移植相關(guān)肺炎診治課件

1、移植相關(guān)肺炎診治 一.真菌性肺炎（曲霉菌性肺炎） 肺霉菌病亦稱肺真菌病，是由霉菌和霉菌孢子所引起的肺部疾患。肺霉菌病包括肺的曲菌病、隱球菌病、念珠菌病、放線菌和奴卡氏菌病等，臨床以肺曲菌病較常見(jiàn)。霉菌除新型隱球菌可產(chǎn)生肺原發(fā)性感染外，其他為條件致病菌.早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征約10-15d后肺實(shí)變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影象像學(xué)特征“Halo Sign” Is an Early Indicator of Invasive Pulmonary AspergillosisGreene RE, et al. Clin In

2、fect Dis. 2007; 44:373-379.Halo Sign侵襲性曲霉菌肺病CT影像改變Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9Neutropenia（嗜中性白細(xì)胞減少癥）Halo signD 0-5Air-space consolidationD 5-10Air-crescent signD 10 -202008年IDSA曲霉病治療指南推薦曲霉病治療建議感染類型首選藥物替代藥物備 注侵襲性肺曲霉病伏立康唑兩性霉素B脂質(zhì)體，兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物，卡泊芬凈，米卡芬凈，泊沙康唑，伊曲康唑基于相關(guān)臨床資料缺乏，聯(lián)合用藥不推薦作為初始治療氣管支氣

3、管曲霉病同侵襲性肺曲霉病同侵襲性肺曲霉病同侵襲性肺曲霉病慢性壞死性肺曲霉病(亞急性侵襲性肺曲霉病)同侵襲性肺曲霉病同侵襲性肺曲霉病由于慢性壞死性肺曲霉病療程通常要延長(zhǎng)數(shù)月，因此口服給藥的三唑類藥物(如伏立康唑和伊曲康唑)優(yōu)于靜脈劑CNS曲霉病同侵襲性肺曲霉病同侵襲性肺曲霉病在各類侵襲性曲霉病中該感染的死亡率最高其他*同侵襲性肺曲霉病同侵襲性肺曲霉病同侵襲性肺曲霉病*其他包括：侵襲性竇曲霉病、心臟曲霉菌感染(心內(nèi)膜炎、心包炎和心肌炎)、曲霉菌骨髓炎和膿毒性關(guān)節(jié)炎、皮膚曲霉病、曲霉菌性腹膜炎等Walsh TJ et al. Clinical Infectious Diseases. 2008;46

4、:32760.2008年IDSA曲霉病治療指南推薦的經(jīng)驗(yàn)性及搶先抗曲霉治療建議感染類型首選藥物替代藥物備注經(jīng)驗(yàn)性及搶先抗真菌治療兩性霉素B脂質(zhì)體、卡泊芬凈、伊曲康唑、伏立康唑搶先治療是經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的邏輯延伸，這一概念界定了有侵襲性真菌感染證據(jù)的高?；颊?如出現(xiàn)肺浸潤(rùn)或GM檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性)3.Walsh TJ et al. Clinical Infectious Diseases. 2008;46:32760.2008年IDSA曲霉病治療指南關(guān)于侵襲性真菌感染治療療程的建議侵襲性肺曲霉病的治療之少持續(xù)6-12周對(duì)于免疫抑制患者，整個(gè)免疫抑制期間均應(yīng)持續(xù)治療并直至病變緩解對(duì)于病情穩(wěn)定患者，伏立康

5、唑口服劑型較好的生物利用度有助于侵襲性曲霉感染的長(zhǎng)期治療對(duì)于此后需免疫抑制治療的侵襲性曲霉病治療成功患者，重新開(kāi)始抗真菌治療可預(yù)防感染復(fù)發(fā)IDSA3.Walsh TJ et al. Clinical Infectious Diseases. 2008;46:32760. 一、 空氣新月征肺內(nèi)空洞或空腔內(nèi)的球形病灶與洞壁之間形成的新月形透亮影稱為“空氣新月征”?？諝庑略抡髟J(rèn)為是曲霉菌球的特異征象，特點(diǎn)是隨著體位的變動(dòng)，空洞或空腔內(nèi)的霉菌球可移動(dòng)，但始終位于近地位。也可見(jiàn)于其他疾?。ㄆ鋬?nèi)球形病灶可能不移動(dòng)） 特殊名詞 空氣新月征 特殊名詞 空氣新月征仰臥與俯臥位CT掃描，霉菌球始終處于近地位，空

