類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎孫玉蘭

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎基礎(chǔ)及診治進(jìn)展1類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）的定義 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性、以侵犯關(guān)節(jié)為特征、原因不明、全身性的、炎癥改變、自身免疫性疾病。 主要特征為對稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎。 關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎增生形成血管翳侵犯關(guān)節(jié)軟骨軟骨下骨、韌帶和肌腱關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。2發(fā)病率國外: 2%華人：0.28-0.45%，我國發(fā)病總?cè)藬?shù)約400-500萬女性男性； 3：1發(fā)病高峰在30-50歲之間3危害 病程纏綿-不死的癌癥 緩解率低2年內(nèi)中度殘疾10年內(nèi)重度殘疾約 1/3 的病人在發(fā)病10年內(nèi)無法執(zhí)行社會(huì)角色。 4治療現(xiàn)狀原因?qū)膊≌J(rèn)識(shí)不清未早期診斷未早期治療、未目標(biāo)治療

2、5發(fā)病機(jī)制（一）遺傳與環(huán)境因素 滑膜的免疫病理及炎癥反應(yīng) 關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷 RA全身系統(tǒng)性改變6發(fā)病機(jī)制（二）環(huán)境（牙周 、吸煙 、腸道細(xì)菌）遺傳（表觀遺傳學(xué)改變 體內(nèi)轉(zhuǎn)錄或控制改變 機(jī)體產(chǎn)生自身蛋白 機(jī)體免疫耐受改變） 關(guān)節(jié)炎過渡階段=臨床前期 感染（二次打擊） 各種因素作用 滑膜炎全身病變=臨床癥狀期7發(fā)病機(jī)制（三）不同基因型 不同細(xì)胞因子 自身免疫調(diào)節(jié)異常不同分子途徑 RF、 AKA、 AFA、 Anti-CCP、 Anti-RA33、 Anti-Sa、 Anti-hFibA、 GPI 、 HLA DR4、 SAA、YKL-40、VEGF、AAG、HA、COMP、IL-2 、IL-6 、IL

3、5 IL10 、 TNF8發(fā)病機(jī)制（四）迄今為止，仍不清楚機(jī)體遺傳免疫及外環(huán)境因素共同作用910梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜1112131415161718自身抗體測定在RA中的價(jià)值不典型RA-肯定診斷 早期/老年RA:關(guān)節(jié)炎（血清陰性/血清陽性）典型RA-評(píng)估預(yù)后及指導(dǎo)用藥 抗體譜廣+高滴度 病情重 用藥規(guī)范19輔助檢查影像：X線MRIUS20X線早期軟組織腫脹中期Mild juxtaarticularosteoporosis關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)破壞晚期破壞嚴(yán)重，畸形，強(qiáng)直21222324252627MRI和US28MRIMRI有望成為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷的敏感檢測手段， 可顯示骨髓部分的有水

4、增強(qiáng)的信號(hào)，這種可逆性的改變稱為骨水腫，骨水腫單獨(dú)存在或伴有骨侵蝕同時(shí)存在，可以認(rèn)為骨水腫是骨侵蝕發(fā)生的前奏。 29MRI很好地顯示關(guān)節(jié)軟骨的病變，清楚、直觀地 表現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨破壞；比臨床關(guān)節(jié)檢查和X線、CT影象表現(xiàn)炎癥和關(guān)節(jié)破壞敏感； 滑膜、關(guān)節(jié)積液、軟骨、骨、韌帶、肌腱 及腱鞘等病變30US超聲發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)骨侵蝕性破壞的敏感性要比X線好，與MRI相仿，但受檢查部位的限制，超聲能很好顯示解剖簡單的關(guān)節(jié)如掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)的病變，不能反映關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜如腕關(guān)節(jié)的病變。 31US超聲技術(shù)在關(guān)節(jié)病變檢查中顯示的優(yōu)點(diǎn)，有可能使其在不遠(yuǎn)的將來成為風(fēng)濕病醫(yī)師床邊檢查的儀器，歐洲風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）已制訂肌

5、肉骨骼超聲檢查指南、技術(shù)規(guī)范等標(biāo)準(zhǔn)性文件，有關(guān)手和足等小關(guān)節(jié)的超聲評(píng)分方法也在臨床試用中。 32RA的診斷思路1、臨床表現(xiàn)及體征為主受累關(guān)節(jié)（腕、PIP、MCP、肘、顳頜）2、輔助檢查為輔自身抗體陽性免疫球蛋白升高3、不典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期，單關(guān)節(jié)，不對稱4、特殊類型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)S3PE（緩解型對稱性血清陰性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合癥）Palindromic（反復(fù)型風(fēng)濕癥）5、正確運(yùn)用診斷標(biāo)準(zhǔn)33診斷標(biāo)準(zhǔn)87年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)2009年ACR/EULAR制定的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)2011年 E-RA 34診斷標(biāo)準(zhǔn)：87年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)1. 晨僵持續(xù)至少1小時(shí)（每天），病程至少6周；2

