(fù)發(fā)率的1/2為 7例（26%）口服PNSL量減少：（自0.62 0.42mg/kg .d降至0.21 0.35mg/Kgd，P4W復(fù)常2例；無BUN/Cr異常，無ALT/AST 異常 43腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授防治兒童SSNS的復(fù)發(fā) 左旋咪唑的療效（4）結(jié)論 左旋咪唑?qū)和疭SNS的屢發(fā)和（或）激素依賴是 安全而有效； 2/3患兒得到控制； 劑量為23mg/kg.d（qod）； 最常見的副反應(yīng)是一過性白細(xì)胞減少。44腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授防治兒童NS緩解復(fù)發(fā) MMF單獨(dú)應(yīng)用 21例男性 患有兒時(shí)即有的家族性NS，屢發(fā)， 且表現(xiàn) 對(duì)激素、CTX、CsA的毒性及抵抗， 單獨(dú)應(yīng)用MMF維持緩解達(dá)14M。45腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授防治兒童SSNS的復(fù)發(fā) mizoribine的多中心研究（1）目 的 評(píng)價(jià)mizoribine（新型免疫抑制劑，日本） 對(duì)兒童屢發(fā)性NS的療效及安全性方 法 雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心的研究入選兒童 2 16歲，NS屢發(fā)給藥方法 復(fù)發(fā)，PNSL給予，逐漸減量，在12W內(nèi)停藥。 并用mizoribine或安慰劑，持續(xù)48W46腎病綜合征治療進(jìn)展崔若蘭教授防治兒童SSNS的復(fù)發(fā) mizoribine的多