6、氣新月征位于上方 特殊名詞 空氣新月征“空氣新月征”也可見(jiàn)于肺結(jié)核病例，常伴有鈣化，多不隨體位而變動(dòng) 特殊名詞 同 影 異 ?。喊?例 暈 輪 征暈輪征（halo sign）：是指結(jié)節(jié)周圍環(huán)繞的類環(huán)形的磨玻璃樣密度影。通常代表肺出血與水腫。一般是侵襲性真菌病的早期征象；也可見(jiàn)于炎癥、腫瘤與結(jié)核病等疾病中。 特殊名詞 暈 輪 征 霉菌球周圍暈征 特殊名詞 侵襲性肺曲霉菌病暈 輪 征 霉菌球周圍暈征 肺泡癌周圍暈征 特殊名詞 小結(jié)肺曲霉病有逐漸增多的趨勢(shì)；CT平掃表現(xiàn)為多樣性，斑片狀、結(jié)節(jié)狀和腫塊狀影，薄壁或厚壁空洞（腔）、肺囊腫、曲菌球，伴氣液平面、鈣化和纖維化等。指南推薦伏立康唑治療侵襲性曲霉

7、病的首選 二、病毒性肺炎病毒性肺炎的影像學(xué)改變初發(fā)征象，雙肺紋理增多、增粗、模糊及網(wǎng)狀紊亂紋理，呈間質(zhì)性肺炎改變，為間質(zhì)滲出和浸潤(rùn)所致的重疊影；沿肺紋理分布的散在小點(diǎn)、片狀陰影，為小葉實(shí)變可能；雙肺散在小片狀、磨玻璃樣密度或多發(fā)球形結(jié)節(jié)樣病灶，這是以小葉為中心的節(jié)段性肺實(shí)變、肺不張、肺泡內(nèi)炎癥滲出或透明膜形成所致；單發(fā)片狀影，邊緣模糊的不規(guī)則的磨玻璃樣密度影，多發(fā)生于中下肺野，為肺葉性滲出與透明膜形成，罕見(jiàn)大葉性實(shí)變和胸腔積液；合并感染時(shí)可見(jiàn)灶性纖維增生和空洞、胸腔積液等，征象更加多樣化。SARS的影像學(xué)改變 病毒性肺炎的治療治療：對(duì)有單純皰疹，帶狀皰疹或水痘的肺部感染者，一般主張用阿昔洛韋，

8、成人510mg/kg，每8小時(shí)1次，或兒童250mg/m2體表面積，每8小時(shí)1次。在器官移植的受者中，巨細(xì)胞病毒肺炎可用更昔洛韋5mg/kg靜脈注射，每日2次，以及使用免疫球蛋白(靜脈注射免疫球蛋白或巨細(xì)胞病毒免疫球蛋白)。CMV病毒性肺炎的征象CMV組病程較快，從發(fā)病(發(fā)熱)開(kāi)始，胸片檢查出現(xiàn)雙肺紋理增粗、模糊，雙肺呈普遍性密度增高及磨玻璃樣改變，其余均為雙肺沿肺紋理分布的多發(fā)、彌漫、大小不一的斑片狀影，左右側(cè)病變不對(duì)稱；在17 d融合成實(shí)變的大片狀影，死亡患者胸片上表現(xiàn)為彌漫性肺水腫，呈白肺樣、磨玻璃樣改變。CMV病毒性肺炎的X線表現(xiàn) CMV病毒性肺炎的CT表現(xiàn)CT表現(xiàn)為雙側(cè)肺野多發(fā)片狀病