6、. 有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；3. 腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周；4. 對稱性關(guān)節(jié)腫至少6周；5. 有皮下結(jié)節(jié)；6. 手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）；7. 類風(fēng)濕因子陽性（滴度1：20）。特異性為63%敏感性79%.上述7條中滿足4條或4條以上可診斷RA 其中第14條至少持續(xù)6周352009 ACR/EULAR關(guān)于RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)第一步：滿足2項(xiàng)必要條件，并有常規(guī)放射學(xué)典型 RA 骨破壞的改變，可明確診斷為RA 362009 ACR/EULAR關(guān)于RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)第二步： 1. 如沒有常規(guī)放射學(xué)典型RA骨破壞的改變 2. 需要需進(jìn)行入以下分類評(píng)分系統(tǒng) 3.

7、 請記住以下分值表中的得分 4. 不同的關(guān)節(jié)受累情況再加上其他條件中的 任何項(xiàng)目，只要評(píng)分6分提示為確定的RA372009 ACR/EULAR關(guān)于RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)382011 E-RA晨僵大于等于30分鐘多關(guān)節(jié)炎：14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)中至少3個(gè)以上部位的關(guān)節(jié)炎手關(guān)節(jié)炎：腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)至少1處關(guān)節(jié)腫脹RF陽性CCP陽性 大于等于3條可以診斷（敏感性84% 特異性87%）14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)：雙側(cè)肘、腕、掌指、近端指間、膝、踝、跖趾39404142慢作用抗風(fēng)濕病藥應(yīng)用時(shí)機(jī)晚期發(fā)病窗口期致殘或死亡早期4-12個(gè)月出現(xiàn)MRI/X線證據(jù)43Start of DMARD therapyStart of sy

8、mphtomsStart of damagePresentation of rheumatologistIdeal courseTreated earlyTreated lateNatural courseProgressionAltering the course of RATime44治療RA的一般治療：教育, 鍛煉, 休息, 保護(hù)關(guān)節(jié), 理療,緩解癥狀。藥物治療一線藥物：非甾體抗炎藥（NSAID）二線藥物：病情緩解藥（DMARDs)：羥氯喹、來氟米特、 甲氨蝶呤、米諾環(huán)素、柳氮磺吡啶（ 2012ACR指南更新） 糖皮質(zhì)激素 植物制劑:雷公藤、白芍 外用劑型：大力提倡、國內(nèi)比例低手術(shù)治療4

9、5幾種新的治療方法新型小分子DMARDs ：艾拉莫德生物制劑：Anti-TNF：依那西普等 Non-TNF：CD-20等免疫凈化、基因治療、干細(xì)胞移植療法46DMARDs聯(lián)合用藥-2012ACR指南更新MTX+HCQMTX+LEFMTX+SSZHCQ+SSZMTX+HCQ+SSZ47目標(biāo)治療：3-6個(gè)月 達(dá)到低活動(dòng)或完全緩解48 活動(dòng)度及緩解度的判斷 預(yù)后不良因素49疾病活動(dòng)度的評(píng)價(jià)（DAS28和DAS44）50疾病活動(dòng)水平: DAS44和DAS28的比較DAS441.Aetala D,et al, Clin Exp Rheumetol.2005,23(suppl 39) S100-108.2

10、. Van Gestel AM.et al.Arthritis Rheum.1993,41:1845-1850. 1.61.6 to 2.42.4 to 3.73.7緩解CR低度活動(dòng)LDA中度活動(dòng)MDA高度活動(dòng) HDA3.6 to 5.55.5緩解低度活動(dòng)中度活動(dòng)高度活動(dòng)DAS28DAS441.6 和/或 DAS282.4 并不意味沒有疾病活動(dòng)！51四個(gè)一標(biāo)準(zhǔn)（2011修訂適于臨床研究）腫脹關(guān)節(jié)數(shù) 壓痛關(guān)節(jié)數(shù) 均 1病人總體評(píng)價(jià)CRP52SDAI 3.3 （2011修訂適于臨床研究）腫脹關(guān)節(jié)數(shù)壓痛關(guān)節(jié)數(shù)病人總體評(píng)價(jià)醫(yī)生總體評(píng)價(jià)CRP53CDAI （2011修訂適于臨床工作）1、患者整體評(píng)價(jià)（0-10）2、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)（0-28）3、觸痛關(guān)節(jié)數(shù)（0-28）4、醫(yī)生整體