9、灶，肺葉內(nèi)出現(xiàn)大片實(shí)變影，密度不均勻，多呈略低于肺紋理的磨玻璃 改變，氣道無(wú)明顯堵塞，可見(jiàn)空氣支氣管征。CMV病毒性肺炎的結(jié)節(jié)狀CT表現(xiàn) CMV病毒性肺炎的CT表現(xiàn) CMV病毒性肺炎的治療 CMV在健康人群中的感染率很高，35歲者約80。它可通過(guò)體液進(jìn)行傳播，包括母體由胎盤傳給胎兒、性接觸、輸血、器官移植及院內(nèi)交叉感染等。 初次感染后在體內(nèi)終身存在，當(dāng)人體免疫力低下時(shí)，尤其是器官移植時(shí)使用免疫抑制劑等情況，病毒可被激活而導(dǎo)致嚴(yán)重疾患。CMV肺部感染一般發(fā)生在移植術(shù)后812周，偶可延至6個(gè)月內(nèi)。其臨床表現(xiàn)多為干咳、低熱、呼吸困難及低氧血癥等，無(wú)特異性，相對(duì)而言其影像學(xué)表現(xiàn)比較一致。本組病例均有進(jìn)

10、行性呼吸困難，自主呼吸頻率加快，上呼吸機(jī)后有明顯的煩躁和人機(jī)對(duì)抗，出現(xiàn)ARDS后死亡率甚高CMV損傷肺泡壁的細(xì)微結(jié)構(gòu)的理論造成肺泡的通透性普遍增加，體液滲出增多，并因虹吸現(xiàn)象而吸附于肺泡內(nèi)壁與間隔形成透明膜樣改變。胸片上首先出現(xiàn)肺紋理增多、增粗、模糊；進(jìn)一步肺泡內(nèi)炎癥細(xì)胞滲出增加，導(dǎo)致肺泡實(shí)變，出現(xiàn)多發(fā)的小片狀影，病變以累及末梢細(xì)支氣管和肺泡腔為主，這種征象與中外帶肺野首先出現(xiàn)陰影的次序相符。然后，隨實(shí)變區(qū)范圍擴(kuò)大，病變向近側(cè)中心發(fā)展，繼而出現(xiàn)全肺水腫、實(shí)變的征象。CMV病毒性肺炎的CT及X片在CT及胸部平片中，我們注意到肺內(nèi)的片狀影密度普遍較低，主要為磨砂玻璃樣改變，其密度明顯低于肺紋理，在

11、片狀病灶內(nèi)可分辨肺紋理走向和分布，考慮與局部或節(jié)段性肺葉內(nèi)肺泡透明膜形成有關(guān)，為病變?cè)缙谥饕飨蟆２∽冞M(jìn)展后表現(xiàn)為節(jié)段和肺葉實(shí)變，考慮為肺泡內(nèi)炎癥細(xì)胞滲出及出血所致。但支氣管樹(shù)基本通暢，“空氣支氣管征”在彌漫肺水腫的患者仍存在，因而為患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣呼吸機(jī)治療有效提供了影像學(xué)證據(jù)。文獻(xiàn)報(bào)道CMV導(dǎo)致肺部感染時(shí)，X線片改變以肺間質(zhì)性炎癥為主。磨玻璃密度影磨玻璃密度影（GGO） CT表現(xiàn)為肺野低密度背景上略高密度影，邊界可清晰也可不清晰，透過(guò)其中可顯示肺紋理影，有時(shí)可見(jiàn)空氣支氣管征；GGO即可發(fā)生在肺間質(zhì)，也可發(fā)生在肺實(shí)質(zhì)病變；預(yù)示可能為病變?cè)缙凇?完全型GGO：惡性占71.4% （其他可能為腺瘤

12、樣增生等） 混合型GGO：惡性占93.3% 特有名詞 磨玻璃密度影反映了肺氣腔不完全充盈或輕度肺間質(zhì)的增厚等改變 特有名詞 磨玻璃密度影 完全型GGO 混合型GGO 特有名詞磨玻璃密度影 完全型（pGGO）肺腺癌 特有名詞 磨玻璃密度影完全型（pGGO） 非典型腺瘤樣增生 特有名詞 磨玻璃密度影 GGO 炎癥； GGOSARS 特有名詞 磨玻璃密度影 GGO 外傷； GGO肺間質(zhì)纖維化 特有名詞 卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎 引起原發(fā)性真菌性肺炎的大多是皮炎芽生菌，莢膜組織胞漿菌或粗球孢子菌，其次是申克孢子絲菌，隱球菌，曲菌或毛霉菌等菌屬。真菌性肺炎可能是抗菌治療的一種合并癥，尤見(jiàn)于因病情嚴(yán)重或接受免疫抑

13、制治療以及患有艾滋病而致防御功能下降的病人。 現(xiàn)在認(rèn)為卡氏肺孢子蟲(chóng)是一種真菌，而不是寄生原蟲(chóng)卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎臨床表現(xiàn) 大多數(shù)病人有發(fā)熱，呼吸困難及干咳，此類癥狀可能以亞急性形式于數(shù)周內(nèi)逐漸產(chǎn)生，也可能以急性形式于數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)。對(duì)于PaO270mmHg者提倡皮質(zhì)激素作為輔助治療，推薦方案為強(qiáng)的松40mg(或它的相當(dāng)量)，每日2次，持續(xù)5天；20mg，每日2次，持續(xù)5天，隨后20mg/d持續(xù)治療。皮質(zhì)激素可減緩缺氧，插管和以后的纖維化。支持療法包括輸氧，有時(shí)需要用呼吸機(jī)作呼氣末正壓來(lái)維持PaO260mmHg。卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎診斷 診斷需通過(guò)烏洛托品銀，吉姆薩，瑞氏-吉姆薩，改進(jìn)的Grocott，革蘭

14、氏-瑞氏染色法或單克隆抗體染色，從病理組織學(xué)角度證明有病原體存在。痰標(biāo)本可經(jīng)咳出或由支氣管鏡獲取?？瘸鎏抵猩鲜鰴z查的敏感性60%，經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗標(biāo)本檢查的敏感性為90%95%?？ㄊ戏捂咦酉x(chóng)肺炎微生物學(xué)診斷 1.合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽(yáng)性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）；2.支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性；3.合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽(yáng)性；4.支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；5.血液標(biāo)本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡(jiǎn)稱GM）（ELISA）檢測(cè)連續(xù)2次陽(yáng)性；6.血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1,3-D葡聚糖（G試

15、驗(yàn)）連續(xù)2次陽(yáng)性；7.血液、胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽(yáng)性?？ㄊ戏捂咦酉x(chóng)肺炎治療 一般治療首選藥物為甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲基異噁唑(TMP/SMX)，每日20mg/kg(TMP)，分4次靜脈注射或口服，連用1421天。由于孢子可生存數(shù)周，故不應(yīng)由于診斷尚不清而推遲首次治療。主要可能的副作用，特別對(duì)于艾滋病病人是皮疹，中性白細(xì)胞減少和發(fā)熱。其他治療方案包括噴他脒34mg/kg靜脈注射，每日1次；阿托夸酮(atovaquone)750mg口服，每日2次；TMP每日20mg/kg口服，加用氨苯砜每日100mg口服；或克林霉素300450mg口服，每日4次，合用伯氨喹基質(zhì)，每日15mg口服。上述所有治療方案均應(yīng)連用21天。噴他脒的主要限制是毒性副作用出現(xiàn)率高，包括腎功衰竭，肝毒性，低血糖，白細(xì)胞減少，發(fā)熱，皮疹和胃腸反應(yīng)。住院病人總病死率為10%30%?？ㄊ戏捂咦酉x(chóng)肺炎治療 重癥治療：對(duì)于PaO270mmHg者提倡皮質(zhì)激素作為輔助治療，推薦方案為強(qiáng)的松40mg(或它的相當(dāng)量)，每日2次，持續(xù)5天；20mg，每日2次，持續(xù)5天，隨后20mg/d持續(xù)治療。皮質(zhì)激素可減緩缺氧，插管和以后的纖維化。支持療法包括輸氧，有時(shí)需要用呼吸機(jī)作呼氣末正壓來(lái)維持PaO260mmHg。